關(guān)彩霞朱素月莊麗芳張小梅吳小香

行為指導(dǎo)對(duì)咽喉反流致慢性咳嗽患者療效影響

關(guān)彩霞①朱素月①莊麗芳①?gòu)埿∶发賲切∠恽?/p>

目的：探討行為指導(dǎo)對(duì)咽喉反流致慢性咳嗽療效的影響。方法：選取87例咽喉反流致慢性咳嗽患者隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和干預(yù)組，對(duì)照組予奧美拉唑聯(lián)合多潘立酮治療，干預(yù)組在同樣藥物治療同時(shí)給予行為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)，觀察兩組患者的療效和反流癥狀指數(shù)量表（The reflux symptom index， RSI）評(píng)分，并對(duì)結(jié)果比較。結(jié)果：經(jīng)治療咳嗽消失或不同程度緩解的，對(duì)照組43例中有31例（72.09％），干預(yù)組44例中有39例（88.64％），兩組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后對(duì)照組的RSI評(píng)分為（8.12±3.04）分，干預(yù)組（7.11±2.31）分，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：咽喉反流致慢性咳嗽在藥物治療同時(shí)予行為指導(dǎo)，可提高療效。

慢性咳嗽； 咽喉反流疾??； 行為指導(dǎo)； 治療效果

咽喉反流性疾病是指胃內(nèi)容物反流至食管上括約肌以上的咽喉部，引起一系列癥狀與體征的總稱(chēng)[1]。病患約占耳鼻喉科門(mén)診的10％，其中慢性咳嗽有51％[2]。這種咽喉反流致慢性咳嗽不僅會(huì)對(duì)患者的生理機(jī)能造成一定損害，還會(huì)對(duì)患者的心理和社會(huì)生活造成嚴(yán)重的影響[3]。隨著耳鼻喉科醫(yī)師對(duì)咽喉反流疾病認(rèn)識(shí)的加深及反流癥狀指數(shù)量表（The reflux symptom index，RSI）的臨床使用[4]，咽喉反流致慢性咳嗽也漸被關(guān)注，其中高剛等[5]在奧美拉唑治療咽喉反流致慢性咳嗽的研究中得到療效肯定的結(jié)果，但臨床上部分患者在治療中或停藥后，咳嗽癥狀仍反復(fù)。本研究根據(jù)咽喉反流疾病治療原則，改變生活方式或至少與藥物治療同步進(jìn)行[2]，對(duì)咽喉反流致慢性咳嗽患者在藥物治療同時(shí)給予行為指導(dǎo)干預(yù)，觀察效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月-2014年6月90例在本院耳鼻喉科門(mén)診就診的咽喉反流致慢性咳嗽患者，男56例，女34例，年齡21～72歲，平均年齡（47.40±12.49）歲，咳嗽時(shí)間2～13個(gè)月，中位病程3個(gè)月。入選標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽持續(xù)時(shí)間≥8周，無(wú)發(fā)熱、無(wú)膿痰，咳嗽激發(fā)試驗(yàn)陰性，X線(xiàn)胸片無(wú)異常，鼻竇X線(xiàn)或CT無(wú)異常，24 h食管pH值監(jiān)測(cè)陰性，不吸煙或戒煙4周以上，且RSI評(píng)分＞13分。將90例患者隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和干預(yù)組，其中對(duì)照組43例（藥物不良反應(yīng)退出2例），干預(yù)組44例（藥物不良反應(yīng)退出1例）。兩組患者文化程度、病情、病程等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 予奧美拉唑腸溶片（山東魯南制藥制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H19990288）20 mg，2次/d，口服；多潘立酮（西安楊森制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H10910003）10 mg，3次/d，餐前服，兩種藥物均連續(xù)使用8周。

1.2.2 干預(yù)組 在同樣藥物治療同時(shí)為幫助患者建立正確的生活方式，給予行為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)，根據(jù)行為目的，將行為指導(dǎo)分為以下具體措施。

1.2.2.1 認(rèn)知行為指導(dǎo) 指導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)咽喉反流性疾病的概念，了解咽喉反流的癥狀和體征，清楚咽喉反流致慢性咳嗽的病情發(fā)展及危害，知道咽喉反流致慢性咳嗽的誘發(fā)因素及治療原則，明白改變生活方式對(duì)咽喉反流致慢性咳嗽治療的重要性，正確的認(rèn)知行為是接受其他行為指導(dǎo)的基礎(chǔ)。

1.2.2.2 生活行為指導(dǎo) 避免精神緊張，過(guò)度勞累，積極運(yùn)動(dòng)，控制體重；減少使腹壓增高的因素，如便秘、穿緊身衣或腰帶過(guò)緊，餐后彎腰，搬重物等；餐后散步，避免立即久坐不動(dòng)或平躺，餐后或睡前2小時(shí)勿鍛煉，如舉重、游泳、慢跑、瑜伽等；睡眠時(shí)抬高床頭15～20 cm（避免上肢高舉或放于枕下），取左側(cè)臥位[6]，避免突然轉(zhuǎn)身、高聲呼叫；良好的情緒避免迷走神經(jīng)刺激引起的胃酸分泌過(guò)多，正確的體位保持腹壓正常，減少胃液的反流。

1.2.2.3 飲食行為指導(dǎo) 少食多餐，避免過(guò)飽、晚餐過(guò)多或夜宵，睡前3小時(shí)內(nèi)勿進(jìn)食；烹飪以煮、燉、燴為主，盡量不用油炸、煎；戒煙、戒酒，忌酸辣、生冷、油炸、濃茶、咖啡等刺激性食品及柑橘類(lèi)水果；避免進(jìn)食能降低食管括約肌壓力的食物，如巧克力、蛋糕、餡餅等[7]，正確的飲食習(xí)慣可抑制胃酸分泌過(guò)多和有利于胃和食管的正常蠕動(dòng)，正常的食管蠕動(dòng)可幫助清除胃酸-胃蛋白酶的接觸，從而增強(qiáng)了抗反流機(jī)制[8]。

1.2.2.4 用嗓行為指導(dǎo) 咽喉反流致慢性咳嗽的患者很多伴有頻繁清嗓，這一動(dòng)作會(huì)加重咳嗽癥狀[5]。護(hù)嗓及正確發(fā)音可以緩解頻繁的咳嗽，如避免長(zhǎng)時(shí)間用嗓或高聲叫喊；伴頻繁清嗓者，轉(zhuǎn)移注意，減少頻次；增加軟起聲，減少硬起聲；練習(xí)腹式發(fā)音，氣流發(fā)音，聲音共鳴[9]，嗓子保護(hù)好了，咳嗽也就減少了。正確的用嗓行為，可以減輕聲帶充血、水腫，咳嗽減輕；反之，咳嗽減輕，可以緩解聲帶充血、水腫，這是一個(gè)良性循環(huán)。

1.2.2.5 自我管理行為指導(dǎo) 指導(dǎo)患者在日常生活方式或飲食習(xí)慣中發(fā)現(xiàn)疑致或致咳嗽加劇的行為時(shí)，自行記錄、分析，必要時(shí)可使用RSI量表行自我評(píng)分，當(dāng)RSI量表的自我評(píng)分明顯增加時(shí)，意味著此行為會(huì)加重咽喉反流，選擇避免可加重咽喉反流的行為，保護(hù)咽喉黏膜，避免疾病的發(fā)生。評(píng)價(jià)自我管理行為在治療慢性咳嗽中的影響效果，為自己建立適合自身的正確生活方式。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床療效 使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visnal analogue scale， VAS），咳嗽癥狀積分按臨床癥狀輕重評(píng)為0、1、2、3分。若VAS癥狀評(píng)分減少≥75％為顯效；減少＜75％～25％＞為有效；減少≤25％或加重為無(wú)效[10]。總有效率=顯效率+有效率。

1.3.2 RSI評(píng)分 觀察對(duì)照組和干預(yù)組在同樣藥物治療后各自的RSI評(píng)分，評(píng)分越低表示咽喉反流癥狀控制越好[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用秩和檢驗(yàn)（Wilcoxon檢驗(yàn)）；計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 兩組患者治療8周，對(duì)照組31例（72.09％）咳嗽消失或不同程度緩解；干預(yù)組39例（88.64％）咳嗽消失或不同程度緩解，經(jīng)秩和檢驗(yàn)（Wilcoxon兩樣本比較法），兩組治療效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=2.476＞1.96，P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療8周時(shí)療效比較

2.2 RSI評(píng)分 對(duì)照組和干預(yù)組治療前RSI評(píng)分分別為（18.15±2.35）分、（17.85±2.06）分，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組藥物治療8周，對(duì)照組RSI評(píng)分（8.12±3.04）分，干預(yù)組（7.11±2.31）分，兩組評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.711，P＜0.05）。

3 討論

3.1 咽喉反流致慢性咳嗽的發(fā)病機(jī)制 咽喉反流疾病的引發(fā)機(jī)制可能之一是食管下端括約肌功能障礙及上消化道動(dòng)力障礙導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流到咽喉部，對(duì)咽喉部黏膜及周?chē)M織造成直接損傷[11]；胃蛋白酶作為胃液中的主要成分之一，和胃酸一起共同作用引起咽喉氣管黏膜損傷，是咽喉反流性疾病的重要致病因素。當(dāng)一次異常咽喉反流發(fā)生后，喉腔可殘留胃蛋白酶，此酶在喉腔pH 6.8時(shí)失活；當(dāng)再次發(fā)生異常反流的時(shí)候，喉腔pH會(huì)降低，胃蛋白酶重新被激活，隨著反流次數(shù)的增加、pH降低、酸暴露時(shí)間延長(zhǎng)，胃蛋白酶活性越高，從而使喉黏膜損害越來(lái)越重[12]。另一種機(jī)制可能為是由于食管和支氣管樹(shù)均受迷走神經(jīng)支配，胃酸刺激遠(yuǎn)端食管引起迷走神經(jīng)反射同時(shí)導(dǎo)致支氣管收縮，引起反復(fù)清嗓、咳嗽，間接導(dǎo)致喉黏膜損傷[13]。對(duì)于以咳嗽為主要癥狀的咽喉反流疾病，當(dāng)以上兩種機(jī)制共同作用時(shí)，這種咳嗽容易變成慢性咳嗽。

3.2 咽喉反流致慢性咳嗽的治療 臨床上有高剛等[5]對(duì)奧美拉唑治療咽喉反流致慢性咳嗽的研究，還有許金中[14]的奧美拉唑聯(lián)合多潘立酮治療咽喉反流致慢性咳嗽的研究。藥物治療主要是通過(guò)質(zhì)子泵抑制劑（PPI）抑酸作用明顯，減少胃酸和胃蛋白酶的反流量，降低對(duì)咽喉黏膜的損害。但由于咽喉反流疾病患者均存在不同程度的胃動(dòng)力不足，故加用胃動(dòng)力藥，如多潘立酮，它能增加胃腸道的蠕動(dòng)和張力，促進(jìn)胃排空；能明顯增加食管下端括約肌張力和增強(qiáng)食管的蠕動(dòng)，防止和減少胃內(nèi)容物反流。PPI與多潘立酮合用，這樣既能增強(qiáng)了胃酸的控制，又能加強(qiáng)防止反流的作用，最大限度地減少反流發(fā)生，減少胃酸對(duì)咽喉黏膜的損害，從而促進(jìn)咽喉黏膜的修復(fù)。耳鼻喉醫(yī)師對(duì)藥物治療咽喉反流致慢性咳嗽的研究相對(duì)較多，相比之下以改變生活方式的行為指導(dǎo)對(duì)此病的治療影響研究相對(duì)較少，醫(yī)患雙方對(duì)此未予重視。

3.3 治療咽喉反流致慢性咳嗽藥物的安全性 朱珠等[15]對(duì)PPI的安全性和合理應(yīng)用進(jìn)行了綜述，惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等胃腸道反應(yīng)是PPI的最常見(jiàn)不良反應(yīng)。臨床上患者的不良反應(yīng)有頭痛、頭暈、乏力、耳鳴、嗜睡、失眠等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，皮膚過(guò)敏反應(yīng)，性功能障礙，男性乳房女性化、月經(jīng)失調(diào)等內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀，血肌酐升高、血尿、蛋白尿等泌尿系統(tǒng)癥狀，全血減少、粒細(xì)胞減少、貧血等血液系統(tǒng)損害，心絞痛、心悸、心率失常、高血壓等循環(huán)系統(tǒng)癥狀，有引起視覺(jué)障礙、口腔潰瘍、脫發(fā)、橫紋肌溶解、亞急性肌炎個(gè)別報(bào)告。多潘立酮的不良反應(yīng)除與PPI相似外，還有錐體外系反應(yīng)，如驚厥等。這些不良反應(yīng)的發(fā)生率較低，停藥后可消失。但咽喉反流致慢性咳嗽的療程較長(zhǎng)，治療時(shí)間至少8周，甚至6個(gè)月，臨床上為了減輕治療藥物的不良反應(yīng)，有的醫(yī)師建議患者“間斷治療”，但這種治療方法對(duì)病情嚴(yán)重的患者效果欠佳。本實(shí)驗(yàn)中退出的3例患者，1例男性患者軀干及四肢出現(xiàn)嚴(yán)重皮疹及視矇，另1例男性患者出現(xiàn)血尿，最后退出的1例女性患者是因?yàn)槌霈F(xiàn)泌乳，這些不良反應(yīng)讓患者感到恐懼，不得不退出治療。

3.4 行為指導(dǎo)在咽喉反流致慢性咳嗽治療中的價(jià)值 咽喉反流致慢性咳嗽是咽喉反流的病理反應(yīng)[16]，故一切能引起胃內(nèi)容物異常反流的因素，都有可能誘發(fā)這種咳嗽。在藥物治療時(shí)，不良飲食和生活習(xí)慣可增加胃酸濃度、降低食管括約肌壓力，抵消藥物的部分作用，甚至導(dǎo)致藥物治療失敗，當(dāng)單純的藥物治療不能徹底阻止胃內(nèi)容物異常反流時(shí)，或個(gè)別患者不能耐受藥物的不良反應(yīng)而中斷治療時(shí)，這種咳嗽在臨床上呈久治不愈。本研究根據(jù)治療原則，通過(guò)行為指導(dǎo)，幫助患者建立正確的生活方式，讓患者自覺(jué)在生活方式上通過(guò)正確選擇食物、正確安排進(jìn)食時(shí)間、合理的食量等減少對(duì)胃黏膜的刺激；另一方面通過(guò)生活中的情緒狀態(tài)、休息與運(yùn)動(dòng)減少對(duì)迷走神經(jīng)的刺激。通過(guò)這兩種途徑來(lái)抑制胃酸分泌過(guò)多，促進(jìn)胃和食管的正常蠕動(dòng)；增強(qiáng)抗胃酸-胃蛋白酶反流機(jī)制，阻止胃內(nèi)容物的異常反流，保護(hù)咽喉黏膜，緩解咳嗽，其作用與藥物治療原理一致。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，干預(yù)組在行為指導(dǎo)下與對(duì)照組接受同樣藥物治療后，干預(yù)組的總有效率及RSI評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明正確的行為指導(dǎo)可對(duì)藥物治療起協(xié)同作用，縮短治療時(shí)間，提高咽喉反流致慢性咳嗽的療效，也體現(xiàn)了行為指導(dǎo)在此病治療中的重要價(jià)值。

本研究提示，醫(yī)護(hù)人員要提高對(duì)咽喉反流疾病的認(rèn)識(shí)，對(duì)在耳鼻喉科門(mén)診治療的咽喉反流致慢性咳嗽患者應(yīng)重視行為指導(dǎo)，醫(yī)師施以治療，護(hù)士提供健康教育，讓患者接受治療同時(shí)實(shí)行正確的生活方式，加強(qiáng)自我管理，發(fā)現(xiàn)致病行為能有效避之。咽喉反流致慢性咳嗽藥物治療時(shí)間較長(zhǎng)，藥品價(jià)格昂貴，藥物不良反應(yīng)較多，部分患者停藥后，癥狀容易反復(fù)，因此很多患者在承受一定的經(jīng)濟(jì)壓力同時(shí)還要承受藥物不良反應(yīng)的折磨，讓患者感到焦慮和沮喪，嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量。若能使患者持之有恒地實(shí)行正確的生活方式，可在鞏固和提高治療效果同時(shí)，減少其承受藥物治療的風(fēng)險(xiǎn)和用藥的經(jīng)濟(jì)壓力，提高生活質(zhì)量。

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Influences of Behavioral Guidance on Curative Effects of Patients with Chronic Cough Caused by Laryngopharyngeal Reflux/

GUAN Cai-xia， ZHU Su-yue， ZHUANG Li-fang， et al.//Medical Innovation of China，2015，12（13）：062-065

Objective： To explore influences of behavioral guidance on curative effects of chronic cough caused by laryngopharyngeal reflux. Method： 87 laryngopharyngeal reflux induced chronic cough patients were randomly divided into control group and intervention group， the control group was treated with Omeprazole combined with Domperidone treatment， nursing intervention in the intervention group was treated with the same drugs at the same time to the behavior guide， curative effect and RSI score of the two groups were observed. Result： After 8 weeks treatment， the total efficiency was 72.09％ in the control group， the intervention group was 88.64％； the RSI score of the control group was （8.12±3.04），the intervention group was （7.11±2.31）， two items of data through the comparison， the difference was statistically significant （P＜0.05）. Conclusion： The laryngopharyngeal reflux induces chronic cough and guides to behavior in drug treatment， which can improve the curative effect.

Chronic cough； Laryngopharyngeal reflux disease； Behavioral guidance； Curative effect

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.021

2014-12-03） （本文編輯：王宇）

①?gòu)V東省開(kāi)平市中心醫(yī)院 廣東 開(kāi)平 529300

關(guān)彩霞

First-author’s address： Kaiping Central Hospital， Kaiping 529300， China