曹文齋張 婷鐘德超石兆云余江恒

心房顫動社區(qū)管理依從性分析*

曹文齋①②張 婷③鐘德超①石兆云①余江恒①

目的：探討社區(qū)管理下心房顫動患者的依從性，為心房顫動社區(qū)管理規(guī)范化方案的制定提供依據(jù)。方法：隨機選擇2個地理上相隔的較遠的社區(qū)，納入心房顫動患者220例，分為試驗組（109例）與對照組（111例），試驗組采取預先制定的心房顫動社區(qū)管理方案進行管理，對照組采取常規(guī)診療方案。隨訪期限至少12個月，比較兩組患者依從性。結果：經(jīng)過12個月的隨訪，試驗組與對照組比較，藥物治療依從性及生活方式改善依從性差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：實施心房顫動社區(qū)管理方案，能夠提高心房顫動患者依從性。

心房顫動； 社區(qū)管理方案； 依從性

心房顫是最常見的持續(xù)性心律失常，通常引起心力衰竭、中風等嚴重后果，導致患者全因死亡率增加[1-4]。中國房顫流行病學調(diào)查顯示，中國是房顫第一患病大國，中國目前的房顫患病率約為770人/10萬，目前約有800萬人罹患房顫。伴隨著人口老齡化和心臟病等誘發(fā)疾病存活率的提高，由房顫引發(fā)的中風逐漸成為普遍的健康問題[5]。房顫將中風風險提高了5倍，缺血性中風中，有15％到20％是源于房顫。在80歲及以上的老年人群中，房顫可能超越高血壓，成為引發(fā)卒中的首位危險因素[6]。值得注意的是，其他心血管疾病導致卒中風險隨年齡增高呈下降趨勢，而房顫則明顯升高（P＜0.01）。55～59歲人群中，男性房顫患者卒中風險為5.9％，女性為3.0％，而在80～84歲人群中，男性卒中風險猛增為22.3％，女性則高達23.9％[7]。而且房顫引發(fā)的中風相比其他原因引發(fā)的中風，后果更嚴重，不僅會導致更嚴重的殘疾，住院時間更久，而且首次發(fā)作一年內(nèi)的死亡率高達50％，約為非房顫患者的兩倍。我國因卒中導致住院的總平均成本，超過國民平均年收入的50％。

由于房顫的癥狀通常不太明顯，許多房顫患者通常在中風后才會診斷出房顫。同時，房顫患者抗凝藥物使用率極低，我國僅有2％房顫患者恰當服用抗凝藥物，抗凝治療嚴重不足[8]。國內(nèi)盧穎等[9]所作的調(diào)查顯示，綜合醫(yī)院就診的心房顫動患者，接近50％在3個月內(nèi)自行停用抗凝藥物。但是心房顫動作為慢性疾病，多數(shù)需要長期口服藥物特別是抗凝藥物，因此，加強社區(qū)對房顫危害的認識，通過社區(qū)管理，將臨床研究的證據(jù)和房顫患者的具體情況相結合，從而找到個體化的治療策略，是廣大臨床醫(yī)師在日常醫(yī)療工作中需要面對和解決的問題[10]。筆者前期的研究已經(jīng)顯示，社區(qū)房顫患者對房顫的認知不足[11]。針對房顫的治療，特別是抗凝治療，制定社區(qū)規(guī)范化方案，加強醫(yī)生對社區(qū)醫(yī)生遵循指南的診療培訓，同時對患者進行疾病教育，提高社區(qū)房顫患者的依從性尤為重要。

本研究旨在探討社區(qū)管理下心房顫動患者的依從性，為心房顫動社區(qū)管理規(guī)范化方案的制定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2011年12月-2012年12月，入選心房顫動患者，進行1年的隨訪。所有患者年齡≥18歲，除外不能進行知情同意、精神失常、其他原因不能接受長期隨訪或依從性差、妊娠。心房顫動診斷根據(jù)社區(qū)醫(yī)生通過脈診或聽診確定為異常，后經(jīng)心電圖或動態(tài)心電圖確診；或已經(jīng)心電圖或動態(tài)心電圖確診。本研究經(jīng)四川省自貢市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過（批準號：2011-藥-7），所有患者均簽署了知情同意書。隨機選擇2個地理上相隔的較遠的社區(qū)，分為社區(qū)房顫試驗組及對照組，2個社區(qū)共入選230例患者，剔除入選偏倚以及資料不完整者后共有220例有效病例，試驗組與對照組分別為109例與111例，試驗組與對照組的性別、瓣膜病、冠心病、慢性心力衰竭以及糖尿病、高血壓、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），CHADS2、房顫類型等兩組間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），隨訪期間無1例失訪，兩組一般臨床資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

續(xù)表1

1.2 方法

1.2.1 試驗組 入選病例一般資料：包括姓名、性別、年齡、身高、體重、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、房顫類型、用藥情況等將被記錄，進行CHADS2評分。對CHADS2評分高?；颊咴诘?個月將被安排隨訪1次/周，以后每3個月隨訪1次；評分低?；颊?個月隨訪1次。隨訪根據(jù)情況采取家訪或電話隨訪方式。每次隨訪時，記錄患者的癥狀、心率、藥物服用情況、藥物副作用及INR，安排下一次檢測INR。健康信息專員將會以小組形式向患者講解關于房顫、房顫的治療及并發(fā)癥?；颊邔⒈桓嬷鼓委煹膬?yōu)勢，如何檢測INR等，以及生活方式的改善。采用幻燈或者海報等多種形式。醫(yī)生的責任是充分評估患者的卒中危險。醫(yī)生將詢問患者的病史、評估患者的知識水平和需要的疾病健康教育，復習相關的藥物治療。采用表格打分的形式，評價卒中危險。醫(yī)生將為患者制定提供治療方案?；卮鹑魏位颊咛岢龅膯栴}。醫(yī)生將記錄患者的任何新的癥狀，更新患者隨訪表格。專家將統(tǒng)一培訓社區(qū)醫(yī)生，并為他們制定房顫的診治流程，藥物的標準檢測及調(diào)整方案。

1.2.2 對照組 社區(qū)醫(yī)生根據(jù)目前診療規(guī)范采取治療措施。

1.3 觀察內(nèi)容及隨訪 主要終點指標包括臨床治療依從性、健康教育依從性、生活方式改善依從性，隨訪期限12個月以上。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用Epidata 3.0軟件包下建立數(shù)據(jù)庫進行原始數(shù)據(jù)錄入，應用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料正態(tài)分布者以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 藥物治療依從性 兩組患者在遵醫(yī)囑、曾停藥、定期血凝監(jiān)測方面比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者藥物治療依從性比較 例

2.2 生活方式改善依從性 兩組患者在科學飲食、體育鍛煉方面比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

目前，高血壓、糖尿病等慢性病已經(jīng)建立了較為規(guī)范的社區(qū)管理模式，對于改善慢性病患者的依從性，改善預后、減少并發(fā)癥的發(fā)生，以及降低醫(yī)療費用均取得了較好的效果。現(xiàn)有的很多研究提示，我國心房顫動患者抗凝治療比例極低，與患者的依從性差有很大關系，國內(nèi)綜合醫(yī)院專科門診醫(yī)生往往無足夠的時間進行患者教育及隨訪，因此，對心房顫動患者進行社區(qū)管理，可能是提高患者依從性的一個有效方式[12-15]。但是，而對于房顫的社區(qū)管理，國內(nèi)尚缺乏通過嚴格設計的隨機對照試驗評價其對患者依從性影響。

表3 兩組患者生活方式改善依從性指標比較 例

本研究選取在社區(qū)環(huán)境下房顫患者進行管理方案研究，結果顯示試驗組患者通過本研究制定的標準化方案管理，與目前常規(guī)社區(qū)診療方案比較，在改善患者依從性方面具有優(yōu)勢。

本研究顯示，試驗組患者的遵醫(yī)囑服藥行為和定期INR監(jiān)測優(yōu)于對照組。心房顫動患者一般需要終身服藥，特別是抗凝藥物的合理及安全使用，對降低心血管死亡率、減少全身栓塞時間有重要作用，同時定期INR監(jiān)測能夠有效減少抗凝藥物引起的出血風險。因此，心房顫動社區(qū)管理方案在改善患者藥物治療依從性及減少藥物不良反應方面具有充分的優(yōu)勢。

本研究還顯示，試驗組患者在生活方式改善方面優(yōu)于對照組患者。試驗組患者中，吸煙、飲酒、高鹽及高脂飲食等不良行為方式比例低于對照組，而堅持鍛煉等有益的生活方式，試驗組高于對照組，均存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。與以往研究相似，房顫患者往往合并較多合并癥[16-18]。本研究基線資料顯示，心房顫動患者往往存在基礎心血管疾病或合并癥，生活方式改善作為基礎心血管疾病或合并癥治療的重要內(nèi)容，有助于進一步提高患者的藥物治療效果及改善患者預后。

根據(jù)《中共中央關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》和《國務院關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》，不同級別的醫(yī)療機構承擔不同疾病的治療，各有所長，逐步實現(xiàn)專業(yè)化。將大中型醫(yī)院承擔的一般門診、康復和護理等分流到基層醫(yī)療機構，形成“健康進家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復回基層”的新格局。因此，對心房顫動患者進行社區(qū)管理，符合目前醫(yī)改的政策方向，利國利民。但是本研究也存在局限性，研究地點為單中心隨機對照試驗，同時，本研究的樣本量較少，隨訪時間仍較短，所獲得的結果仍需多中心、大樣本量，前瞻性研究進一步證實。

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Analysis of Patients’ Compliance under Community Management Plan for Atrial Fibrillation/

CAO Wenzhai，ZHANG Ting，ZHONG De-chao，et al. /Medical Innovation of China，2015，12（13）：106-108

Objective：To investigate the compliance of atrial fibrillation patients under community management plan， provide the basis for the development of atrial fibrillation community standardized management scheme. Method：Two communities with far geographically distance of 220 AF patients were randomly selected and divided into the experimental group of 109 cases and control group of 110 cases.A standardized management plan was implemented in experimental group.Conventional treatment was conducted in control group. Duration of follow-up was at least 12 months. Patients’ compliance were analyzed between two groups.Result：After 12 months follow-up，the compliance of medical treatment and life style change was better in experimental group than that in control group， the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：The community management plan for patients with atrial fibrillation is superior to usual care in terms of patients’ compliance.

Atrial fibrillation； Community management plan； Compliance

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.035

2015-01-30） （本文編輯：周亞杰）

四川省衛(wèi)生廳科研課題（120004）；四川省醫(yī)學會‘施慧達’科研課題（SHD11-02）

①四川省自貢市第一人民醫(yī)院 四川 自貢 643000

②成都中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院

③瀘州醫(yī)學院護理學院

曹文齋

First-author’s address：Zigong First People’s Hospital，Zigong 643000，China