許光輝黃燊德趙柳嬋

233例非結(jié)核分枝桿菌肺病的臨床分析

許光輝①黃燊德①趙柳嬋①

目的：了解江門市非結(jié)核分枝桿菌（NTM）感染流行情況和臨床特點(diǎn)。方法：以2005-2013年經(jīng)過痰培養(yǎng)和鑒定而診斷的233例非結(jié)核分枝桿菌肺病患者為本次研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：NTM檢出率逐漸升高，近年達(dá)10.6％。藥敏試驗(yàn)分析顯示，NTM對(duì)多種抗結(jié)核藥物的耐藥率很高。異煙肼和利福平耐藥率達(dá)97.8％和92.4％。對(duì)莫西沙星、克拉霉素及利福布汀耐藥性較低，分別為44.6％、29.3％和29.3％?？人钥忍导翱┭亲畛Ｒ姷陌Y狀，女性和老年患者多見，超過半數(shù)患者合并支氣管擴(kuò)張，易誤診為肺結(jié)核。結(jié)論：非結(jié)核分枝桿菌耐藥情況比較嚴(yán)重，分枝桿菌菌型鑒定和藥敏試驗(yàn)檢測(cè)對(duì)臨床診治有重要的指導(dǎo)性?？死顾睾屠２纪∈潜容^有效的治療藥物。

分枝桿菌； 非結(jié)核分枝桿菌； 藥敏試驗(yàn)； 耐藥； 回顧性研究

非結(jié)核分枝桿菌（NTM）是指結(jié)核桿菌及麻風(fēng)分枝桿菌以外的所有分枝桿菌。非結(jié)核分枝桿菌病是指人類感染NTM所引起相關(guān)組織或臟器的病變。全球的流行疫情逐漸升高，在不少國(guó)家和地區(qū)已成為威脅人類健康的重要公共衛(wèi)生問題[1-3]。NTM屬條件致病菌，不同人群的易感性有差異。雖然該菌的毒性弱，致病力不高，臨床癥狀不嚴(yán)重，部分患者也不需要積極治療，但與肺結(jié)核很難區(qū)分，在不了解該細(xì)菌感染特點(diǎn)的情況下，常會(huì)導(dǎo)致誤診肺結(jié)核或耐藥反復(fù)進(jìn)行治療，對(duì)患者的身心健康不利，也同時(shí)帶來較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和藥物不良反應(yīng)。為了了解江門市非結(jié)核分枝桿菌感染的流行狀況，臨床特點(diǎn)及耐藥情況，給臨床醫(yī)療工作提供參考數(shù)據(jù)，筆者針對(duì)2005-2013年確診的非結(jié)核分枝桿菌肺病病例進(jìn)行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005-2013江門市結(jié)核病防治所從2676例不同患者痰抗酸桿菌培養(yǎng)陽性菌株中鑒定233例非結(jié)核分枝桿菌病例為本次研究對(duì)象。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 非結(jié)核分枝桿菌的鑒定和藥敏試驗(yàn)方法采用國(guó)際上公認(rèn)的分枝桿菌藥物敏感性試驗(yàn)方法比例法。

1.2.1 菌液的制備 用無菌接種環(huán)刮取新鮮菌落放入含有1～2滴10％吐溫-80水溶液的磨菌瓶中，旋緊瓶蓋，在渦旋振蕩器上振蕩10～20 s，靜置5 min后加入約2 mL滅菌生理鹽水，用無菌吸管吸取中上部的菌液約1 mL轉(zhuǎn)移到另外無菌試管中與標(biāo)準(zhǔn)麥?zhǔn)媳葷峁鼙葷幔饾u滴加滅菌生理鹽水直至菌液濁度與標(biāo)準(zhǔn)麥?zhǔn)媳葷峁芤恢?，即? mg/mL的菌液。用22SWG標(biāo)準(zhǔn)接種環(huán)取2滿環(huán)1 mg/mL的菌液平移至2 mL滅菌生理鹽水中，即稀釋成10-2mg/mL的菌液。按上述方法再進(jìn)行100倍稀釋，即得到10-4mg/mL的菌液。

1.2.2 接種和培養(yǎng) 用22SWG標(biāo)準(zhǔn)接種環(huán)分別蘸取1滿環(huán)（即0.01 mL）10-4mg/mL和10-2mg/mL的菌液，用畫線法分別均勻接種至對(duì)照及含藥培養(yǎng)基表面。接種后的培養(yǎng)基置于37 ℃培養(yǎng)箱中孵育培養(yǎng)，4周觀察結(jié)果。檢測(cè)藥物為異煙肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、鏈霉素（S）、卡那霉素（Km）、阿米卡星（Am）、卷曲霉素（Cm）、丙硫異煙胺（Pto）、對(duì)氨基水楊酸異煙肼（Pa）、左氧氟沙星（Lfx）、莫西沙星（Mfx）、克拉霉素（Clr）、利福布汀（Rfb）。

1.2.3 結(jié)果報(bào)告及解釋 含藥培養(yǎng)基上的菌落數(shù)除對(duì)照培養(yǎng)基上的菌落數(shù)大于1％，則試驗(yàn)菌株對(duì)該藥耐藥。

1.2.4 非結(jié)核分枝桿菌的鑒定 試驗(yàn)菌株對(duì)含PNB培養(yǎng)基耐藥，則該菌株為非結(jié)核分枝桿菌；試驗(yàn)菌株對(duì)含PNB培養(yǎng)基敏感，則該菌株為結(jié)核分枝桿菌。

1.2.5 基礎(chǔ)培養(yǎng)基、含藥培養(yǎng)基的配制 均參照《結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》[4]，所用配制含藥培養(yǎng)基的藥物純粉均由廣東省結(jié)核病研究中心參比實(shí)驗(yàn)室提供，每批試驗(yàn)用結(jié)核分枝桿菌參考菌株（H37Rv敏感株）檢測(cè)含藥培養(yǎng)基質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非結(jié)核分枝桿菌菌株檢出率升高 本研究共納入2676例不同患者培養(yǎng)陽性的分枝桿菌菌株，共鑒定出233例NTM，所占比例逐漸升高。2005-2007年708例菌株中檢出NTM 53例，比例為7.5％；2008-2010年1100菌株中檢測(cè)出88例（8.0％），2011-2013年868菌株中檢測(cè)出92例（10.6％）。

2.2 233例非結(jié)核分枝桿菌耐藥情況分析 非結(jié)核分枝桿菌對(duì)于常用抗結(jié)核藥物耐藥率很高，如異煙肼、利福平、對(duì)氨基水楊酸異煙肼耐藥率均達(dá)90％，乙胺丁醇耐藥率相對(duì)較低，但也接近60％。四種注射劑的耐藥率較高，一線藥物鏈霉素超過95％，卡那霉素和卷曲霉素略好，阿米卡星耐藥率稍低。對(duì)氟喹諾酮抗菌藥物莫西沙星比左氧氟沙星表現(xiàn)出相對(duì)較高的敏感率。新大環(huán)內(nèi)酯類藥物克拉霉素及利福霉素類新藥利福布汀均有較高的敏感率，耐藥率約30％。見表1。

表1 不同時(shí)間區(qū)間的非結(jié)核分枝桿菌耐藥情況分析 例（％）

續(xù)表1

2.3 非結(jié)核分枝桿菌肺病的臨床特點(diǎn) 對(duì)2011-2013年的92例NTM肺病病例進(jìn)行臨床資料分析。其中男38例，女54例，比例為1：1.4，年齡32～84歲，平均（61.8±11.2）歲。確診NTM肺病前的呼吸系統(tǒng)疾病病程10～18 250 d，平均（4010±4394）d。呼吸道癥狀表現(xiàn)為咳嗽咳痰82例（89.1％），咯血69例（75.0％），氣喘或呼吸困難40例（43.5％），胸痛26例（28.3％），發(fā)熱、消瘦等全身癥狀32例（34.8％）。痰抗酸桿菌檢查：涂片陽性65例（70.7％），培養(yǎng)陽性92例，實(shí)時(shí)熒光核酸恒溫?cái)U(kuò)增（SAT-TB）陽性0例。診斷患結(jié)核病的時(shí)間平均為（1958.6±1783.6）d，末次菌陽到確診NTM肺病的平均時(shí)間為（82±36）d。

既往曾診斷為支氣管擴(kuò)張48例（52.2％），慢支肺氣腫20例（21.7％），診斷肺結(jié)核75例（81.5％），2例為先培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群，再次復(fù)發(fā)時(shí)培養(yǎng)出非結(jié)核分枝桿菌。在確診NTM肺病前的最后主要診斷分布是：初治肺結(jié)核22例（23.9％）；復(fù)治肺結(jié)核41例（44.6％）；多次復(fù)治或疑似耐多藥肺結(jié)核16例（17.4％）；支氣管擴(kuò)張13例（14.1％）。

3 討論

非結(jié)核分枝桿菌是一種環(huán)境生長(zhǎng)菌，屬于條件致病菌，在自然界廣泛分布。人可以從環(huán)境中經(jīng)呼吸道、胃腸道、外傷等途徑感染，水、土壤是重要的傳播途徑。

目前全世界已經(jīng)發(fā)現(xiàn)154種NTM和13個(gè)亞種，大部分為腐物寄生菌，致病菌僅占少數(shù)。全球近年來發(fā)病率不斷上升[1-2]，我國(guó)2010年流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，NTM占分枝桿菌的22.9％，明顯高于既往兩次全國(guó)流調(diào)[3]。本研究中也發(fā)現(xiàn)江門地區(qū)NTM菌株的分離比率不斷升高，但低于廣州和深圳水平[5-6]。

NTM的危害主要有院內(nèi)感染。受污染的水已經(jīng)引起數(shù)次醫(yī)院爆發(fā)流行[7]。而且在艾滋病和免疫功能受損者中可表現(xiàn)為播散性NTM病，也可以加重慢性肺部疾病患者病情。

NTM肺病最常見，多發(fā)生于結(jié)構(gòu)性肺部疾病的基礎(chǔ)上，如COPD、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核病、塵肺、肺囊性纖維化等。NTM肺病無特征性臨床表現(xiàn)，和肺結(jié)核在臨床癥狀和影像學(xué)方面極為相似，誤診率很高。筆者在研究中發(fā)現(xiàn)，有81.5％的病例都曾被診斷為肺結(jié)核，在確診NTM肺病前有62％患者診斷為肺結(jié)核復(fù)治或耐藥可能。由于病情的反復(fù)，持續(xù)診斷并進(jìn)行治療結(jié)核病的時(shí)間達(dá)到平均5年。在影像學(xué)方面，空洞是NTM肺病的特點(diǎn)[8-10]，直徑小于3 cm、干酪壞死灶、鈣化灶及胸腔積液少見，與肺結(jié)核有差異[8]。

本研究中也發(fā)現(xiàn)女性、老年人患者比率偏高，呼吸道疾病病程很長(zhǎng)，以咳嗽咳痰和反復(fù)咯血為最多見的臨床癥狀，與國(guó)內(nèi)孫勤等[8]研究類似。而且研究發(fā)現(xiàn)NTM肺病中52.2％的患者中被診斷為支氣管擴(kuò)張。由于NTM感染確診時(shí)間較長(zhǎng)，平均需要1～2個(gè)月的時(shí)間培養(yǎng)及后續(xù)的鑒定，很多患者并未能在第一時(shí)間獲得診斷，而導(dǎo)致確診時(shí)間達(dá)3個(gè)多月，造成了更多患者的遲診和漏診。

NTM肺病的診斷來自于對(duì)重點(diǎn)人群的篩查?？梢苫颊叩奶攸c(diǎn)如下：有易感因素；病情遷延不愈或反復(fù)進(jìn)展，痰抗酸桿菌持續(xù)陽性；以慢性呼吸系統(tǒng)癥狀為主，但無明顯結(jié)核病中毒癥狀；胸部影像學(xué)表現(xiàn)為肺中葉/舌葉的支氣管擴(kuò)張，多發(fā)小葉中心性結(jié)節(jié)及樹芽征，上肺葉薄壁空洞，洞壁周圍浸潤(rùn)灶少，也可呈現(xiàn)蜿蜒曲折狀，或以纖維增殖病變?yōu)橹鞯姆尾坎∽?；正?guī)抗結(jié)核治療療效不佳，痰菌陽性；原發(fā)耐藥甚至耐多藥；細(xì)菌學(xué)檢查菌體異常或菌落形態(tài)和生長(zhǎng)情況與結(jié)核桿菌有異[11-12]。對(duì)于這些患者要及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌和分子生物學(xué)檢查，并鑒定至菌種水平，聯(lián)合藥敏試驗(yàn)，以便及時(shí)有針對(duì)性的進(jìn)行治療。

目前的檢測(cè)手段有傳統(tǒng)的培養(yǎng)和Bactec960法，高效液相色譜法，分子生物學(xué)PCR測(cè)定及DNA測(cè)序等[12]。肖玉梅等[13]研究發(fā)現(xiàn)集菌陽性的患者，噬菌體擴(kuò)增法快速檢測(cè)結(jié)核桿菌呈陰性，警惕NTM可能。筆者研究中發(fā)現(xiàn)實(shí)時(shí)熒光核酸恒溫?cái)U(kuò)增（SAT-TB）檢測(cè)同樣具備特異性高的特點(diǎn)，對(duì)于抗酸桿菌陽性而SAT陰性的菌株提示為NTM可能，2 h可以得到結(jié)果。NTM肺病的確診最終依賴于分枝桿菌菌種水平的鑒定。若無菌種鑒定，這些患者可被誤診為結(jié)核病。

NTM對(duì)常規(guī)抗結(jié)核藥物耐藥嚴(yán)重，耐藥機(jī)制復(fù)雜，包括天然的細(xì)胞壁屏障、藥物泵出系統(tǒng)、對(duì)藥物的滅活、藥物作用靶位點(diǎn)變異或缺失及質(zhì)粒等，且其耐藥性可能是多因素作用的結(jié)果[14]。非結(jié)核分枝桿菌對(duì)異煙肼和Pa耐藥率達(dá)96.15％和95.41％[15]，耐多藥比例很高，達(dá)70％～90％[6，8]。本研究發(fā)現(xiàn)克拉霉素、莫西沙星及利福布汀敏感性較高，尤其以克拉霉素是治療的重要藥物，國(guó)內(nèi)吳龍章等[15]也有類似發(fā)現(xiàn)。乙胺丁醇、頭霉素類、多西環(huán)素、利奈唑胺、復(fù)方磺胺等都可以作為治療藥物的選擇，療程一般為細(xì)菌轉(zhuǎn)陰后持續(xù)12個(gè)月[12]。

NTM感染逐漸成為重要的公共衛(wèi)生問題，臨床表現(xiàn)不特異，實(shí)驗(yàn)室檢查不普及，所以需要提高對(duì)該細(xì)菌及相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)，在重點(diǎn)人群中提高警惕，積極篩查，并加強(qiáng)地區(qū)實(shí)驗(yàn)室的重點(diǎn)建設(shè)，促進(jìn)對(duì)該疾病的防控。

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Clinical Analysis of 233 Nontuberculous Mycobacteria Lung Disease/

X U Guang-hui， HUANG Shen-de，ZHAO Liu-chan.//Medical Innovation of China，2015，12（13）：109-111

Objective： To analyze the epidemic trends and clinical characteristic of nontuberculous mycobacteria（NTM） infection in Jiangmen City. Method： A total of 233 NTM lung diseases diagnosed by bacteria culture and identify from 2005 to 2013 were retrospectively analyzed in the study. Result： The detected rate of NTM was increasing gradually to 10.6％. According to the drug susceptibility test， NTM were resistant to many antitubercular agents. The resistant rates were 97.8％ of Isoniazid and 92.4％ of Rifampicin. New drugs as Moxifloxacin， Clarithromycin and Rifabutin exhibited more potent in vitro antimycobacterial activities. The resistant rate was 44.6％， 29.3％ and 29.3％， respectively. NTM lung diseases were often developed in the female group and the elderly patients. The most common symptoms were cough，expectoration and hemoptysis. More than half of the cases were combined with bronchiectasia. NTM lung disease were easily misdiagnosed as tuberculosis. Conclusion： Drug resistance of NTM in local region is serious. The mycobacteria identify and drug susceptibility test play an important role in the diagnosis and therapy of NTM infection. Clarithromycin and Rifabutin are considered to be active against NTM.

Mycobacteria； Nontuberculous mycobacteria； Drug susceptibility； Resistant；Retrospective study

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.036

2014-12-19） （本文編輯：王宇）

①?gòu)V東省江門市結(jié)核病防治所 廣東 江門 529000

許光輝

First-author’s address： J iangmen Institute of Tuberculosis Prevention and Control， J iangmen 529000，China