曾德輝曾安詳王勝炳張德強

強化營養(yǎng)對促進肝硬化食管靜脈曲張內鏡治療后創(chuàng)面愈合的作用研究

曾德輝①曾安詳①王勝炳①張德強①

目的：探討強化營養(yǎng)支持治療對促進肝硬化食管靜脈曲張內鏡治療者創(chuàng)面愈合的影響。方法：將136例肝硬化合并食管靜脈曲張內鏡治療患者平均分為研究組與對照組。對照組采用常規(guī)方法治療，研究組在此基礎上采取強化營養(yǎng)干預。結果：治療后2周后，研究組創(chuàng)面愈合的總有效率為97.06％，顯著高于對照組的83.82％；研究組血漿白蛋白及凝血酶原時間水平明顯優(yōu)于對照組；研究組有28例患者可見注射點潰瘍，明顯少于對照組的52例；對照組有15例患者出現(xiàn)注射點潰瘍輕微滲血，明顯高于研究組的4例，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：肝硬化合并食管靜脈曲張內鏡治療者采用強化營養(yǎng)干預，可以有效促進創(chuàng)面愈合的速度，減少再出血風險，改善肝功能。

強化營養(yǎng)； 肝硬化； 食管靜脈曲張鏡治療； 創(chuàng)面愈合

肝硬化屬于臨床常見的慢性進行性肝病，是由單一或多種不良因素反復或長期作用所致的彌漫性肝纖維化。我國大部分肝硬化患者是由病毒性肝炎演變而致，少數(shù)為血吸蟲性及酒精性肝硬化。肝硬化早期無明顯癥狀，而后期可出現(xiàn)門脈高壓及肝功能損害，并累及多系統(tǒng)功能障礙，晚期可出現(xiàn)肝性腦病、消化道出血、脾功能亢進、繼發(fā)感染、癌變、腹水等并發(fā)癥。臨床發(fā)現(xiàn)，多數(shù)肝硬化患者均存在一定程度的營養(yǎng)缺失，且這種營養(yǎng)不良狀態(tài)對肝硬化患者的生存率有直接的影響，因此強化營養(yǎng)干預對患者治療效果及預后意義重大[1]。目前，肝硬化與食管靜脈曲張合并者，硬化劑注射或內鏡下套扎是主要的治療方式，可以逐步消除食管靜脈曲張，降低曲張靜脈破裂出血的幾率。然而臨床發(fā)現(xiàn)，患者若術前營養(yǎng)缺失，大大增加了術后并發(fā)癥的發(fā)生率，延長傷口愈合時間，因此，強化營養(yǎng)可以有效改善患者的預后情況。本文對68例肝硬化合并食管靜脈曲張患者應用強化營養(yǎng)干預，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月-2014年1月本院收治的肝硬化合并食管靜脈曲張患者136例，所有患者均接受內鏡下治療，并根據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南》2010年版中的相關診斷標準給予確診[2]。入選標準：為避免受到活動性肝炎的影響，本文所選患者均為HBV DNA陰性者；排除合并肝腎綜合征、肝性腦病、肝癌及其他嚴重疾病者。根據(jù)隨機性原則將136例患者平均分為研究組與對照組。研究組男48例，女20例；年齡42～71歲，平均（53.6±3.8）歲；出血次數(shù)：28例出血1次，30例出血2～5次，10例出血5次以上；平均超聲門靜脈直徑為（11.8±2.2）mm；Child-Pugh分值（8.2±2.3）分[3]。對照組男51例，女17例；年齡40～70歲，平均（52.6±4.8）歲；出血次數(shù)：27例出血1次，30例出血2～5次，11例出血5次以上；平均超聲門靜脈直徑為（11.9±2.3）mm；Child-Pugh分值（8.3±2.5）分。兩組患者性別、年齡、出血次數(shù)、聲門靜脈直徑、Child-Pugh評分等一般資料比較，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)方法治療，即一般碳水化合物流質飲食，抑酸、抗生素預防感染、酌情靜脈滴注10 g人血白蛋白等，并在此基礎上行胃鏡檢查及內鏡下對食管曲張靜脈行聚桂醇硬化劑治療，每周1次，直到靜脈消失；研究組在對照組治療方法的基礎上采取強化營養(yǎng)干預，根據(jù)蛋白質1.2～1.5 g/（kg·d），熱量35～40 kCal/（kg·d），氨基酸0.8～1.2 g/（kg·d）及碳水化合物350～500 g/d針對性的制定食譜，視體重及營養(yǎng)狀況每天口服腸內營養(yǎng)乳劑（瑞代）（華瑞制藥有限公司）500～1000 mL，同時每天靜脈滴注同型新鮮冰凍血漿200 mL，療程2周。

1.3 觀察方法 內鏡下治療創(chuàng)面觀察，痊愈：干預2周后，患者創(chuàng)面完全愈合，未見糜爛、潰瘍及出血點；有效：創(chuàng)面輕度糜爛，發(fā)紅，但未見潰瘍及出血；無效：創(chuàng)面重度糜爛、潰瘍、甚至出現(xiàn)滲血?？傆行?痊愈率+有效率。觀察對比兩組營養(yǎng)狀態(tài)、生物化學指標、食管靜脈曲張情況。營養(yǎng)狀態(tài)：治療前后患者肝病面容、上臂肌圍、體質量、三頭肌皮褶厚度的變化；生物化學指標：治療前后患者血清及肝功能指標的變化情況，包括前白蛋白、白蛋白、凝血酶原時間、總膽紅素、轉氨酶、Child-Pugh肝功能分值等。食管靜脈曲張：患者近期再出血次數(shù)、注射點有無潰瘍。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組創(chuàng)面愈合情況比較 研究組創(chuàng)面愈合的總有效率為97.06％，顯著高于對照組的83.82％，兩組對差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組創(chuàng)面愈合情況比較

2.2 兩組營養(yǎng)狀態(tài)對比 經(jīng)相應治療后，研究組與對照組平均上臂肌圍、體質量、三頭肌皮褶厚度指標均有明顯增加，但與治療前相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。研究組有32例患者肝病面容有所改善，對照組8例患者肝病面容有所改善，兩組相比差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)比較（±s）

表2 兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)比較（±s）

三頭肌皮褶厚度（mm）研究組（n=68）治療前21.8±1.218.4±1.511.5±1.3治療后22.8±1.215.8±1.410.5±1.2對照組（n=68）治療前21.8±1.516.8±1.611.6±1.2治療后22.7±1.213.7±1.510.6±1.3組別時間上臂肌圍（cm）體質量（kg/m2）

2.3 兩組實驗室指標比較 治療前，兩組總膽紅素（TBil）、轉氨酶（谷草轉氨酶AST、谷丙轉氨酶ALT）、凝血酶原時間（PT）、白蛋白（Alb）、血小板計數(shù)（PLT）、血紅蛋白計數(shù)（Hb）等各項指標水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，研究組血漿白蛋白及凝血酶原時間水平明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組實驗室指標比較（±s）

表3 兩組實驗室指標比較（±s）

*與對照組相比，P＜0.05；△與治療前相比，P＜0.05

組別時間AST（U/L）ALT（U/L）TBil（μmol/L）PT（s）Alb（g/L）PLT（109/L）Hb（g/L）研究組（n=68）治療前72.4±9.564.8±10.546.5±5.619.7±0.731.2±3.551.8±14.372.6±13.2治療后48.6±11.246.5±8.640.5±3.318.3±0.5*△35.6±2.2*△85.2±19.692.6±17.5對照組（n=68）治療前75.6±8.262.8±9.344.8±6.518.7±1.030.8±4.248.3±17.573.8±15.4治療后53.6±13.642.6±7.838.7±4.318.3±0.832.5±3.783.2±15.292.3±18.4

2.4 兩組食管靜脈曲張恢復情況 研究組治療期間有28例（44.18％）患者可見注射點潰瘍，對照組治療期間52例（76.47％）患者可見注射點潰瘍，兩組潰瘍發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組治療期間均未發(fā)生再出血情況，但對照組患者有15例（22.06％）患者出現(xiàn)注射點潰瘍輕微滲血，研究組4例（5.88％），兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

許多資料顯示，肝硬化患者均存在一定的營養(yǎng)不良癥狀，而營養(yǎng)不良對肝硬化患者的生存質量影響極大，因此有效的營養(yǎng)干預是促進患者治療效果及預后的有效保障[4-5]。目前，內鏡下硬化劑注射是治療食管靜脈曲張最為常見的途徑之一，同時也是二級預防的有效措施[6]。但臨床發(fā)現(xiàn)此方法與內鏡下套扎方法一樣，均有誘發(fā)穿孔、出血、敗血癥、發(fā)熱等并發(fā)癥的幾率，特別是再發(fā)出血，是造成肝硬化患者死亡的重要因素之一。所謂的再發(fā)出血是指曲張的靜脈未完全閉塞，因注射處出現(xiàn)糜爛或潰瘍而致的食管靜脈曲張?zhí)幊鲅闆r。因此，注射點創(chuàng)面有效、快速的愈合，可以降低再發(fā)出血的出現(xiàn)幾率，提升患者的治療及預后質量。

近年來，隨著我國肝病患者的快速增多，其營養(yǎng)干預效果也受到了醫(yī)學界的廣泛關注。有文獻指出，營養(yǎng)不良程度對慢性肝病者的生存率有著直接的影響，其中肝硬化患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的幾率最高，且主要為熱量-蛋白質營養(yǎng)不良，其營養(yǎng)情況與患者的生存率有著密切的關聯(lián)[7]。許多研究顯示，外科手術者術前加強營養(yǎng)支持可以有效加快術后切口愈合速度，提高預后質量[8-9]。內鏡下硬化劑治療后注射點存在局部創(chuàng)面，若創(chuàng)面愈合欠佳，可誘發(fā)再發(fā)出血，嚴重威脅了患者的生命安全。所以，臨床治療中應加強營養(yǎng)支持，促使創(chuàng)面快速愈合，降低并發(fā)癥發(fā)生率。需要注意的是，肝病具有一定的特殊性，常規(guī)的營養(yǎng)支持療法會引發(fā)部分單元補充過剩及部分單元補充不足的情況[10]，甚至誘發(fā)肝性腦病、脂肪性肝病，加重肝臟負擔。肝臟營養(yǎng)的有益物質包括維生素、氨基酸、微量元素，以及黃酮、生物堿、生長因子、腺苷等。

本文研究顯示，研究組通過強化營養(yǎng)干預后，創(chuàng)面愈合的總有效率為97.06％，顯著高于對照組的83.82％（P＜0.05）；且患者肝功能、營養(yǎng)狀態(tài)均有明顯提高，結果可見，強化營養(yǎng)干預可以有效促使內鏡創(chuàng)面愈合，加強營養(yǎng)狀態(tài)，強化肝功能指標。值得注意的是，雖然研究組上臂肌圍、體質量、三頭肌皮褶厚度的改善情況與對照組相比無明顯差異，但這可能與強化營養(yǎng)干預時間過短有一定關系。而在實驗室檢驗指標方面來看，研究組凝血酶原及血漿白蛋白指標均有明顯改善，這兩個指標均能有效反映出肝臟的合成作用，結果可見強化營養(yǎng)干預加強了肝硬化患者的肝臟合成作用，改善肝功能情況。本研究中研究組與對照組膽紅素、轉氨酶的降低程度未見明顯差異，國內學者李長征的類似研究認為短期內的強化營養(yǎng)干預對淤膽及肝臟炎癥的改善情況存在一定的局限性。血小板計數(shù)提升程度無明顯變化，考慮與短期內患者脾功能亢進改善不明顯有關[11-16]。從整體治療效果來看，強化營養(yǎng)干預有效改善了患者的肝功能，對預后做好了保障措施。

本文對患者食管靜脈曲張恢復情況進行了觀察，內鏡下硬化劑治療后因血管的刺激作用，患者注射點處易形成潰瘍，這些潰瘍可造成患者進食哽噎、胸骨后不適等癥狀，甚至在不斷的食物摩擦下誘發(fā)再出血情況。所以，采取硬化劑注射治療的患者，其注射點潰瘍問題十分棘手。本文研究結果顯示，研究組采取強化營養(yǎng)干預后，患者潰瘍愈合情況明顯優(yōu)于對照組；雖然兩組均無再出血情況發(fā)生，但對照組15例患者創(chuàng)面可見少量滲血，研究組僅有4例，結果說明強化營養(yǎng)干預可以有效降低再出血的發(fā)生幾率。

總之，肝硬化合并食管靜脈曲張內鏡治療者采用強化營養(yǎng)干預，可以有效促進創(chuàng)面快速愈合，降低再出血發(fā)生率，改善肝功能情況，值得臨床廣泛推廣與應用。

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The Effects of Fortified Nutrition on Facilitating Wound Healing of Patients in Endoscopic Therapy for Cirrhosis and Esophageal Varices/

ZENG De-hui， ZENG An-xiang， WANG Sheng-bing， et al.//Medical Innovation of China，2015，12（13）：007-010

Objective： To discuss the effect of fortified nutrition on facilitating wound healing of patients in endoscopic therapy for cirrhosis and esophageal varices. Method： 136 patients in endoscopic therapy for cirrhosis and esophageal varices were randomly divided into two groups. The control group was adopted the way of normal therapy. The treatment group was adopted the way of intervention of fortified nutrition on that basis. Result： After the treatment， the whole effective rate of wound healing in the treatment group was 97.06％， evidently higher than that of 83.82％ in the control group. In addition， the treatment group was better than the control group in the respect of the plasma albumin and prothrombin time. In the treatment group， there were 28 patients with visible injection site anabrosis， which was obviously less than the 52 patients in the control group. There were 15 patients with slight bleeding on injection site anabrosis in the control group， which was obviously more than the 2 patients in the treatment group. The difference between the two groups was statistically significant （P＜0.05）. Conclusion： Adopting the intervention of fortified nutrition on patients in endoscopic therapy for cirrhosis and esophageal varices can effectively accelerate the speed of wound healing and improve liver functions.

Fortified nutrition； Cirrhosis； Endoscopic therapy for esophageal varices； Wound healing

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.003

2014-12-02） （本文編輯：王宇）

①廣東省梅州市人民醫(yī)院 廣東 梅州 514031

曾德輝

First-author’s address： Meizhou City People’s Hospital， Meizhou 514031， China