錢美蘭

江蘇南通市通州區(qū)第八人民醫(yī)院內(nèi)科 南通 226361

腦卒中患者攝食-吞咽功能訓(xùn)練的風(fēng)險管理

錢美蘭

江蘇南通市通州區(qū)第八人民醫(yī)院內(nèi)科 南通 226361

目的 分析腦卒中患者攝食-吞咽功能訓(xùn)練的風(fēng)險管理對患者的影響。方法 以我院2009—2013年收治的158例腦卒中患者為研究對象，其中2009—2011年采用常規(guī)訓(xùn)練模式的79例患者為對照組，2012—2013年在常規(guī)訓(xùn)練模式基礎(chǔ)上給予風(fēng)險管理措施的79例患者為觀察組，比較2組患者經(jīng)攝食-吞咽功能訓(xùn)練后吞咽障礙程度和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 2組患者治療后攝食-吞咽障礙程度方面無明顯差異（P＞0.05），觀察組患者治療過程中誤咽、誤吸、食管反流以及肺部感染明顯少于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 對腦卒中患者攝食-吞咽功能訓(xùn)練過程中采取相應(yīng)的風(fēng)險管理措施，可有效減少患者出現(xiàn)誤咽、誤吸、食管反流以及肺部感染的發(fā)生率，值得臨床推廣使用。

腦卒中；攝食-吞咽功能訓(xùn)練；風(fēng)險管理

吞咽功能障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，與引發(fā)腦卒中的血液循環(huán)障礙導(dǎo)致局部神經(jīng)功能缺失有密切關(guān)系。因此，積極有效的攝食-吞咽功能訓(xùn)練對患者的預(yù)后有重要作用，根據(jù)食物位置分為認(rèn)知期、咀嚼期、口腔期、咽部期和食管期，誤吸、誤咽可能發(fā)生在任何一個階段，如何有效規(guī)避相關(guān)風(fēng)險因素成為關(guān)注的重點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院2009—2013年收治的158例腦卒中患者為研究對象，所有患者入院后經(jīng)臨床檢查和相關(guān)輔助檢查確診為首發(fā)腦卒中患者，合并吞咽障礙，排除發(fā)病前即有攝食和（或）吞咽障礙、伴肌無力癥狀或精神疾病史患者。其中2009—2011年采用常規(guī)訓(xùn)練模式79例患者為對照組，2012—2013年在常規(guī)訓(xùn)練模式基礎(chǔ)上給予風(fēng)險管理措施79例患者為觀察組。2組患者在性別、年齡及疾病類型上均無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組基本情況比較

1.2 方法

1.2.1 研究方法：2組患者確診后采用不同的護理模式，對照組給予常規(guī)護理模式，觀察組在此基礎(chǔ)上給予風(fēng)險管理措施，比較2組患者結(jié)束治療后的攝食-吞咽功能障礙程度和訓(xùn)練過程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況。采用洼田飲水試驗，根據(jù)患者喝下30mL溫開水所需的時間和嗆咳情況進行評定，1級為患者1次性將水咽下且無嗆咳，2級為患者可分2次將水飲下并無嗆咳，3級為患者雖1次性將水咽下，但伴嗆咳，4級為患者分2次飲水，并伴嗆咳，5級為分多次將水飲盡，并伴頻繁的嗆咳。

1.2.2 訓(xùn)練方法：常規(guī)訓(xùn)練方法主要包括心理護理、基礎(chǔ)訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練。其中心理護理根據(jù)患者的不同需求給予適當(dāng)有效的心理干預(yù)，并對患者進行相關(guān)知識教育，防止患者出現(xiàn)焦慮抑郁癥狀，并改善其醫(yī)囑依從性?；A(chǔ)訓(xùn)練包括口腔運動、簡單發(fā)音、咽部冷刺激和空吞咽訓(xùn)練。風(fēng)險管理模式內(nèi)容包括對訓(xùn)練醫(yī)護人員的工作管理、食物性狀管理、進食量的管理、口腔衛(wèi)生管理、食管反流問題管理、進食體位的管理、沉默性誤咽管理和假性延髓性麻痹的管理。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理及分析，計量資料采用±s表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，采取χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療后攝食-吞咽障礙程度比較 見表2。

2.2 2組患者訓(xùn)練過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見表3。

表2 2組治療后攝食-吞咽障礙程度比較 ［n（％）］

表3 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 ［n（％）］

3 討論

攝食-吞咽障礙是腦卒中患者中發(fā)病率較高的并發(fā)癥之一，可達40％，長期持續(xù)該狀態(tài)不僅對患者的心理造成嚴(yán)重影響，也對生活質(zhì)量形成嚴(yán)重的障礙。研究顯示，認(rèn)知障礙、舌偏癱、舌上舉困難、雙側(cè)面癱、自主咳嗽減弱、咽反射消失及進食后聲音改變是影響患者預(yù)后的重要因素［1］。

風(fēng)險管理措施包括醫(yī)護人員的工作管理、食物性狀管理、患者進食量的管理、口腔衛(wèi)生管理、食管反流問題管理、進食體位的管理、沉默性誤咽管理和假性延髓性麻痹的管理，具體如下：（1）醫(yī)護人員的工作管理［2］。針對訓(xùn)練過程中的諸多細(xì)節(jié)問題，為明確分工在相關(guān)醫(yī)護人員中成立管理小組，包括負(fù)責(zé)疾病診斷和治療的醫(yī)師，負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)囑的護士，負(fù)責(zé)評估患者手到口功能情況和恢復(fù)情況以及是否需要相關(guān)輔助器材的作業(yè)治療師，負(fù)責(zé)吞咽功能評估以及制定訓(xùn)練計劃的言語治療師。各小組人員分工明確，根據(jù)患者的具體情況制定個性化的治療方案，協(xié)作完成訓(xùn)練。（2）食物性狀管理。根據(jù)患者所處的不同訓(xùn)練時期應(yīng)給予不同性狀的食物，其中認(rèn)知期和咽部期吞咽障礙較為明顯的患者給予半流質(zhì)食物。給予適當(dāng)?shù)纳?、香、味以及溫度刺激，以調(diào)動患者的進食意識。（3）進食量管理。對于具有攝食-吞咽障礙的患者，一口進食量較大，一方面，口腔控制力較差，另一方面口腔或咽部殘留較多，易導(dǎo)致誤咽的發(fā)生，而一口進食量較小，則可能造成患者操作困難或出現(xiàn)誤吸等不良反應(yīng)。因此，一口進食量應(yīng)從5mL左右開始，逐漸增加至適合患者個體的食量。（4）口腔衛(wèi)生管理［3-5］?？谇恍l(wèi)生是影響患者病發(fā)肺部感染的關(guān)鍵因素，攝食-吞咽障礙的患者往往伴頰部和舌部的運動障礙，自我清潔的能力受到影響，而殘留的食物殘渣則是引發(fā)肺部感染的主要物質(zhì)，因此，對患者應(yīng)定時口腔清潔護理。（5）沉默性誤咽的管理。近年相關(guān)研究表明［6］，約30％飲食過程中無嗆咳的患者存在沉默性誤咽，臨床應(yīng)給予高度的重視，特別是針對不咳嗽、不清嗓以及反復(fù)肺部感染的患者。（6）食管反流管理。管理內(nèi)容主要結(jié)合進食量的管理，控制進食的頻率，并于食后以半坐位促進消化，防止反流的發(fā)生，同時嚴(yán)密觀測患者的消化情況，適當(dāng)給予促胃動力藥物。（7）進食體位的管理。研究表明，軀干后傾位進食可有效減少誤咽的發(fā)生，但也有研究認(rèn)為該體位狀態(tài)下若發(fā)生誤吸可致患者咳嗽無力，在此基礎(chǔ)上進行改良，囑患者采用健側(cè)在下的后傾臥位進食，在保證良好的吞咽能力的同時，也能有效對其軀干能力進行控制。（8）假性延髓性麻痹的管理。假性延髓性麻痹是腦卒中患者出現(xiàn)攝食-吞咽障礙的常見原因，早期癥狀較輕，采取適當(dāng)?shù)捏w位調(diào)整和食物性狀改變可有效避免，對腦卒中患者應(yīng)嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)生類似假性延髓性麻痹癥狀，即可給予對癥治療。

［1］ 魏英玲，劉忠良，段曉琴.卒中單元患者攝食-吞咽障礙的預(yù)后因素分析［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，25（4）：322-325.

［2］ 高金玲，呂桂玲，宋劍，等.多學(xué)科管理小組早期干預(yù)對腦卒中后攝食-吞咽障礙功能恢復(fù)的療效觀察［J］.河北醫(yī)藥，2012，34（7）：1097-1098.

［3］ Cola MG，Daniels SK，Corey DM，et al.Relevance of subcortical stroke in dysphagia［J］.Stroke，2010，41（3）：482-486.

［4］ Ebihara S，Kohzuki M，Sumi R，et al.Sensory stimulation to improve swallowing reflex and prevent aspiration pneumonia in elderly dysphagie people［J］.J Pharmaeol Sci，2011，115（2）：99-104.

［5］ 邵秀芹，馮珍，鄭茶鳳.冷熱口腔刷洗對腦卒中攝食吞咽障礙患者防止誤吸的效果［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2013，28（4）：361-363.

［6］ 董力微，周敏，王勤儉，等.認(rèn)知訓(xùn)練結(jié)合康復(fù)護理對急性期腦卒中患者吞咽障礙的影響［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2012，34（11）：845-847.

（收稿2014-07-11）

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1673-5110（2015）07-0122-02