馬現(xiàn)啟

河南南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科一病區(qū) 南陽(yáng) 473000

高壓氧療法對(duì)腦出血患者術(shù)后腦血管動(dòng)力學(xué)及腦水腫的影響

馬現(xiàn)啟

河南南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科一病區(qū) 南陽(yáng) 473000

目的 探討高壓氧療法對(duì)高血壓腦出血患者術(shù)后腦血管動(dòng)力學(xué)及腦水腫的影響。方法 82例腦出血患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組各41例，均給予脫水降顱壓、止血、腦細(xì)胞活化劑以及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)治療，并采用微創(chuàng)碎吸引流術(shù)，觀察組患者在此基礎(chǔ)上應(yīng)用高壓氧療法，觀察2組治療前與治療后2周、4周腦血管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化，比較2組治療后第3、7、14、28天的腦水腫體積，分析2組治療效果。結(jié)果 治療前2組腦血管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（Vmean、Qmean、R、DR、CP及Wv）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后2、4周觀察組Vmean、Qmean明顯高于對(duì)照組，R、DR、CP、Wv明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。入院第3天2組腦水腫體積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），入院后7、14、28d觀察組腦水腫體積明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。結(jié)論 高壓氧治療可顯著改善腦出血患者術(shù)后腦血管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，減輕腦水腫程度，有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，提高臨床效果。

腦出血；高壓氧療法；腦血管動(dòng)力學(xué)；腦水腫；微創(chuàng)碎吸引流術(shù)

急性腦出血是臨床急癥，發(fā)病急驟，致殘、致死率高，嚴(yán)重威脅人們的生命健康。文獻(xiàn)［1］報(bào)道，其發(fā)病率及病死率分別占腦卒中的30％與60％左右。腦出血的常見(jiàn)病因有高血壓和高血壓引起的小動(dòng)脈硬化以及動(dòng)脈淀粉樣變性。腦出血發(fā)生后腦血流受損，導(dǎo)致患者腦血管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)呈異常狀態(tài)，同時(shí)神經(jīng)功能也受到不同程度的影響。腦組織繼發(fā)性腦水腫是影響腦出血患者預(yù)后的主要原因之一，如何有效治療腦水腫是減輕腦繼發(fā)損害、保護(hù)和促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的重要前提［2］。微創(chuàng)碎吸引流術(shù)易于操作，簡(jiǎn)便易行，手術(shù)所需時(shí)間短，且已有許多研究［3-5］報(bào)道，其應(yīng)用于腦出血的效果較好。高壓氧（hyperbaric oxygen therapy，HBO）是神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域常用的措施之一，其治療缺血性腦卒中的療效已得到許多臨床研究的證實(shí)［6-7］。我院神經(jīng)外科2012-06—2014-01收治41例腦出血患者，應(yīng)用微創(chuàng)碎吸引流術(shù)治療，術(shù)后配合HBO療法，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院神經(jīng)外科2012-06—2014-01收治的82例腦出血患者，均經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)為基底節(jié)區(qū)腦出血，入組患者均符合1995年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為首次發(fā)病，發(fā)病24h內(nèi)入院治療；（2）出血量30～80mL者；（3）生命體征平穩(wěn)者；（4）患者及其家屬均知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病前1個(gè)月內(nèi)有急性感染、發(fā)熱史者；（2）因腦外傷、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、凝血機(jī)制障礙所致腦出血以及手術(shù)外傷史者；（3）術(shù)前血壓≥180/110mmHg或有腦疝征象者；（4）有嚴(yán)重骨、關(guān)節(jié)以及心、肺、肝、腎等重要臟器疾病者；（5）發(fā)病后昏迷或繼發(fā)癲癇者；（6）精神異常、嚴(yán)重的感覺(jué)性失語(yǔ)等不能配合檢查及治療者；（7）合并慢性炎癥、腫瘤或其他不適合HBO治療的疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，對(duì)照組41例，男25例，女16例；年齡42～75歲，平均（58.8±6.8）歲；平均病程（12.4±3.6）h，出血量（42.8± 10.2）mL，血壓160/95mmHg，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分4～22分。觀察組41例，男24例，女17例；年齡40～ 72歲，平均（56.8±6.9）歲；平均病程（13.4±3.8）h，出血量（41.8±11.4）mL，血壓158/92mmHg，NIHSS評(píng)分4～24分。2組年齡、性別、出血量、病程、血壓、NIHSS評(píng)分等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者均給予鎮(zhèn)靜、脫水降顱壓、止血、抗感染、控制血壓、腦細(xì)胞活化劑、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)治療以及其他對(duì)癥支持治療。對(duì)照組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采取微創(chuàng)碎吸引流術(shù)治療，根據(jù)術(shù)前頭顱CT定位，局麻狀態(tài)下采用電鉆在顱骨鉆開(kāi)一小孔，選用適當(dāng)長(zhǎng)度的YL-l型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針進(jìn)入血腫中心，拔除針芯，加密封帽，以5mL注射器緩慢抽吸血腫液態(tài)部分，抽吸血腫量的1/3左右，然后采用0.9％氯化鈉注射液經(jīng)針形血腫粉碎器加壓沖洗殘余的液態(tài)血腫和半固態(tài)血腫，3～5mL/次，直至沖洗液呈淡紅色，用2萬(wàn)IU尿激酶+3mL 0.9％氯化鈉注射液+5 mg地塞米松注入血腫腔，夾閉引流管4h后開(kāi)放引流，留管引流時(shí)間一般不超過(guò)1周。觀察組患者微創(chuàng)碎吸引流術(shù)后加用高壓氧治療，采用YC2212-24型醫(yī)用高壓氧艙，升壓時(shí)間20min，治療壓力0.2MPa，達(dá)到穩(wěn)壓狀態(tài)80min，患者帶面罩吸純氧60min，每吸氧20min休息5min，呼吸艙內(nèi)空氣，減壓時(shí)間設(shè)定為30min，HBO治療1次/d，10d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.3 評(píng)定方法 應(yīng)用腦血管血流動(dòng)力學(xué)分析儀檢測(cè)2組患者血管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：平均流速（Vmean）、平均血流量（Qmean）、外周阻力（R）、脈搏波波速（Wv）、臨界壓（CP）、舒張壓與臨界壓差值（DP）。觀察2組治療前與治療后2周、4周腦血管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化。通過(guò)復(fù)查頭顱CT，采用美國(guó)Inage-Pro Plus圖像分析系統(tǒng)計(jì)算腦水腫體積，比較2組患者治療后第3、7、14、28天腦水腫體積。

按照全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［9］進(jìn)行療效判定：（1）基本痊愈：功能缺損評(píng)分減少91％～100％，病殘程度0級(jí)；（2）顯著進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少46％ ～90％，病殘程度1～3級(jí)；（3）進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少18％ ～45％；（4）無(wú)效：功能缺損評(píng)分減少17％以下；（5）惡化：評(píng)分增加?？傆行剩剑ɑ救?顯著進(jìn)步+進(jìn)步）/總病例數(shù)×100％。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（％）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后血管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較 2組治療前Vmean、Qmean、R、DR、CP及Wv比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后2、4周觀察組Vmean、Qmean明顯高于對(duì)照組，R、DR、CP、Wv明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后血管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況比較 ±s）

表1 2組治療前后血管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況比較 ±s）

組別 n時(shí)間 Vmean（cm/s）Qmean（mL/s）R（kPa·s-1·m-1）14.02±1.08 7.94±1.02 1930.28±140.20治療后2周15.56±1.16 9.01±1.06 1785.64±129.86治療后4周16.82±1.24 10.24±0.98 1654.36±108.21觀察組41治療前 14.21±1.21 7.98±0.88 1935.87±145.08治療后2周17.82±1.45 10.96±1.01 1556.25±120.15治療后4周19.62±1.68 12.64±0.96 1415.28±100.58組別 DR（kPa·s-1·m-1） CP（kPa） Wv（m/s）對(duì)照組468.54±32.14 10.24±1.20 17.87±2.08 399.86±30.24 9.68±1.08 15.02±1.68 328.85±25.54 8.86±1.27 13.21±0.99觀察組 455.85±30.28 10.18±1.08 16.96±1.88 331.20±21.85 7.88±0.98 12.63±0.66 284.35±19.85 6.98±0.86 10.02±0.48

2.2 2組治療后3、7、14、28天腦水腫體積比較 入院第3 天2組腦水腫體積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），入院后7、14、28d觀察組患者腦水腫體積明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組治療后3、7、14、28天腦水腫體積比較 ±s，mL）

表2 2組治療后3、7、14、28天腦水腫體積比較 ±s，mL）

組別 n 治療后3d 治療后7d 治療后14d治療后28d對(duì)照組41 25.68±4.58 35.84±8.68 26.48±5.21 14.25±3.25觀察組41 25.89±4.49 28.56±6.32 16.21±3.48 3.24±0.68

2.3 2組臨床療效比較 出院時(shí)觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 2組臨床療效比較 ［n（％）］

3 討論

高血壓是腦出血的常見(jiàn)誘因，其發(fā)病與飲食習(xí)慣、吸煙、精神因素等有關(guān)。腦出血可直接造成腦部神經(jīng)受損，且血腫形成的占位效應(yīng)可造成周?chē)X組織缺血、缺氧，從而造成微循環(huán)障礙，導(dǎo)致小血管外圍阻力的升高與調(diào)節(jié)功能的下降，形成缺血、缺氧，加劇腦水腫的程度，如控制不及時(shí)可引發(fā)腦疝等一系列繼發(fā)性腦損傷。外科手術(shù)治療可盡早清除腦內(nèi)血腫以降低顱內(nèi)壓，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，改善微循環(huán)，減輕腦組織缺血、缺氧狀況，恢復(fù)受損的腦細(xì)胞。微創(chuàng)碎吸引流術(shù)操作簡(jiǎn)單，方便易行，造成的創(chuàng)傷小，局麻下即可開(kāi)展，且無(wú)需復(fù)雜的儀器設(shè)備，適合在基層醫(yī)院開(kāi)展，尤其適宜老年人及一些不能耐受全麻的患者。術(shù)后的康復(fù)治療仍面臨諸多問(wèn)題，如患者的神經(jīng)功能狀態(tài)及腦血管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)異常變化等。因此，對(duì)術(shù)后腦出血患者的腦血管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)有重要的臨床意義。研究認(rèn)為，腦出血患者的腦血管動(dòng)力學(xué)異常主要與出血后形成的血腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高有關(guān)，引起腦血流的應(yīng)激性減少，血腫被清除后，患者的血液供應(yīng)不能即時(shí)達(dá)到發(fā)病前的狀態(tài)，易形成再灌注損傷，對(duì)患者的康復(fù)造成一定程度的影響。因此，連續(xù)監(jiān)測(cè)腦出血患者腦血管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，并積極干預(yù)，才能改善血液循環(huán)，提高治療效果。

腦出血24h病灶周?chē)闯霈F(xiàn)明顯低灌注，腦灌注壓下降，腦組織水腫明顯，造成腦組織缺血、缺氧，可觸發(fā)一系列病理生理級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的死亡。因此，腦出血治療的關(guān)鍵是如何及時(shí)提高腦組織中血氧濃度，盡快改善其有氧代謝，阻斷腦缺氧-腦水腫-腦缺氧這一惡性循環(huán)。高壓氧療法可有效提高腦出血患者血氧濃度，增加氧彌散距離，改善有氧代謝，減輕腦水腫程度，減少腦組織的變性壞死，并能增加腦干和網(wǎng)狀激活系統(tǒng)等部位的氧分壓，改善患者神志狀態(tài)［10］。此外，高壓氧還能激活抗血凝系統(tǒng)，降低血液黏度，防止血栓形成，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，保護(hù)缺血半暗帶的神經(jīng)細(xì)胞功能，增強(qiáng)Na+-K+-ATP酶活性，減輕腦組織內(nèi)的酸中毒，顯著改善受壓腦組織的供氧狀態(tài)。高壓氧治療可加強(qiáng)清除自由基和抗氧化的能力，減少再灌注對(duì)腦組織的損傷，且能抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，有效防止繼發(fā)性感染。

綜上所述，高壓氧療法可顯著改善腦出血術(shù)后患者的腦血管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，減輕腦水腫程度，縮小腦水腫的范圍，有利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，降低其殘疾程度，提高臨床效果，改善患者預(yù)后質(zhì)量，值得在基層醫(yī)院推廣使用。

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（收稿2014-07-20）

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