趙正秋 付印強(qiáng) 朱莉莉 匡慶貴 文運(yùn)衡

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬深圳沙井醫(yī)院急診兒科 深圳 518104

急診兒童暈厥的病因與臨床特征回顧性分析

趙正秋 付印強(qiáng) 朱莉莉 匡慶貴 文運(yùn)衡

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬深圳沙井醫(yī)院急診兒科 深圳 518104

目的 調(diào)查急診兒童暈厥的病因以及臨床特征，并據(jù)此提出干預(yù)策略控制兒童暈厥的發(fā)生和后果。方法 對(duì)2012-07—2014-02我院兒科急診就診和住院的100例暈厥患兒的病例資料進(jìn)行分析，包括疾病史、體格檢查記錄、輔助生化檢查、心動(dòng)圖檢查等結(jié)果，對(duì)暈厥的病因和臨床特征進(jìn)行分析，從而提出合理有效的干預(yù)措施。結(jié)果 自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥（autonomic nervous system mediated syncope，AMS）91例（91.0％），包括血管迷走性暈厥（vasovagal syncope，VVS）58例，體位性心動(dòng)過(guò)速30例；心源性暈厥（cardiogenic syncope，CS）6例（6.0％），不明原因暈厥3例（3.0％）。AMS患兒年齡明顯大于CS患兒；AMS患兒暈厥頻率明顯低于CS患兒；AMS患兒發(fā)生暈厥時(shí)主要是站立體位，而CS患兒發(fā)生暈厥時(shí)表現(xiàn)為各種體位；AMS患兒均無(wú)心臟病史，CS患兒均有心臟病史。結(jié)論 AMS是兒童暈厥的主要病因，通過(guò)暈厥診斷程序?qū)炟暑愋妥鞒雒鞔_診斷有利于及早安排針對(duì)性的監(jiān)測(cè)，降低暈厥兒童病死率，從而減輕患兒家庭負(fù)擔(dān)。

兒童暈厥；病因；臨床特征；干預(yù)策略

暈厥指由于腦血流低灌注引起的一過(guò)性意識(shí)喪失和姿勢(shì)緊張維持喪失，持續(xù)幾秒后自行恢復(fù)，臨床較為常見(jiàn)。國(guó)外流行病學(xué)研究顯示，15％～20％的兒童會(huì)于20歲之前至少經(jīng)歷1次暈厥，而在兒科急診中，以暈厥為主訴者占急診兒的0.9％。引起兒童暈厥的病因非常復(fù)雜，主要包括自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥（AMS）、心源性暈厥（CS）、代謝性暈厥等［12］。盡管在兒童暈厥病例中，大部分有反復(fù)暈厥發(fā)作史，且導(dǎo)致暈厥的病因大多均是良性的，然而暈厥的發(fā)生對(duì)患兒的身心發(fā)育、學(xué)習(xí)和生活均造成嚴(yán)重影響，且部分原因所致的暈厥有猝死風(fēng)險(xiǎn)，給患兒家屬帶來(lái)沉重的心理負(fù)擔(dān)。因此，了解急診兒童暈厥的病因和臨床特征，對(duì)于兒童的健康身心發(fā)育，正確判斷和處理兒童暈厥具有重要意義［3］。本研究通過(guò)對(duì)我院急診暈厥兒童的病因和臨床特征進(jìn)行回顧性分析，為兒童暈厥的防治和診斷水平的提高提供一定依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2012-07—2014-02我院兒科急診就診和住院的以“暈厥”為主訴并診斷明確的100例暈厥患兒，年齡4～15歲，平均（10.2±3.5）歲；男39例，女61例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡2～15歲，明確判定為暈厥；（2）排除癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及器質(zhì)性障礙患兒，能順利配合研究及隨訪；（3）病例資料完善，且自愿進(jìn)行本次研究。

1.2 方法 采用2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組及《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)制定的兒童暈厥診斷程序，所有患兒均接受詳細(xì)的家族史、病史的詢問(wèn)，依據(jù)患兒的病史記錄、體格檢查及輔助檢查結(jié)果對(duì)暈厥病因和類型作出診斷。（1）詳細(xì)詢問(wèn)患兒病史：詢問(wèn)患兒年齡、性別、病程、發(fā)作次數(shù)、暈厥誘因、暈厥先兆、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、既往史、家族史以及詳細(xì)的藥物服用史。（2）詳細(xì)體格檢查：對(duì)患兒進(jìn)行心血管系統(tǒng)的體檢，包括聽(tīng)診心率、心律、心音和心臟雜音等。神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括眼底、閉目難立征、腱反射、腦神經(jīng)和本體感覺(jué)等。（3）輔助檢查：包括生化項(xiàng)目的檢查，血紅蛋白、血糖、電解質(zhì)、肝功能、血脂、心肌酶譜，部分患兒還需要做血?dú)夥治?；常?guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查、超聲心動(dòng)圖檢查；對(duì)疑似腦源性暈厥的患兒依據(jù)具體情況選擇做24h動(dòng)態(tài)腦電圖、頭部CT和MRI等影像學(xué)檢查及腦脊液檢查；直立傾斜試驗(yàn)（HUTT）：經(jīng)上述病史詢問(wèn)、體格檢查、相關(guān)輔助檢查后，仍不能明確診斷也不能提示診斷患者，如暈厥反復(fù)發(fā)作，則行HUTT檢查，確定是否為血管迷走性暈厥并分型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急診暈厥的病因分析 見(jiàn)表1。

表1 急診暈厥患兒的病因分析

2.2 急診暈厥患兒的臨床特征分析 AMS患兒年齡明顯大于CS患兒（P＜0.05）；兩種類型暈厥患兒性別相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；AMS患兒的暈厥頻率明顯低于CS患兒（P＜0.05）；AMS患兒發(fā)生暈厥時(shí)主要是站立體位，而CS患兒發(fā)生暈厥時(shí)表現(xiàn)為各種體位，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；AMS患兒均無(wú)心臟病史，CS患兒均有心臟病史，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩種類型暈厥患兒抽搐時(shí)間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 急診暈厥患兒臨床特征分析

3 討論

暈厥是由于短暫的全腦組織缺血而導(dǎo)致的短暫意識(shí)喪失，特點(diǎn)為發(fā)生迅速、短暫和自限性，暈厥發(fā)生后通常能夠完全恢復(fù)意識(shí)［4］。由于暈厥具有上述特性，以及暈厥恢復(fù)后常伴的逆行性遺忘，暈厥發(fā)生時(shí)臨床資料的缺乏，均成為臨床工作的困難點(diǎn)之一［5］。引起兒童暈厥的病因非常復(fù)雜，主要包括AMS、CS、代謝性暈厥等。盡管在兒童暈厥中，大部分有反復(fù)暈厥發(fā)作病史，且導(dǎo)致暈厥的病因大多均是良性的，然而暈厥的發(fā)生對(duì)患兒的身心發(fā)育、學(xué)習(xí)和生活均造成嚴(yán)重影響，且部分原因所致的暈厥有猝死風(fēng)險(xiǎn)，給患兒家屬帶來(lái)沉重的心理負(fù)擔(dān)。因此，了解急診兒童暈厥的病因和臨床特征，對(duì)于兒童的身心健康發(fā)育，正確判斷和處理兒童暈厥具有重要意義。

本次研究我們對(duì)100例確診為暈厥的兒童進(jìn)行病因分析發(fā)現(xiàn)，主要病因?yàn)锳MS，而又以VVS占比最大。目前研究認(rèn)為，VVS的發(fā)生與心肌收縮不強(qiáng)以及心內(nèi)灌注不足所致的Bezold-Jarisch反射相關(guān)，VVS患者在某種姿勢(shì)（尤其立位）時(shí)，由于靜脈血淤滯于下肢，導(dǎo)致回心血量明顯減少，左心室充盈減少，交感神經(jīng)的興奮性增加，導(dǎo)致心室出現(xiàn)近乎完全排空的高收縮狀態(tài)［6-8］，激活心室后下壁機(jī)械感受器，無(wú)髓鞘細(xì)胞類神經(jīng)纖維沖動(dòng)傳至腦干孤束核［9-10］，引起交感神經(jīng)興奮性降低，迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，從而外周血管擴(kuò)張，血壓下降，心排出量減少，腦血流量急劇減少導(dǎo)致腦供血不足而出現(xiàn)暈厥［11］。本次研究也發(fā)現(xiàn)，絕大部分患兒發(fā)生暈厥時(shí)處于站立體位，與上述理論一致。引起CS的主要原因是長(zhǎng)QT綜合征以及心律失常等［12］，本研究中也得到證實(shí)。對(duì)暈厥發(fā)生的臨床特征進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，CS引起的暈厥患兒年齡更小，且發(fā)作頻次多，往往有心臟疾病史，由于CS患兒運(yùn)動(dòng)時(shí)可誘發(fā)暈厥發(fā)作，且病死率較高，必須引起足夠的重視。

我們的建議如下：（1）家長(zhǎng)健康教育：盡管大部分暈厥患兒能自我恢復(fù)，一旦發(fā)作在某些特殊情況下還可能引起意外傷害，針對(duì)各種類型暈厥的特征、先兆和一般防護(hù)措施對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行系統(tǒng)的健康教育；（2）自身調(diào)整：告知患兒自感暈厥發(fā)生先兆后，及時(shí)進(jìn)行自身調(diào)整，迅速采取平臥位，抬高下肢，減少血液在肢體遠(yuǎn)端聚集，增大心回血量，從而增加腦灌注［13-14］；（3）直立訓(xùn)練：對(duì)于反復(fù)發(fā)生暈厥患兒，指導(dǎo)患兒有規(guī)律地進(jìn)行傾斜訓(xùn)練和站立鍛煉，使血管順應(yīng)性下降，有助于預(yù)防或減少暈厥的發(fā)生。因此，AMS是兒童暈厥的主要病因，通過(guò)暈厥診斷程序?qū)炟暑愋妥鞒雒鞔_診斷有利于及早安排針對(duì)性的監(jiān)測(cè)，降低暈厥兒童病死率，減輕患兒家庭負(fù)擔(dān)。

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（收稿2014-06-23）

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1673-5110（2015）07-0066-02