張丹娜 胡衛(wèi)群

湖北孝感市中心醫(yī)院眼科 孝感 432100

視神經(jīng)損傷是視力損傷的一種嚴(yán)重的、預(yù)后較差的眼部外傷，包括直接性視神經(jīng)損傷、間接性視神經(jīng)損傷及同時伴其他眼組織損傷［1］。其中，間接性視神經(jīng)損傷為創(chuàng)傷后視力下降、缺少眼球和視神經(jīng)間接損傷的證據(jù)，臨床最為常見，易導(dǎo)致視力和視野嚴(yán)重下降，致殘率較高，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量［2］。臨床針對間接視神經(jīng)損傷患者采取何種治療干預(yù)措施是醫(yī)生和患者共同面對的難題，主要原因為影響視力預(yù)后的因素繁多且復(fù)雜性較高［3］。本研究以我院就診的間接視神經(jīng)損傷患者為研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析，探討與視力預(yù)后相關(guān)的可能因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2011-01—2014-01于我院就診的間接視神經(jīng)損傷患者127例，共132眼，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）外傷后出現(xiàn)視力、視野改變或喪失視力；（2）正常眼底；（3）出現(xiàn)瞳孔傳入性障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）全身血管性疾病患者；（2）視網(wǎng)膜循環(huán)異?；颊?；（3）同時出現(xiàn)視神經(jīng)撕脫傷征象，或視神經(jīng)盤出血、水腫，脈絡(luò)膜破裂，視網(wǎng)膜振蕩或出血者；（4）眶區(qū)曾受外傷，有手術(shù)史或眶區(qū)腫瘤患者；（5）創(chuàng)傷前視力已經(jīng)不足20／50。男82例，女45例，年齡7～65歲。

1.2 方法

1.2.1 視力恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)：設(shè)有黑蒙、光感、眼前手動、眼前指數(shù)和能見標(biāo)字視力表符號5個級別，術(shù)后視力提高2個級別以上者為有效，恢復(fù)不足2個級別則為無效［4］。

1.2.2 分組方法：根據(jù)性別、年齡、視力分級、視神經(jīng)腫脹、視神經(jīng)管骨折、手術(shù)情況、并發(fā)顱腦損傷、受力部位、視力改變時間等因素進行分組。外傷受力點主要集中于額部眼眶周圍，根據(jù)不同部位分為眉弓外側(cè)、眉弓內(nèi)側(cè)和顴弓附近3組；根據(jù)出現(xiàn)外傷到手術(shù)時間分為傷后第1天手術(shù)、傷后第2～7天手術(shù)和傷后7d以上手術(shù)3組；根據(jù)傷后出現(xiàn)視力改變分為傷后立即出現(xiàn)視力改變和逐漸發(fā)生視力改變2組；根據(jù)視力分級分為4組：傷眼視力≥20／200，且無眶后骨折為1級；視力位于20／200和光感之間為2級；無光感或無移位眶后骨折為3級；無光感且有移位的眶后骨折為4級?；颊呤中g(shù)指征為視神經(jīng)管、眶尖病變及激素治療后仍未改善的患者，手術(shù)均采用開顱硬膜外視神經(jīng)減壓術(shù)，隨訪6個月以上。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用卡方檢驗；單因素采用卡方檢驗，多因素采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 根據(jù)視力改善評價標(biāo)準(zhǔn)，本組患者視力改善總有效率37.9%，經(jīng)單因素分析顯示，視力分級、視神經(jīng)管骨折、視神經(jīng)腫脹和受力部位對患者視力改善有顯著影響（P＜0.05）；而性別、年齡、手術(shù)情況和視力改變時間均與視力預(yù)后無明顯關(guān)系（P＞0.05），見表1。

表1 間接視神經(jīng)損傷患者視力預(yù)后影響因素單因素分析

2.2 多因素相關(guān)性分析 選取單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進入多因素分析，經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，視力分級和視神經(jīng)管骨折與視力預(yù)后有顯著相關(guān)性，差異統(tǒng)計學(xué)有意義（P＜0.05），見表2。

表2 間接視神經(jīng)損傷患者視力預(yù)后影響因素多因素分析

3 討論

隨著經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展，工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)力不斷提高，交通事業(yè)迅速發(fā)展，車禍、墜落傷等發(fā)生率逐年升高，外傷性視神經(jīng)病變發(fā)生率呈上升趨勢。顱腦撞擊傷，特別是額部撞擊傷的病理過程中出現(xiàn)傳遞應(yīng)力波及到視神經(jīng)管的現(xiàn)象，能夠?qū)е乱暽窠?jīng)發(fā)生損傷，根據(jù)受傷的機制可分為直接性視神經(jīng)損傷和間接性視神經(jīng)損傷，其中直接性神經(jīng)損傷是指異物穿過眼眶、穿刺傷或骨折損傷傷及視神經(jīng)，而間接性視神經(jīng)損傷多見于交通意外事故和其他意外事故所導(dǎo)致的顱面部閉合性損傷，易導(dǎo)致視力的部分喪失，嚴(yán)重者可完全喪失視力，根據(jù)發(fā)病機制可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性視神經(jīng)損傷是頭面部創(chuàng)傷的同時，在施加于眉弓和額中部應(yīng)力傳達到眶尖底部，減速的剪切力傳遞到視神經(jīng)使軸索和血管破壞，最終使神經(jīng)元發(fā)生壞死，包括視神經(jīng)振蕩、部分或全部視神經(jīng)撕裂或牽拉性損傷、視神經(jīng)管、眶骨和前床骨折挫傷等。而繼發(fā)性視神經(jīng)損傷則在原發(fā)性視神經(jīng)損傷基礎(chǔ)上發(fā)展而來，從損傷角度講，主要是視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡，部分繼發(fā)性視神經(jīng)損傷具有可逆性，在臨床治療中具有重要意義［5-6］。

間接視神經(jīng)損傷是外傷視神經(jīng)損傷中最為常見的類型，占全部閉合型腦外傷的0.5%～5%［7］。其發(fā)生一般是在無貫穿傷的情況下，外力經(jīng)骨和眼球牽拉作用于視神經(jīng)所引起的視神經(jīng)血管痙攣、梗死、壓迫和撕裂進而造成局部血運功能不全和血液循環(huán)障礙［8］。間接性視神經(jīng)損傷在治療方面早期一般應(yīng)用大劑量激素治療，通過抑制自由基損害反應(yīng)減輕水腫，同時降低視神經(jīng)挫傷和血管痙攣。間接性視神經(jīng)損傷的發(fā)生機制主要有以下兩個方面：（1）生物力學(xué)機制：外力通過骨骼變形和傳導(dǎo)作用于視神經(jīng)，經(jīng)牽拉和剪切作用發(fā)生損傷；（2）血管功能不全導(dǎo)致：因視神經(jīng)管較為狹窄，其挫傷易導(dǎo)致視神經(jīng)出血、水腫和視神經(jīng)管壓力增高，既能夠發(fā)生視神經(jīng)纖維受壓變形進而變性，同時也會導(dǎo)致視神經(jīng)因供血血管受壓而缺血；出血、水腫、血栓形成和血管痙攣引發(fā)的視神經(jīng)損傷在規(guī)定范圍內(nèi)具有可逆性［9］。視神經(jīng)周圍解剖特點和間接性視神經(jīng)損傷機制的復(fù)雜性決定了疾病本身病情的復(fù)雜性，部分視神經(jīng)損傷能夠自行恢復(fù)，但大部分需要激素治療、營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療和手術(shù)減壓，然而這些治療方法并未明顯改善視力，在視力預(yù)后方面不僅與損傷嚴(yán)重程度密切相關(guān)，還與治療時機、治療方法、視神經(jīng)管骨折、顱腦損傷、昏迷、年齡等諸多因素有密切關(guān)系［10］。

本研究結(jié)果顯示，視力分級、視神經(jīng)管骨折、視神經(jīng)腫脹和受力部位對患者視力改善有顯著影響，而性別、年齡、手術(shù)情況和視力改變時間均與視力預(yù)后無明顯關(guān)系，經(jīng)Logistic回歸分析顯示，視力分級和視神經(jīng)管骨折與視力預(yù)后有顯著相關(guān)性，提示間接性視神經(jīng)損傷患者視力預(yù)后與視神經(jīng)損傷分級和視神經(jīng)管骨折與否有密切關(guān)系。本研究樣本含量較小，尚需大樣本含量研究加以驗證。

［1］楊殿君，于洪志.間接性視神經(jīng)損傷的臨床治療與分析［J］.中國實用醫(yī)藥，2010，5（2）：86-87.

［2］張曉峰，漆松濤，張嘉林，等.創(chuàng)傷后間接性視神經(jīng)損傷的臨床分析［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2007，28（5）：741-743.

［3］張穎，張卯年.間接視神經(jīng)損傷的治療和視力預(yù)后分析［J］.中華眼科雜志，2007，43（3）：217-221.

［4］石祥恩，王忠誠.經(jīng)顱入路手術(shù)治療創(chuàng)傷性視神經(jīng)損傷［J］.現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2001，1（1）：26-28.

［5］Carta A，F(xiàn)errigno L，Salvo M，et al.Visual prognosis after indirect traumatic optic neuropathy［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2003，74（2）：246-248.

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［7］鄔燕平，宋洪珍.創(chuàng)傷后間接性視神經(jīng)損傷患者的圍手術(shù)期護理［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2008，14（28）：3 005-3 006.

［8］趙瓊.間接視神經(jīng)損傷的治療和視力預(yù)后分析［J］.甘肅醫(yī)藥，2013，32（3）：218-219.

［9］李耀峰，孫霞.間接性視神經(jīng)損傷血流動力學(xué)改變與預(yù)后相關(guān)性［J］.國際眼科雜志，2010，10（1）：137-138.

［10］Thakar A，Mahapatra AK，Tandon DA.Delayed optic nerve decompression for indirect optic nerve injury［J］.Laryngoscope，2003，113（11）：112-119.