楊 博 譚家余 羅正超

廣東中山市博愛醫(yī)院ICU 中山 528400

據(jù)統(tǒng)計(jì)，自發(fā)性腦內(nèi)出血是腦出血事件中常見的疾病之一，約占15%，致殘、致死率高，尤其急性期患者，病死率高達(dá)30%以上，嚴(yán)重威脅患者生命安全，成為全世界重點(diǎn)研究的疾病之一［1］。研究發(fā)現(xiàn)，腦出血患者預(yù)后效果與MODS有密切聯(lián)系［2］。目前研究發(fā)現(xiàn)，腦出血患者術(shù)后易并發(fā)MODS，而多數(shù)文獻(xiàn)也對(duì)術(shù)后引起MODS的因素進(jìn)行研究。但對(duì)于腦出血昏迷患者并發(fā)MODS機(jī)制以及影響因素研究較少。本文探討導(dǎo)致老年腦出血昏迷患者繼發(fā)MODS的危險(xiǎn)性因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究共納入老年腦出血昏迷患者50例，均為我院2010-01—2014-01收住入院的病例。根據(jù)入院后有無(wú)發(fā)生MODS分為MODS組（n＝18）與非MODS組（n＝32）。MODS組男10例，女8例，年齡60～81歲，平均（69.3±9.5）歲；其中動(dòng)脈硬化性腦出血11例，血管畸形致腦出血7例。非MODS組男17例，女15例，年齡60～83歲，平均（69.5±9.6）歲；其中動(dòng)脈硬化性腦出血20例，血管畸形致腦出血12例。2組患者性別、年齡、腦出血病因等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均自愿參加本次研究并簽字同意，患者家屬知情同意，且經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合腦出血臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦出血臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)腦血管病防治指南》中制定的相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥60歲；（3）格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≤8分。

1.3 方法 （1）患者入院后24h內(nèi)進(jìn)行急性生理和慢性健康狀況（APACHE-Ⅱ）評(píng)分以及GCS評(píng)分。（2）24h內(nèi)檢測(cè)患者血清白介素-1（IL-1）、IL-6、IL-10活性、空腹血糖（FBG）：空腹采集患者靜脈血5mL，經(jīng)離心機(jī)3 000r／min離心5min得到血清，分別檢測(cè)上述觀察指標(biāo)。其中IL-1、IL-6、IL-10活性檢測(cè)采用化學(xué)發(fā)光法，F(xiàn)BG檢測(cè)采用葡萄糖氧化酶法。（3）評(píng)估腦出血體積：腦出血體積采用多田公式計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理使用SPSS 19.0軟件，計(jì)數(shù)及計(jì)量資料分別使用百分比及均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分別采用χ2及t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 MODS組與非MODS組對(duì)比發(fā)現(xiàn)，血清IL-1、IL-10、FBG水平、腦出血體積以及APACHE-Ⅱ評(píng)分均有顯著差異，MODS組明顯較大；而GCS評(píng)分可見MODS組較低，與非MPDS組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)比較 （±s）

表1 2組相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)比較 （±s）

項(xiàng)目 MODS組（n＝18）非MODS組（n＝32）t值 P值IL-1（ng／L） 70.9±45.0 54.5±22.4 1.73＜0.05 IL-6（ng／L） 41.8±45.4 52.1±57.9 0.65＞0.05 IL-10（ng／L） 11.0±5.7 7.8±1.6 2.99＜0.05 APACHE-Ⅱ評(píng)分（分）31.8±3.4 18.3±7.3 7.93＜0.05 GCS評(píng)分（分） 3.5±1.4 4.7±1.5 2.78＜0.05 FBG（mmol／L） 9.3±0.8 8.0±1.1 4.39＜0.05腦出血體積（mL）34.5±5.8 20.2±5.2 8.95＜0.05

2.2 多因素分析 對(duì)2組患者差異性指標(biāo)進(jìn)行多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，上述指標(biāo)與MODS發(fā)生情況有相關(guān)性（P＜0.05），見表2。血清IL-10水平、FBG水平、腦出血體積以及APACHE-Ⅱ評(píng)分與MODS呈正相關(guān)。OR值表明，IL-1回歸系數(shù)較小，無(wú)顯著相關(guān)性，而FBG和腦出血體積OR值更小，與MODS發(fā)生關(guān)系更密切。

表2 MODS與IL-1、IL-10活性、FBG、APACHE-Ⅱ評(píng)分、腦出血體積等因素的相關(guān)性分析

3 討論

腦出血是常見的腦血管疾病，由于老年人血管條件差，好發(fā)于老年人群，致殘、致死率極高［3］。報(bào)道顯示，腦出血患者預(yù)后情況與MODS密切相關(guān)［4］。多數(shù)研究顯示，腦出血患者術(shù)后并發(fā)MODS的相關(guān)因素有出血量、年齡、GCS評(píng)分等［5-7］。本研究發(fā)現(xiàn)，血清IL-10水平、FBG水平、腦出血體積以及APACHE-Ⅱ評(píng)分對(duì)老年腦出血昏迷患者發(fā)生MODS的影響顯著。MODS組患者上述指標(biāo)均高于非MODS組，而GCS評(píng)分較非MODS組患者低（P＜0.05）。上述結(jié)果說明，老年腦出血昏迷患者入院24h內(nèi)血清IL-10活性、FBG、APACHE-Ⅱ評(píng)分越高，腦出血體積越多，GCS越低，患者繼發(fā)MODS的風(fēng)險(xiǎn)越大。對(duì)影響因素進(jìn)行多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，老年腦出血昏迷并發(fā)MODS患者亦與IL-10活性、APACHE-Ⅱ評(píng)分、FBG以及腦出血體積等呈明顯正相關(guān)（P＜0.05）。

由以往經(jīng)驗(yàn)可知，患者出現(xiàn)腦出血后血糖濃度隨之升高，其原因是由于腦出血引起抵抗葡萄糖合成激素及各種抵抗胰島素的激素分泌增加。過高的血糖能夠使患者出現(xiàn)傷口感染、腦血管疾病以及水電解質(zhì)紊亂等，易造成MODS的發(fā)生［8］。本文MODS組與非MODS組患者相比，F(xiàn)BG水平明顯較高。此外，多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)FBG OR值明顯較高。提示排除其他影響因素的情況下，F(xiàn)BG水平上升能夠使老年腦出血患者繼發(fā)MODS的風(fēng)險(xiǎn)提高至少4倍。因此，臨床對(duì)于腦出血患者，應(yīng)積極進(jìn)行血糖控制，防止MODS的發(fā)生。

APACHE-Ⅱ是一種對(duì)腦出血患者預(yù)后情況評(píng)估的重要指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，患者APACHE-Ⅱ評(píng)分＞20分時(shí)，病死率顯著上升［9］。本文中APACHE-Ⅱ評(píng)分OR值1.233，而腦出血體積OR值2.101，表明在排除其他因素的影響下，APACHE-Ⅱ評(píng)分上升可使患者M(jìn)ODS發(fā)生率提高1.2倍，而腦出血體積增加可使患者M(jìn)ODS發(fā)生率提高2.1倍。

另有研究報(bào)道，各種炎癥因子也參與了腦出血發(fā)生至腦組織損傷的全過程［10］。其中，IL-1、IL-6以及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）共同參與了高血壓腦出血的發(fā)生、發(fā)展過程［11］。本研究發(fā)現(xiàn)，MODS組患者與非MODS組相比，IL-1、IL-10水平顯著升高，提示腦出血發(fā)生過程中，出血部位大量釋放炎癥因子引起炎癥反應(yīng)，引起組織損傷，最終導(dǎo)致MODS發(fā)生。

綜上所述，老年腦出血昏迷患者入院后24h內(nèi)血糖升高、腦出血體積較大、APACHE-Ⅱ評(píng)分較高以及血清IL-10活性升高，均是導(dǎo)致繼發(fā)MODS發(fā)生的危險(xiǎn)因素，上述指標(biāo)均能作為老年腦出血昏迷患者繼發(fā)MODS的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)。

［1］倪春華，劉龍.重癥醫(yī)學(xué)科收治多器官功能障礙綜合征患者的調(diào)查及分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（15）：1 939-1 941.

［2］付銳，項(xiàng)和平，楊琍琦，等.降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子、游離DNA對(duì)多發(fā)傷患者發(fā)生多器官功能障礙綜合征的預(yù)測(cè)價(jià)值［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（8）：850-854.

［3］饒惠清，黃道永，黃櫻菲，等.早期干預(yù)對(duì)遏制繼發(fā)性多器官功能障礙綜合征的影響［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2014，21（4）：270-273.

［4］范學(xué)朋，柳梅，尚小珂，等.APACHEⅡ評(píng)分與危重患者血糖控制目標(biāo)值的關(guān)系［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2013，33（10）：921-924.

［5］石松菁.多器官功能障礙綜合征診治進(jìn)展［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（8）：824-826.

［6］郭昌星，林兆奮，楊興易，等.多器官功能障礙綜合征的救治現(xiàn)狀［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（8）：821-823.

［7］魏慶慶，王冀，嚴(yán)宇鵬，等.老年多器官功能障礙綜合征患者預(yù)后評(píng)估的危險(xiǎn)因素研究［J］.臨床肺科雜志，2014，19（3）：389-393.

［8］李崢，鄒鑫森，李其斌，等.全身炎癥反應(yīng)綜合征評(píng)分結(jié)合血糖及C-反應(yīng)蛋白變化對(duì)預(yù)后的預(yù)警作用［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2013，35（1）：55-57.

［9］駱雪萍，葉寧，夏炳杰，等.重癥急性胰腺炎合并呼吸衰竭患者腹腔感染危險(xiǎn)因素及病原菌分析［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14（21）：2 395-2 397.

［10］陶然，代大偉，代亞美，等.腦出血后凝血酶所致?lián)p傷及保護(hù)機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2013，26（1）：71-73.

［11］劉振華，仉烈煒，杜怡峰，等.炎性因子在出血后繼發(fā)性腦損傷中的作用機(jī)制研究進(jìn)展［J］.山東醫(yī)藥，2012，52（46）：95-96.