許春芳，郝 婧，楊紅梅

（中國人民解放軍總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，北京 100853）

【護(hù)理創(chuàng)新】

心血管內(nèi)科夜班工作提示卡的設(shè)計與應(yīng)用

許春芳，郝 婧，楊紅梅

（中國人民解放軍總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，北京 100853）

目的通過設(shè)計并制定夜班工作提示卡，提高夜班護(hù)士記錄護(hù)理文書的合格率。方法回顧性分析我院2013年7—12月護(hù)士長夜查房時發(fā)現(xiàn)的護(hù)理文書方面的問題，據(jù)此我科召開護(hù)理文書缺陷原因分析會，會中按照時間順序設(shè)計并制定夜班護(hù)士工作流程簡卡即提示卡。夜班護(hù)士接班時攜帶并使用此卡，病區(qū)護(hù)理文書檢查小組對夜班護(hù)士的護(hù)理文書進(jìn)行檢查、記錄，并進(jìn)行月總結(jié)，月末召開全體護(hù)士分析會。結(jié)果本病區(qū)所有上夜班的護(hù)士在記錄護(hù)理文書過程中合格率逐步提高，最終合格率達(dá)到100%。結(jié)論夜班護(hù)士在應(yīng)用夜班工作提示卡后，在記錄護(hù)理文書方面做到及時、準(zhǔn)確、全面、應(yīng)用專業(yè)術(shù)語等，使護(hù)理文書合格率穩(wěn)步上升，達(dá)到護(hù)理文書零缺陷的目的。

夜班工作提示卡；護(hù)理文書；質(zhì)量控制

護(hù)理工作是24 h不間斷的連續(xù)性工作，夜班的護(hù)理工作是整個護(hù)理工作中十分重要的環(huán)節(jié)，夜班也通常只有1名護(hù)士值班，因此具有工作時間長、工作量大、工作獨(dú)立性強(qiáng)等特點(diǎn)。據(jù)報道，長期倒夜班的護(hù)士存在心理壓力大、生物鐘紊亂、失眠及記憶力減退以及不同程度的焦慮情緒等特點(diǎn)[1-2]。在醫(yī)院管理中，夜間管理是相對薄弱環(huán)節(jié)，一些矛盾沖突或護(hù)理缺陷常在此期間發(fā)生[3]。多年來，我院非常重視這一環(huán)節(jié)的管理,我院護(hù)理部設(shè)立三級質(zhì)控小組對全院123個護(hù)理單元進(jìn)行夜間護(hù)理查房。旨在對全院各病區(qū)夜班護(hù)理工作的總體情況進(jìn)行了解、協(xié)助、指導(dǎo)和督察，以保證護(hù)理安全。經(jīng)過對我院2013年7—12月三級質(zhì)控的查房結(jié)果進(jìn)行回顧性的整理與分析發(fā)現(xiàn)，護(hù)理文書問題項目比率占30%，僅次于病區(qū)管理問題項目比率（36%），因此提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量勢在必行。本研究通過設(shè)計并制定心血管內(nèi)科夜班工作提示卡，提高夜班護(hù)士記錄護(hù)理文書的合格率。現(xiàn)報道如下。

1 設(shè)計依據(jù)

2002年9月1日起實(shí)施由國務(wù)院令第351號公布的《醫(yī)療事故處理條例》，明確了護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分，作為法律性文件為護(hù)患雙方提供法律保護(hù)及舉證依據(jù)。陸文靜等對護(hù)理文書中潛在法律問題進(jìn)行了全面的剖析，并制定了相應(yīng)的管理對策[4]。我院臨床實(shí)際存在的護(hù)理文書書寫常見問題：未及時執(zhí)行醫(yī)囑并按規(guī)定簽字；體溫單不合格；護(hù)理風(fēng)險評估不及時、不全面；護(hù)理記錄不及時、不準(zhǔn)確、不完整、不運(yùn)用專業(yè)術(shù)語等。這些問題的存在將大大影響護(hù)理文書的質(zhì)量，也削弱了其在法律面前的意義。本研究調(diào)查2013年7—12月我院科室（一級質(zhì)控）、臨床部（二級質(zhì)控）、護(hù)理部（三級質(zhì)控），各級質(zhì)控的夜班護(hù)士長查房的書面資料；一級質(zhì)控由本病區(qū)護(hù)士長負(fù)責(zé)并執(zhí)行，進(jìn)行每日檢查；二級質(zhì)控由各臨床部總護(hù)士長負(fù)責(zé)，指派本部1名護(hù)士長執(zhí)行，對所屬護(hù)理單元抽查，每2周1次；三級質(zhì)控由護(hù)理部主任負(fù)責(zé)，指派全院2名護(hù)士長執(zhí)行，對全院護(hù)理單元抽查，每月1次。經(jīng)整理發(fā)現(xiàn)我科在護(hù)理文書方面，一級質(zhì)控合格率僅為86.7%，二級質(zhì)控合格率為95.2%,三級質(zhì)控合格率為99.8%。其中一級質(zhì)控合格率（86.7%）低于我院護(hù)理文書合格率要求≥95%的標(biāo)準(zhǔn)，缺陷問題涉及醫(yī)囑、體溫單、護(hù)理風(fēng)險評估、護(hù)理記錄及時性、護(hù)理記錄準(zhǔn)確性、護(hù)理記錄完整性、運(yùn)用專用術(shù)語等方面，為了提高病區(qū)護(hù)理文書質(zhì)量，特設(shè)定夜班工作提示卡。

2 方法

2.1 夜班工作提示卡的設(shè)計 由護(hù)士長、主管護(hù)師1名、高年資護(hù)師2名共同擬定內(nèi)容，然后征求全科護(hù)士意見進(jìn)行最終的補(bǔ)充與完善，以表格的形式制成卡片，此表格以電子版形式保存于主班電腦，分正反兩頁，如同32開紙張大小。

2.2 夜班工作提示卡的內(nèi)容 提示卡的內(nèi)容包括正反兩面。正面以不同交班對象為主線，包括患者整體情況、新入、手術(shù)、正在輸液及病情危重患者的一般情況；特殊注意事項等，反面以時間順序?yàn)橹骶€，包括清點(diǎn)物品、藥品；查對醫(yī)囑；生命體征的測量；各時間點(diǎn)的治療；風(fēng)險評估等，按大夜班和小夜班分別設(shè)計為卡1和卡2，卡1為小夜班（17:30—1:00）使用，卡2為大夜班使用（1:00—9:00）。提示卡見 表1—表3。

表1 夜班工作提示卡正面

表2 夜班工作提示卡反面

表3 夜班工作提示卡反面

2.3 夜班工作提示卡的應(yīng)用 夜班護(hù)士提前5 min接班，清點(diǎn)物品、藥品，檢查一次性無菌物品的有效期，接班時打印提示卡，在與白班護(hù)士交接過程中逐項查對后填寫，雙方確認(rèn)無誤后置于護(hù)士站妥善保管，根據(jù)工作進(jìn)度在提示卡的相應(yīng)位置做出標(biāo)記或補(bǔ)充。下班前對照提示卡的內(nèi)容逐項檢查核對護(hù)理工作完成情況和護(hù)理文書記錄情況，確認(rèn)無誤后與下一班交接。

2.4 評價方法 由護(hù)士長、主管護(hù)師1名、高年資護(hù)師1名共3人，組建護(hù)理文書質(zhì)控小組，每天對前一天小夜班和大夜班的護(hù)理文書進(jìn)行檢查并記錄，內(nèi)容包括醫(yī)囑執(zhí)行及簽字、體溫單完整性、護(hù)理風(fēng)險評估、護(hù)理記錄及時性、護(hù)理記錄準(zhǔn)確性、護(hù)理記錄完整性、是否運(yùn)用醫(yī)學(xué)專用術(shù)語等7個方面，每個方面按有問題和無問題分別計分，有問題計1分，無問題計0分。我院的護(hù)理文書均在電腦工作站記錄，每人有獨(dú)立的用戶名和密碼，夜班分小夜班和大夜班分別有1名護(hù)士完成。月末對每項內(nèi)容分別總結(jié)，統(tǒng)計各項檢查得分情況，并召開質(zhì)量分析會。1、3、5月每項檢查內(nèi)容檢查62人次，共計434個項目，2月每項檢查內(nèi)容檢查56人次，共計392個項目4、6月每項檢查內(nèi)容檢查60人次，共計420個項目，2014年1—6月合計檢查項目次數(shù)2 114次。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率（%）表示。

3 結(jié)果

2014年上半年心血管內(nèi)科護(hù)理文書一級質(zhì)控的合格率為97.1%，較2013年下半年護(hù)理文書一級質(zhì)控的合格率為86.7%明顯提高；且單月合格率逐月提升，5月及6月合格率均為100%。2014年上半年文書存在問題率見表4。

表4 2014年上半年心血管內(nèi)科每月護(hù)理文書一級質(zhì)控質(zhì)量問題匯總

4 討論

晚夜間值班通常由1名護(hù)士完成，隨時會有急診入院、突發(fā)病情變化、患者或家屬對治療不滿意等情況發(fā)生，并且工作性質(zhì)直接與患者的生命息息相關(guān)，護(hù)理人員工作繁重、壓力大、精神高度緊張，是造成護(hù)理文書記錄缺陷的重要原因。另外唐英、陳玖等的研究顯示[5]，夜班護(hù)士短時記憶、瞬時記憶功能下降，且大夜班下降程度大于小夜班。其次，李柳英等的研究顯示[6]，不同年資的護(hù)士都存在夜班焦慮情緒，且低年資護(hù)士焦慮情況高于高年資護(hù)士。夜班工作提示卡的應(yīng)用，促進(jìn)了夜班護(hù)理工作有條不紊的進(jìn)行，夜班工作提示卡彌補(bǔ)了夜班護(hù)理人員記憶功能短時及瞬時下降的問題，能夠做到本班工作本班時間內(nèi)完成，形成了自我檢查、自我反饋的循環(huán)機(jī)制，提高了工作效率。夜班工作提示卡的應(yīng)用給護(hù)士提供了工作依據(jù)，促進(jìn)了夜班護(hù)理工作的條理性，增強(qiáng)了夜班護(hù)士應(yīng)對突發(fā)事件的信心，消除了焦慮情緒。心血管內(nèi)科夜班工作提示卡自使用以來，經(jīng)過護(hù)理人員的自查以及護(hù)理文書質(zhì)控小組的督查，護(hù)理文書一級質(zhì)控合格率不斷升高，且連續(xù)2個月出現(xiàn)護(hù)理文書零缺陷，在臨床部及護(hù)理部的抽查中全部合格。

[1]李 麗.全夜制排班中護(hù)士的壓力及管理[J].護(hù)理研究,2005,18(23)：2149-2150.

[2]黃月華,湯惠瓊.夜班護(hù)士焦慮及其影響因素分析與對策[J].護(hù)理學(xué)報,2006,13（5）:72-73.

[3]范傳玲,呂瑞華,王 翠.護(hù)理差錯事故與行為科學(xué)相關(guān)因素探討[J].護(hù)理研究,2002,16（3）：129-131.

[4]陸文靜,趙丹鳳.護(hù)理文件書寫中潛在的法律問題及管理對策[J].護(hù)理學(xué)報,2008,15（6）：37-38.

[5]唐 英,陳 玖,黃 平.輪流換班護(hù)士記憶功能的對比研究[J].中國健康心理學(xué)雜志,2013,21(8):1190-1191.

[6]李柳英,周敏霞,吳曉芬.低年資護(hù)士夜班焦慮調(diào)查研究[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2013,21(05):58-59.

R47

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.05.072

2014-11-05

許春芳（1983-），女，河北保定人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

江 霞]