解麗娟，王開慧，韓 玲，王 蓓，劉丹丹

（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 普外乳腺病科，江蘇 南京 210036）

※靜療護理

康復操預防乳腺癌術后患者PICC拔管困難的效果觀察

解麗娟，王開慧，韓 玲，王 蓓，劉丹丹

（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 普外乳腺病科，江蘇 南京 210036）

目的探討康復操預防乳腺癌術后患者PICC拔管困難中的應用效果。方法選取120例乳腺癌術后置入PICC化療患者，按置管先后順序編號，單號為觀察組，雙號為對照組，每組各 60例。對照組給予常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理基礎上術后2周給予康復操鍛煉。觀察比較兩組患者PICC拔管成功率。結果觀察組PICC拔管成功率高于對照組（χ2=6.982，P=0.008）。結論對乳腺癌術后置入PICC患者，術后2周給予康復操鍛煉，預防靜脈血栓的形成，可提高PICC拔管成功率，值得臨床推廣應用。

康復操；乳腺癌；血栓形成；PICC拔管困難

經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter,PICC）以其操作簡單、安全、維護方便等優(yōu)點在臨床上得到了廣泛應用。拔管困難是PICC拔管時常見的并發(fā)癥之一，是由于各種因素導致拔管的過程中出現牽拉感或彈性回縮，無法正常拔出導管，有文獻報道PICC拔管困難發(fā)生率為9.8%[1]。導致拔管困難的原因有很多，感染、纖維蛋白和內皮血栓形成是導致PICC拔管困難的主要原因[2]。目前研究局限于分析PICC拔管困難的原因及對策[3]，局限于出現拔管困難后再采取相應的應對措施，并未提及預防措施。我院對乳腺癌術后置入PICC患者，PICC留置期間給予康復操鍛煉，可有效降低PICC拔管困難發(fā)生率，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2013年8月—2014年5月選取我院乳腺癌術后置入PICC化療患者。納入標準：單側乳腺癌行健側置管，PICC留置時間＞3個月，在我院進行PICC導管維護者。排除標準：PICC留置期間并發(fā)感染、靜脈炎、導管異位者。根據納入和排除標準選取120例患者按置管先后順序進行編號，單號為觀察組,雙號為對照組，每組各60例。觀察組60例，均為女性；年齡（45.9±10.8）歲；文化程度：小學 4例，初中21例，高中23例，大專及以上12例；置管穿刺部位：上肢肘上（5.5±1.8）cm；置管時間（138.8±21.8）d。 對照組 60 例，均為女性；年齡（48.9±12.6）歲；文化程度：小學6例，初中25例，高中18例，大專及以上11例；置管穿刺部位：上肢肘上（5.3±2.1）cm；置管時間（141.9±24.8）d。 兩組乳腺癌患者手術方式均為單側乳腺癌改良根治術，麻醉方式均為全身麻醉，使用導管均為美國巴德公司生產，4 F耐高壓型單腔中心靜脈導管。穿刺方法均為B超引導下改良塞丁格技術，X線檢查示導管末端均位于上腔靜脈內。兩組患者性別、年齡、文化程度、手術方式、麻醉方式、導管類型、置管穿刺部位、置管時間、導管末端位置等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預方法

1.2.1.1 對照組 患者給予乳腺癌術后常規(guī)護理，即術側上肢功能鍛煉，術后10 d左右進行手指爬墻活動、畫圈、手臂搖擺運動，7 d內不上舉，10 d內不外展，14 d后進行術側上肢手爬墻運動和練習手掌經頭頂捫及對側耳廓，PICC置管側上肢按照置管后要求進行活動，如擦桌、掃地、洗碗、洗菜等，但活動幅度應控制，避免負重[4]。

1.2.1.2 觀察組 參考復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院的乳腺癌術后康復功能鍛煉及國家體育總局發(fā)布的第九套廣播體操[5]，制定康復操。觀察組在常規(guī)護理基礎上術后2周給予康復操鍛煉，具體步驟如下。（1）屈肘握拳運動:兩臂自然下垂,掌心向前,前臂前屈180°同時進行握拳運動，還原；（2）收展運動：雙手向兩側展開45°，掌心向后，左右兩手向斜下于腹前交叉，重復展開；（3）前臂運動：雙前臂向前平舉，掌心向下,雙臂由前向下后方擺動,雙前臂向前恢復平舉；（4）擴胸運動：兩手握拳，抬至胸前平屈，向兩側展開，恢復至平屈；（5）上舉運動：雙手于胸前交叉，由健側帶患側上舉過頭；（6）伸展運動：雙手放至肩部，向上側舉于頭兩側，向兩側平舉；（7）體轉運動：兩腿分開，雙臂側平舉，身體左轉，于胸前擊掌1次，身體右轉，雙臂伸直側上舉；（8）整理運動：原地踏步，雙手前后擺動。每天9:00和20:00各做1次，2次/d，每次約20 min，PICC拔管前30 min做1次。

1.2.2 拔管方法 PICC拔管操作者均獲得PICC穿刺資格，護師以上職稱，在乳腺科臨床工作10年以上。拔管時患者取平臥位，置管側手臂外展與身體成90°，在無菌操作下進行拔管，待導管全部拔出后再次消毒處理局部皮膚，并以無菌敷料覆蓋。拔管前預先備好 1條止血帶，一旦發(fā)生導管斷裂，用止血帶結扎患者上臂后通知醫(yī)生作進一步處置[6]。

1.2.3 評價指標 觀察兩組患者PICC拔管情況，Ⅰ級：拔管過程中無牽拉感；Ⅱ級：拔管過程中有牽拉感；Ⅲ級：拔管過程中有Ⅱ級拔管過程中牽拉感，并出現彈性回縮動作；Ⅳ級拔管過程不暢,無法拔出。Ⅰ級～Ⅲ級為拔管成功，Ⅳ級為拔管失敗[7]。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0進行統(tǒng)計學處理和分析，等級資料比較采用秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察兩組患者PICC拔管成功率，觀察組拔管成功59例，拔管失敗1例；對照組拔管成功51例，拔管失敗9例；觀察組拔管成功率高于對照組（χ2=6.982，P=0.008），見表 1。

表1 兩組患者PICC拔管情況的比較（例，%）

3 討論

3.1 康復操可提高乳腺癌術后患者PICC拔管成功率 本研究結果顯示，觀察組PICC拔管成功率高于對照組（χ2=6.982，P=0.008）。分析其原因，首先，置入PICC后不限制患者置管側肢體的正常活動，但在臨床工作中，護士發(fā)現患者置管后由于擔心導管移位或斷裂而活動受限，即使告知其可以正?；顒?，但患者仍然局限于簡單的肢體活動，影響了生活質量。乳腺癌術后2周給予康復操鍛煉，明確地告知患者如何活動，雙上肢共同活動，以一側肢體帶動另一側，可以有效地促進肢體功能的恢復。其次，血流淤滯是靜脈血栓形成的重要因素，康復操是根據患肢循序漸進的功能鍛煉為依據，借助上臂肌肉等張收縮與等長收縮的協(xié)同作用，帶動附著肌群的筋膜與血管運動，通過主動運動、被動運動等方法可以改變肢體血液淤滯狀態(tài)，促進上肢血液循環(huán)[8]，同時適當的握拳鍛煉也可促進上肢靜脈血液循環(huán)[9]。第三，康復操強調局部與全身的活動，強身健體，既促進了上肢功能的恢復，同時也加速了全身的血液循環(huán),減少了靜脈血栓的形成,而血栓形成是導致PICC拔管困難的主要原因之一[2]，對置入PICC患者通過康復操鍛煉，預防靜脈血栓的形成，進而提高PICC拔管成功率。

3.2 乳腺癌術后患者PICC拔管失敗的原因分析及護理對策 拔管困難的原因主要有：血管痙攣和收縮、導管異位、靜脈炎、感染和血栓形成[1]。在本研究中，已排除穿刺點感染、靜脈炎、導管異位者，引起拔管困難的原因主要為血管痙攣和血栓形成。濕熱敷可以促進血液循環(huán)，緩解血管痙攣，觀察組1例和對照組9例患者在PICC拔管失敗后，操作者積極和患者溝通讓其放松心情，同時采用溫熱毛巾（38～41℃）對置管側上臂沿血管走向進行濕熱敷，時間為30 min，其中對照組2例導管在原來的基礎上又拔出少許，1例拔出約1.5 cm，另1例拔出約2 cm，但最終導管仍然未成功拔出。觀察組1例拔管失敗后繼續(xù)進行康復操的訓練，次日順利拔出。對照組9例拔管失敗后，讓其進行康復操的訓練，其中6例次日順利拔出；2例由介入科協(xié)助，在X線下緩慢拔出，拔管時如阻力大則暫停拔管，同時積極做好準備，防止斷管發(fā)生；1例由介入科協(xié)助仍拔管失敗，在局麻下行靜脈切開，完整取出導管，同時可見粘附于導管上的纖維蛋白鞘。對照組5例導管表面散在包裹著纖維蛋白鞘，纖維蛋白鞘是血栓的一種，是包裹于中心靜脈導管表面，由細胞成分和非細胞成分組成的膜狀物[10]，其廣泛存在于所有類別的中心靜脈導管，包括PICC、輸液港、非隧道式中心靜脈導管等會導致纖維蛋白鞘的形成，且發(fā)生率較高[11]。PICC可致血管內皮完整性受損，導管長期置于血管中對血管內皮細胞存在機械性刺激，內皮細胞損傷可釋放組織因子，起到促進凝血的作用，同時手術可導致凝血因子活化，易形成血栓[12]。另一方面腫瘤化療患者，如化療藥物的刺激，PICC靜脈血栓形成的發(fā)生率為1%～25%[13]。因此，對乳腺癌術后置入PICC化療患者，術后2周給予康復操鍛煉，預防靜脈血栓的形成，可提高PICC拔管成功率，值得借鑒。

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Effect of Rehabilitation Exercise on Improvement of Extubation Success Rate of Postoperative Patients with Breast Cancer

XIE Li-juan,WANG Kai-hui,HAN Ling,WANG Bei,LIU Dan-dan
(Dept.of Mammary Gland Diseases,the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210036,China)

ObjectiveTo explore the effect of rehabilitation exercise on improvement of extubation success rate of postoperative patients with breast cancer.MethodsTotally 120 postoperative breast cancer patients with PICC were divided into control group and observation group with sixty patients in each group. Conventional nursing was conducted in control group but in observation group,patients performed rehabilitation exercise in two weeks after operation and

conventional nursing.Extubation success rate in two groups were compared.ResultsThe success rate in observation group was higher than that in control group(χ2=6.982,P=0.008).ConclusionFor postoperative breast cancer patients with PICC,rehabilitation exercise in two weeks after the operation benefits the prevention of venous thrombosis and the improvement of extubation success rate which is worth to be promoted.

rehabilitation exercise;breast cancer;thrombosis;difficulty in removing catheter

2014-07-26

衛(wèi)生部國家重點?？瓶蒲谢穑ㄘ斏?010-305）；江蘇省人民醫(yī)院護理重點?？祈椖浚?011024）

解麗娟（1979-），女，江蘇南京人，本科學歷，主管護師。

王開慧（1986-），女，江蘇南京人，本科學歷，護師。

R472.9

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.05.058

方玉桂 謝文鴻]