楊 梅 ，楊鈺潼 ，付秋蓉 ，晏 姣 ，郭玲林 ，楊 敏

(1.中國人民解放軍成都軍區(qū)總醫(yī)院中醫(yī)科 成都軍區(qū)中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病診治中心，四川 成都610083；2.成都市第二人民醫(yī)院 皮膚美容科，四川 成都 610017）

【心理衛(wèi)生】

認知行為療法干預(yù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎25例患者臨床觀察

楊 梅1，楊鈺潼2，付秋蓉1，晏 姣1，郭玲林1，楊 敏1

(1.中國人民解放軍成都軍區(qū)總醫(yī)院中醫(yī)科 成都軍區(qū)中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病診治中心，四川 成都610083；2.成都市第二人民醫(yī)院 皮膚美容科，四川 成都 610017）

目的觀察認知行為干預(yù)療法對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效。方法納入在我院住院的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者25例，給予認知行為干預(yù)，時間2周，每周5 d。另外以在門診就診的26例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者作為對照組。在干預(yù)前及干預(yù)3個月末，以28個關(guān)節(jié)的活動指數(shù)、疼痛視覺表、生活質(zhì)量量表、Beck抑郁量表對患者進行評估。結(jié)果兩組患者干預(yù)前在關(guān)節(jié)的活動指數(shù)和疼痛、生活質(zhì)量、抑郁評分均具有可比性；在干預(yù)后3個月，觀察組的疼痛、生活質(zhì)量、抑郁評分較前均有顯著改善（P＜0.001），且干預(yù)后疼痛、生活質(zhì)量、抑郁評分的改善程度均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.001）。但兩組患者的關(guān)節(jié)活動指數(shù)均無顯著改善。結(jié)論認知行為干預(yù)有利于緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的疼痛，預(yù)防抑郁癥的發(fā)生，同時改善生活質(zhì)量，但對該疾病活動度無影響。

認知行為療法；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；臨床療效；心理干預(yù)

認知行為療法 （cognitive-behavioral therapy,CBT）是一種針對情感缺陷、情緒失調(diào)、不當(dāng)行為等進行干預(yù)的一種心理治療方法，其主要通過目標設(shè)定、系統(tǒng)的行為和心理干預(yù)等過程，使患者發(fā)生認知和行為的改變，從而能更積極地認識疾病，戰(zhàn)勝疾病帶來的痛苦[1]。CBT包括3種方式：行為療法、認知療法及認知行為結(jié)合療法。CBT強調(diào)發(fā)現(xiàn)患者在治療過程中存在的各種問題，同時醫(yī)生采取具體的行動，制定治療策略來解決這些問題。在國外，CBT廣泛應(yīng)用于干預(yù)各種疾病患者的焦慮和抑郁癥狀，在慢性病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis,RA）的應(yīng)用中也取得了積極的療效[2-5]。但在國內(nèi),目前RA的治療仍以藥物干預(yù)為主,CBT的應(yīng)用仍相對較少。本科室對在我科住院的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者進行了CBT干預(yù)，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象

2011年6月—2014年8月，共納入我院中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病門診或住院部就診的RA患者51例，男11例，女40例。根據(jù)患者自身情況和知情同意，將25例住院患者納入觀察組，26例門診患者或不愿參加或無時間參加CBT的患者作為對照組。入選標準：根據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會1987標準或美國風(fēng)濕病學(xué)會/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟2010分類標準明確診斷的RA患者；年齡18～75歲。排除標準：無法控制的危重疾??；器質(zhì)性腦??；交流障礙；文盲或低于小學(xué)文化水平。

2 方法

2.1 干預(yù)方法 觀察組的25例患者接受系統(tǒng)的CBT干預(yù)，時間2周，每周5 d。CBT干預(yù)小組由1名風(fēng)濕病醫(yī)生、1名獲得心理咨詢師認證資格的護士和2名進修實習(xí)醫(yī)師組成，在實施干預(yù)前進行CBT內(nèi)容培訓(xùn)。CBT的主要內(nèi)容包括：（1）講解RA的基本知識教育，控制疼痛的一些基本措施、急慢性疼痛的基本信息，以及RA治療的基本信息；（2）與患者的交流，發(fā)現(xiàn)患者認知、行為方面存在的問題；（3）具體應(yīng)對疼痛策略的教學(xué)，如解決問題的技能、松弛訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移注意力等；（4）與家庭成員的交流以及家庭成員的幫助。對照組僅給予關(guān)于RA基本知識的宣傳手冊。觀察組的干預(yù)課程具體見表1。

表1 認知行為療法干預(yù)方案

2.2 觀察指標 51例患者的疼痛評分、應(yīng)付策略評分、心理狀態(tài)及疾病活動度評分等基線資料在CBT干預(yù)開始前搜集。CBT組信息搜集的地點在住院部，對照組的基本信息在門診搜集。干預(yù)后3個月重復(fù)搜集1次。觀察指標包括：（1）疼痛視覺表（Visual Analog Scale，VAS）評分：VAS 表有 100 個刻度，0 分代表完全無疼痛，100分代表最嚴重疼痛，患者根據(jù)自己的疼痛體會，報告相應(yīng)的疼痛評分[6]。（2）生活質(zhì)量量表（Quality of Life Scale，QLS）評分：該量表包括15個問題，每個問題根據(jù)不同的回答，最高分為7 分[4，7]。 （3）28 個關(guān)節(jié)的活動指數(shù)（disease activity score in 28 joints，DAS28）：主要評價RA的疾病活動度。其基本公式為患者總體健康視覺評分即根據(jù)自身的健康狀況，在100分刻度表上讀出對自己健康程度的評分。（4）Beck抑郁量表 （Beck Depression Inventory，BDI）：該表用于評價總體抑郁程度，包括21組問題，每個問題根據(jù)不同的回答最高分3分[9]。

2.3 數(shù)據(jù)分析 采用SPSS 18.0，用配對t檢驗比較兩組干預(yù)前后的差異，用方差分析比較干預(yù)后組間差異。基線資料計數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗，計量資料采用One way anova檢驗。所有檢驗顯著性水平均為 α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 兩組基線資料比較結(jié)果 兩組在年齡、性別、病程以及干預(yù)前的28個關(guān)節(jié)的活動指數(shù)、疼痛評分、生活質(zhì)量評分、抑郁評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的基線資料比較

3.2 各觀察指標的變化 干預(yù)3個月末，觀察組比干預(yù)前的疼痛評分、生活質(zhì)量評分、抑郁評分均有顯著改善（P＜0.001），且干預(yù)后疼痛評分、生活質(zhì)量評分、抑郁評分的改善程度均優(yōu)于對照組（P＜0.001）。對照組各指標在干預(yù)前后比較均無顯著變化。但兩組患者的關(guān)切活動指數(shù)變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者干預(yù)前后各指標變化（±S）

表3 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者干預(yù)前后各指標變化（±S）

組別 n 關(guān)節(jié)活動指數(shù) 疼痛指數(shù) 抑郁評分 生活質(zhì)量評分觀察組干預(yù)前 25 5.98±0.75 68.40±20.06 10.65±2.86 69.52±11.38干預(yù) 3 個月末 25 6.14±1.09 37.40±18.82 5.91±2.62 90.12±7.86 t 0.837 8.017 7.787 11.277 P 0.411 0.000 0.000 0.000對照組干預(yù)前 26 6.04±1.01 65.96±20.62 11.12±3.04 70.27±14.34干預(yù) 3 個月末 26 6.37±1.30 67.30±16.87 11.07±2.83 69.00±10.77 t 1.249 0.677 0.141 0.834 P 0.223 0.504 0.889 0.412 t兩組干預(yù)前 0.240 0.428 0.568 0.206 P 0.811 0.671 0.573 0.837 t兩組干預(yù)3個月末 0.683 5.979 6.750 7.973 P 0.497 0.000 0.000 0.000

4 討論

4.1 CBT應(yīng)用依據(jù)及相關(guān)研究 CBT是由Beck A T在上世紀60年代建立的一種結(jié)構(gòu)化、短程化、認知取向化的心理療法。CBT主要針對抑郁癥、焦慮癥等心理疾病，以及各種急、慢性病導(dǎo)致的抑郁、焦慮傾向和不合理認知導(dǎo)致的心理問題。CBT主要著眼于患者不合理的認知和行為，通過和患者的交流，發(fā)現(xiàn)問題，然后通過各種措施干預(yù)改變患者對己、對人、對世界的看法與態(tài)度，重建患者的認知結(jié)構(gòu)，從而最終改變心理問題。其治療的基本原則包括：幫助識別和覺察非理性思維（查找問題）；通過各種認知技術(shù)和行為技術(shù)，幫助患者重建認知結(jié)構(gòu)（解決問題）；幫助維持新建立的認知結(jié)構(gòu)（效果維持）[1]。CBT在歐美國家廣泛應(yīng)用于各種疾病導(dǎo)致的心理問題，也較多的運用于RA的心理干預(yù)，有效地幫助患者提高藥物治療的依從性，減輕疼痛帶來的痛苦，改善生活質(zhì)量，并較好的預(yù)防抑郁癥等心理疾病的發(fā)生。早在上世紀90年代，Shearn等[10]用壓力緩解療法干預(yù)RA患者，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)觸痛可顯著減輕，但對晨僵、生活滿意度等指標無影響；1999年，Leibing等[11]發(fā)現(xiàn)CBT可以改善RA患者無助、失望、抑郁、焦慮等不良情緒，同時有助于緩解疼痛，但無助于改善RA活動度。Sharpe等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，CBT甚至可以顯著改善RA患者的觸痛關(guān)節(jié)數(shù)、C反應(yīng)蛋白水平和焦慮癥狀。盡管以往的研究在CBT治療RA的療效上有不同的結(jié)論，但CBT的療效確實公認的事實。

4.2 本研究干預(yù)效果分析 目前，在國內(nèi)RA的治療仍側(cè)重于藥物干預(yù)，心理護理和治療相對偏少。我們在既往的CBT方案基礎(chǔ)上，設(shè)置了RA手冊、患者討論會模塊，目的是讓患者對RA有正確的認知；設(shè)置了護士—患者交流模塊，目的是幫助患者發(fā)現(xiàn)問題；通過壓力緩解、松弛訓(xùn)練、關(guān)節(jié)操、目標設(shè)定和更改、家庭關(guān)愛等認知技術(shù)和行為技術(shù)，幫助患者解決問題，重建認知；通過周末交流、家庭作業(yè)模塊，幫助患者維持訓(xùn)練效果。

在本研究中，以VAS、BDI、QLS作為主要的療效評價指標，DAS28為次要療效評價指標。觀察組在經(jīng)過為期3個月的治療周期后，結(jié)果表明疼痛評分（37.40±18.22）較干預(yù)前（68.40±20.06）有顯著下降（t=8.017，P<0.001）,但在對照組患者中無明顯變化，說明CBT能一定程度地緩解RA慢性疼痛。此外，觀察組BDI在干預(yù)后亦有顯著改善（t=7.787，P<0.001），說明CBT對于改善RA患者的抑郁或抑郁傾向有較好作用。相應(yīng)地，兩組RA患者在干預(yù)后的生活質(zhì)量存在顯著差異（F=152.244，P<0.001），反映了CBT模塊的臨床實施對改善RA生活質(zhì)量的重要性和必要性（表3）。

但遺憾的是，兩組患者的DAS28較干預(yù)前均無顯著改善，說明CBT無助于改善RA的疾病活動度，這和前面的研究結(jié)論是一致的。在本研究的CBT模塊中，本研究的主要模式是發(fā)現(xiàn)問題—解決問題—維持療效，其中發(fā)現(xiàn)RA患者自身認知行為中存在的問題是關(guān)鍵。從本研究近期的觀察來看，受教育水平的影響，大部分慢性關(guān)節(jié)炎患者從發(fā)病開始到治療結(jié)束，對疾病并沒有正確的認知[13]，存在悲觀失望的不良情緒和行為，有的甚至將RA比作“不死的癌癥”，從而放棄治療。這些問題對于減輕RA患者的痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)，無疑是巨大的障礙。因此，CBT干預(yù)有必要在RA臨床實踐中大力推廣。另外，目標設(shè)定模塊也起非常重要的作用。目標設(shè)定有助于提升患者的希望指數(shù)，從而達到緩解或消除抑郁情緒、治療疾病的目的[14]。

5 小結(jié)

總之，通過本研究進一步證實了CBT對RA的療效。但由于患者依從性等原因，本研究只觀察了少量患者，且未做隨機盲法處理，故觀察結(jié)果不可避免地存在一定程度的偏倚。CBT目前在國內(nèi)開展仍然很少，其對RA的確切療效，仍需大樣本隨機對照證據(jù)的支持。

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R473.58

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.05.066

2014-09-14

四川省中醫(yī)藥管理局科研課題基金（2012-E-063）；全軍醫(yī)學(xué)科研“十二五”第一批計劃課題重點項目基金（BWS11J067）

楊 梅（1975-），女，四川成都人，大專學(xué)歷，主管護師。

楊 敏（1975-），男，四川蒼溪人，博士，主治醫(yī)師。E-mail:translie@live.cn

陳伶俐]