賁洪玲，宋璐璐，任 彤

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 干部三病房，黑龍江 哈爾濱 150001）

行為分階段轉(zhuǎn)變理論在老年糖尿病腎病腹膜透析患者健康教育中的應(yīng)用

賁洪玲，宋璐璐，任 彤

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 干部三病房，黑龍江 哈爾濱 150001）

目的探討行為分階段轉(zhuǎn)變理論在老年糖尿病腎病行腹膜透析患者健康教育中的應(yīng)用。方法選擇104例老年糖尿病腎病持續(xù)腹膜透析的患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，對照組采用常規(guī)治療及傳統(tǒng)健康教育，觀察組在常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上對患者進(jìn)行基于行為分階段轉(zhuǎn)變理論的健康教育，干預(yù)時(shí)間6個(gè)月，在患者入院1周內(nèi)及實(shí)施干預(yù)6個(gè)月后進(jìn)行容量負(fù)荷、糖代謝指標(biāo)、自護(hù)行為的評估。結(jié)果觀察組患者血壓、體質(zhì)量、透析液超濾量、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白較對照組有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組自護(hù)行為總體飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測3個(gè)維度較對照組有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論基于行為分階段轉(zhuǎn)變理論的護(hù)理干預(yù)能有效幫助老年糖尿病腹膜透析患者改善容量負(fù)荷，控制血糖，提高患者的自護(hù)行為。

行為分階段轉(zhuǎn)變理論；糖尿病腎??；血糖；容量負(fù)荷；自護(hù)行為

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy,DN）是糖尿病較為常見的微血管并發(fā)癥，在糖尿病患者中發(fā)病率為20%~40%，是糖尿病主要致死原因之一[1]。隨著糖尿病患者人數(shù)的快速增長，糖尿病腎病的發(fā)病率逐年上升，其中腹膜透析作為慢性腎功能衰竭替代治療手段己被越來越多的患者接受[2]，腹膜透析能夠幫助患者清除體內(nèi)部分的代謝廢物與多余的水分，保護(hù)患者殘余腎功能，越來越多的患者選擇腹膜透析作為糖尿病腎病治療方式[3]。葡萄糖作為腹膜透析的滲透液容易造成患者容量超負(fù)荷，引起心血管并發(fā)癥，容量超負(fù)荷直接影響老年腹膜透析患者的持續(xù)治療，是患者退出治療的主要原因[4]。行為分階段轉(zhuǎn)變理論 （trans theoretical model and stages of change,TTM）由心理學(xué)家Prochaska提出，該理論關(guān)注人的行為變化過程及需求，將行為變化分為無意圖期、意圖期、準(zhǔn)備期、行動(dòng)期、維持期5個(gè)不同的階段，并指出行為改變的過程與行為變化階段相匹配，該理論用來幫助患者改變他們的不健康行為[5]。因此本研究旨在探討老年糖尿病腎病腹膜透析患者實(shí)施以行為分階段轉(zhuǎn)變理論為基礎(chǔ)的健康教育，分析其干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法抽取2012年3月—2014年3月在我院行腹膜透析治療的老年糖尿病腎病患者104例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO 1999年標(biāo)準(zhǔn)，即空腹血糖高于 7 mmol／L或（和）餐后2 h血糖高于11.1 mmol／L；腎臟損害并行腹膜透析治療＞3個(gè)月；知情同意。男性56例，女性48例，年齡61～79（65.42±8.28）歲，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組各52例，兩組患者的性別、年齡、病程等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組干預(yù)方法 對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予包括飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、生活方式等方面的常規(guī)健康教育，通過講座的形式向患者普及腹膜透析的注意事項(xiàng)，教會(huì)患者及家屬水鹽控制的基礎(chǔ)知識(shí)，發(fā)放宣教手冊，限制患者的水鹽攝入，以維持患者的體液平衡，鼓勵(lì)老年患者進(jìn)行自我護(hù)理，指導(dǎo)家屬針對老年患者的進(jìn)食需求與糖尿病腎病的要求合理搭配飲食，補(bǔ)充蛋白質(zhì)，提高患者的機(jī)體免疫力，減少糖類的攝入，控制血糖值，共干預(yù)24周。

1.2.2 觀察組干預(yù)方法 觀察組在常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上，成立行為分階段轉(zhuǎn)變護(hù)理小組，由內(nèi)分泌科醫(yī)生、糖尿病?？谱o(hù)士、腹膜透析護(hù)士、心理咨詢師及營養(yǎng)師基于行為分階段轉(zhuǎn)變理論的共同制定患者的護(hù)理計(jì)劃，從患者入院即按照護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，小組成員依據(jù)患者的行為特點(diǎn)及心理特點(diǎn)，經(jīng)過頭腦風(fēng)暴分析患者所處的行為階段，并根據(jù)其行為改變的不同階段給予相應(yīng)的干預(yù)措施，共干預(yù)24周。

1.2.2.1 無意圖期 該階段的特點(diǎn)為患者尚未意識(shí)到容量負(fù)荷與控制血糖對糖尿病腹膜透析患者的意義，此階段患者尚未出現(xiàn)有效的自我護(hù)理行為。干預(yù)主要為對患者進(jìn)行住院期間的培訓(xùn)，使其意識(shí)到生活及行為方式對糖尿病腎病危害，通過改變其消極應(yīng)對的心理進(jìn)而改變患者的生活方式。干預(yù)時(shí)間為2周。

1.2.2.2 意圖期 該階段患者已存在控制容量負(fù)荷管理及血糖控制的意愿，但未產(chǎn)生明確的計(jì)劃。此階段的干預(yù)主要是指出患者目前血糖控制與容量控制出現(xiàn)的問題，分析其解決方法，向患者及家屬介紹腹膜透析的療效、不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)，并指導(dǎo)家屬幫助患者進(jìn)行容量控制，及時(shí)記錄患者體質(zhì)量、血壓、超濾量、尿量等透析間期的容量控制情況，根據(jù)患者的病情特點(diǎn)制定出具有針對性的血糖控制計(jì)劃，在護(hù)患溝通過程中增加患者對醫(yī)護(hù)人員的信任，提高其治療依從性。干預(yù)時(shí)間為2周。

1.2.2.3 準(zhǔn)備期 此階段護(hù)士及時(shí)對患者的容量狀況、血糖值進(jìn)行評估、監(jiān)測。針對患者的心理變化及在腹膜透析過程中遇到的具體問題，與患者深入交流，使其明確短期的行動(dòng)轉(zhuǎn)變的目標(biāo)，需要與患者簽署書面協(xié)議。對老年患者在腹膜透析過程中遇到的問題進(jìn)行耐心解答，干預(yù)時(shí)間為4周。

1.2.2.4 行動(dòng)期 此階段為實(shí)施干預(yù)的主要階段，通過規(guī)律的臨床隨訪及電話隨訪，對患者的容量狀況、血糖狀況及自護(hù)行為進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果由護(hù)士及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，加強(qiáng)患者家屬對腹膜透析的認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)家屬對患者透析治療過程進(jìn)行記錄，一方面提高患者治療的安全性，另一方面通過家屬給予心理安慰，減少老年患者的心理壓力，強(qiáng)化其戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)士在與老年人溝通時(shí)注意語速，將知識(shí)融入通俗易懂的語言中，以便于老年患者理解與接受。每月進(jìn)行1次電話隨訪，安排患者定期到醫(yī)院復(fù)診。干預(yù)時(shí)間為8周。

1.2.2.5 維持期 此階段患者的自護(hù)行為已產(chǎn)生改變，但隨著時(shí)間的推移，行為改變速度會(huì)減慢，患者易受外界影響，難以維持已形成的良好生活習(xí)慣。此時(shí)加強(qiáng)對患者的鼓勵(lì)，肯定其已形成的行為轉(zhuǎn)變，增加其自我管理的信心，同時(shí)尋求家屬的支持，幫助患者維持并鞏固已建立的健康行為。干預(yù)時(shí)間為8周。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 由責(zé)任護(hù)士于患者入院1周內(nèi)及實(shí)施干預(yù)6個(gè)月對患者進(jìn)行容量負(fù)荷、糖代謝指標(biāo)、自護(hù)行為的測量。

1.3.1 容量負(fù)荷 采用臨床評估法,通過體質(zhì)量、血壓、透析液超濾量、尿量等指標(biāo)來評價(jià)患者容量負(fù)荷[6]。

1.3.2 糖代謝指標(biāo) 測量患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白的數(shù)值變化。

1.3.3 自護(hù)行為 自護(hù)行為采用改良版糖尿病自護(hù)行為量表測量，該量表由臧小英等[7]翻譯，含11個(gè)條目，包括總體飲食、具體飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理、吸煙6個(gè)維度，各條目最高得分為7分，得分越高表示患者自護(hù)行為越好。對量表檢驗(yàn)已證實(shí)具有良好信效度[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后容量控制情況的比較 干預(yù)前兩組患者的容量負(fù)荷的各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組血壓、體質(zhì)量、透析液超濾量較對照組有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后容量控制情況的比較（±S）

表1 兩組患者干預(yù)前后容量控制情況的比較（±S）

注：* 表示 P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

干預(yù)后觀察組（n=52） 對照組（n=52） 觀察組（n=52） 對照組（n=52）收縮壓（mmHg） 144.54±10.17 143.26±11.03 0.615 131.15±11.68 140.24±12.81 3.781*舒張壓（mmHg） 87.44±11.15 87.96±12.67 0.295 80.17±10.55 85.72±11.73 2.537*體質(zhì)量（kg） 64.12±5.12 64.96±6.01 0.767 61.08±5.52 63.48±6.56 2.019*尿量（mL/24 h） 869.16±373.64 878.35±390.57 0.123 833.54±342.29 866.34±385.15 0.459超濾量（mL/24 h） 783.59±271.12 762.16±243.17 0.424 696.46±207.14 749.94±236.86 1.226*項(xiàng)目 干預(yù)前t t

2.2 兩組患者干預(yù)前后血糖控制情況比較 干預(yù)前兩組患者的糖代謝的各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白較對照組有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者干預(yù)前后血糖控制情況的比較(±S)

表2 兩組患者干預(yù)前后血糖控制情況的比較(±S)

注：* 表示 P＜0.05

干預(yù)后觀察組（n=52） 對照組（n=52） t 觀察組（n=52） 對照組（n=52） t空腹血糖（mmol/L） 9.16±1.17 9.21±1.32 0.204 6.47±0.76 7.28±0.81 5.259*餐后 2 h 血糖（mmol/L） 12.84±1.86 12.46±1.57 1.126 9.14±1.63 9.86±1.51 2.337*糖化血紅蛋白（%） 7.56±0.78 7.62±0.52 0.462 5.96±0.68 6.48±0.77 3.650*項(xiàng)目 干預(yù)前

2.3 兩組糖尿病腎病腹膜透析患者干預(yù)前后自護(hù)行為比較 干預(yù)前兩組患者自護(hù)行為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組自護(hù)行為總體飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測3個(gè)維度較對照組有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 干預(yù)前后兩組患者自護(hù)行為的比較(±S，分)

表3 干預(yù)前后兩組患者自護(hù)行為的比較(±S，分)

注：* 表示 P＜0.05

干預(yù)后觀察組（n=52） 對照組（n=52） 觀察組（n=52） 對照組（n=52）總體飲食 4.16±2.64 4.23±2.75 0.132 5.39±2.45 4.41±2.51 2.015*具體飲食 2.29±1.94 2.16±1.64 0.369 2.52±1.34 2.38±1.42 0.517運(yùn)動(dòng) 4.31±1.87 4.34±2.23 0.074 5.22±1.83 4.43±2.17 2.007*血糖監(jiān)測 1.14±1.13 1.09±1.51 0.191 1.76±1.16 1.23±1.42 2.084*足部護(hù)理 1.34±1.24 1.30±1.17 0.169 1.53±1.42 1.48±1.26 0.190吸煙 0.16±0.39 0.15±0.27 0.152 0.19±0.36 0.17±0.29 0.312維度 干預(yù)前t t

3 討論

3.1 基于行為分階段轉(zhuǎn)變理論的健康教育能有效控制老年糖尿病腎病腹膜透析患者的容量負(fù)荷 維持容量平衡是腹膜透析等腎臟替代治療的重要目標(biāo)，腹膜透析患者容量負(fù)荷的平衡是影響腹膜透析成敗的關(guān)鍵。容量超負(fù)荷可引起水腫、急慢性心力衰竭、腦水腫、高血壓等癥狀，造成患者殘余腎功能下降[9]。Prochaska[10]認(rèn)為人的行為改變或健康行為的建立是一個(gè)動(dòng)態(tài)持續(xù)的分階段過程。依據(jù)行為分階段轉(zhuǎn)變理論的護(hù)理干預(yù)是依照患者的行為變化過程，制定適合患者不同行為階段的干預(yù)措施。本研究依據(jù)行為轉(zhuǎn)變理論設(shè)置干預(yù)措施，取得了良好的效果。表1顯示，在6個(gè)月的隨訪過程中，患者血壓、體質(zhì)量、透析液超濾量較常規(guī)護(hù)理的患者有明顯改善，這可能是由于腹膜透析患者在進(jìn)行治療早期能夠按照護(hù)士要求進(jìn)行水鹽攝入的控制，但隨著治療時(shí)間的延長，可能無法持續(xù)堅(jiān)持，容易造成體液平衡的紊亂。通過以行為分階段轉(zhuǎn)變理論為基礎(chǔ)的容量控制教育，幫助患者認(rèn)識(shí)到容量控制對腹膜透析治療的重要性，通過改變其認(rèn)識(shí)改變其行為，幫助腹透患者進(jìn)行有效的容量管理，有效控制了水鹽攝入。

3.2 基于行為分階段轉(zhuǎn)變理論的健康教育有利于老年糖尿病腎病腹膜透析患者的血糖控制及自護(hù)行為的改變 老年糖尿病腎病患者，由于老年患者對疾病專業(yè)知識(shí)了解較少，血糖控制能力與自護(hù)能力較差，易發(fā)生低血糖及相關(guān)并發(fā)癥。選擇有效的健康教育方式，是保障老年糖尿病腎病腹膜透析患者有效維持血糖的主要方法[11]。表2顯示,患者的血糖控制情況明顯改善，說明行為分階段轉(zhuǎn)變理論能直觀了解患者的需求，有利于有計(jì)劃地對患者進(jìn)行血糖控制的相關(guān)指導(dǎo)，從而改善其血糖、糖化血紅蛋白水平。表3顯示，基于行為轉(zhuǎn)變理論的健康教育提高了患者自護(hù)行為，表明通過分階段的行為干預(yù)，提高了患者主動(dòng)參與意識(shí)，從而積極配合治療計(jì)劃，提高其自護(hù)行為。這可能是由于實(shí)施基于行為分階段改變的護(hù)理方案后，通過分階段、多途徑的健康教育，患者能掌握糖尿病相關(guān)的知識(shí)，注重膳食結(jié)構(gòu)與適量運(yùn)動(dòng)，改變了患者的不健康生活方式，從而改善患者的血糖控制效果。在行動(dòng)期過后，當(dāng)患者的生活方式得以鞏固后在維持期進(jìn)行完善，在促進(jìn)患者的健康生活方式的同時(shí)，喚起患者自我管理與自我護(hù)理的意識(shí)，提高其自護(hù)能力[12]。

綜上所述，以行為分階段轉(zhuǎn)變理論為指導(dǎo)的健康教育能幫助老年糖尿病腎病腹膜透析患者建立并維持良好的生活方式，有效維持容量平衡，控制血糖，提高其自護(hù)行為，對患者健康行為的轉(zhuǎn)變具有重要意義。

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Effect of Transtheoretical Model and Stages of Change in Health Education for Diabetic Nephropathy Patients with Peritoneal Dialysis

BEN Hong-ling,SONG Lu-lu,REN Tong
(Cadre Ward,the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Harbin 150001,China)

ObjectiveTo explore the effect of transtheoretical model and stages of change(TTM)in health education for diabetic nephropathy patients with peritoneal dialysis.MethodsTotally 104 diabetic nephropathy patients with peritoneal dialysis were randomly divided into control group with conventional treatment and health education and observation group with TTM in addition to conventional treatment and health education for a six-month intervention. The assessment of volume load, glucose metabolism indicators and self-care behavior was conducted within one week after adminstration and after the six-month intervention.ResultsSignificant improvement was found in blood pressure,body mass,dialysate ultrafiltration volume,fasting blood glucose(FBG),2-hour postprandial blood glucose(2hPBG)and glycosylated hemoglobin(HbA1c)in observation group,which indicated statistical significance(P<0.05).In terms of self-care behaviour,significant difference was found in dietary behaviors,sport and glucose monitoring,which indicated statistical significance(P<0.05).ConclusionTTM-based nursing is effective for the improvement of volume load and the control of blood glucose and the improvement of patients’self-care behavior.

transtheoretical model and stages of change;diabetic nephropathy;blood glucose;volume load;self-care behavior

2014-11-03

國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)資助（2012-649）

賁洪玲（1985-），女，黑龍江哈爾濱人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

任 彤（1981-），女，黑龍江哈爾濱人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

R473.5

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.04.062

吳 倩]