王碧蕓，趙銳祎

（1.長興縣人民醫(yī)院，浙江 長興 313100；2.浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 313000）

部分導絲外撤聯(lián)合按壓頸內(nèi)靜脈減少PICC導管異位的效果觀察

王碧蕓1，趙銳祎2

（1.長興縣人民醫(yī)院，浙江 長興 313100；2.浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 313000）

目的探討導絲外撤5 cm聯(lián)合按壓頸內(nèi)靜脈在PICC操作中的應用效果。方法選取置入PICC患者252例，按入院先后順序分組，2013年9-12月置入PICC患者126例為對照組，2014年1-4月置入PICC患者126例為觀察組。對照組采用常規(guī)PICC操作送管法，觀察組采用導管送入20 cm時，導絲外撤5 cm聯(lián)合按壓頸內(nèi)靜脈再送管。觀察比較兩組患者導管異位發(fā)生率。結果對照組導管異位于頸內(nèi)靜脈20例、腋靜脈2例，觀察組導管異位于頸內(nèi)靜脈2例、腋靜脈1例、左側(cè)上腔靜脈1例，觀察組導管異位發(fā)生率低于對照組（χ2=13.895，P=0.001）。結論對置入PICC患者當送入導管20 cm時，將導絲外撤5 cm聯(lián)合按壓頸內(nèi)靜脈后送管，能有效降低PICC導管異位發(fā)生率，其操作方法簡單易行，值得借鑒。

PICC；導絲外撤；送管；導管異位

隨著腫瘤發(fā)病率的日益增加，目前經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管 （peripherally inserted central catheters，PICC）已廣泛應用于臨床，因上肢血管解剖比較復雜、患者的個體差異及血管變異在PICC操作時可出現(xiàn)導管異位。PICC置管常見的并發(fā)癥是導管異位[1-2]，有文獻報道PICC導管異位發(fā)生率為12.5%[3-4]，其中以頸內(nèi)靜脈導管異位最常見，發(fā)生率達3%～37%[5]。我院對置入PICC患者，在PICC操作導管送入20 cm時將導絲外撤5 cm聯(lián)合按壓頸內(nèi)靜脈后送管，可有效降低PICC導管異位的發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2013年9月—2014年4月置入PICC住院腫瘤患者，納入標準：（1）意識清楚或淺昏迷者，根據(jù)格拉斯哥昏迷指數(shù)評估患者昏迷程度[6-7]；（2）患者同意參與本研究，并簽署知情同意書（淺昏迷者由家屬代簽）；（3）置管方法，B超引導改良塞丁格技術穿刺。排除標準：（1）有PICC穿刺禁忌證者；（2）深昏迷者，根據(jù)格拉斯哥昏迷指數(shù)評估患者昏迷程度[6-7]；（2）患者穿刺部位有靜脈炎；（3）出凝血時間和血小板計數(shù)不在正常值范圍者[8]。根據(jù)納入和排除標準選取置入PICC患者252例，按患者置管時間順序進行分組，將2013年9—12月置入PICC患者126例為對照組，將2014年1—4月置入PICC患者126例為觀察組。對照組126例，男性69例，女性57例；年齡26～85歲，平均53歲；乳腺癌21例，肺癌25例，胃癌35例，直腸癌29例，淋巴瘤16例；淺昏迷患者18例；置管部位均選擇右上肢肘上貴要靜脈。觀察組126例，男性61例，女性65例；年齡6～75歲，平均48歲；乳腺癌32例，肺癌35例，胃癌26例，直腸癌21例，淋巴瘤12例；淺昏迷患者21例；置管部位均選擇右上肢肘上貴要靜脈。兩組患者性別、年齡、疾病類型、昏迷程度、置管部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 選取單腔三向瓣膜式4 Fr導管 （美國巴德公司生產(chǎn)，型號：7617405，長60 cm），操作方法參照美國靜脈輸液協(xié)會 （Intravenous Nurses Society,INS）有關PICC的操作規(guī)則[9]和PICC操作程序[10]。經(jīng)B超引導改良塞丁格技術行PICC置管，穿刺成功后,自插管鞘處置入PICC導管,當送入導管20 cm時，將導管內(nèi)導絲向外撤出5 cm，由助手按壓同側(cè)頸內(nèi)靜脈下端，繼續(xù)緩慢送管至預測量長度，置管后采用B超探測同側(cè)頸內(nèi)靜脈橫切面，無強光點，提示導管未異位于頸內(nèi)靜脈。撤出插管鞘和導絲，修剪導管，安裝連接器，抽回血提示通暢，予生理鹽水封管，接肝素帽，紗布壓迫止血，敷貼妥善固定，X線攝片定位檢查，最終確定導管頭端位置，記錄。若B超探測異位頸內(nèi)靜脈，則立即采用二維及彩色多普勒超聲糾正PICC異位[11]。

1.2.2 對照組 采用常規(guī)PICC操作送管法，使用導管、穿刺方法同觀察組，當送入導管20 cm時，將患者頭部轉(zhuǎn)向同側(cè)肩部，低頭下頜緊壓肩部，使鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈形成銳角，繼續(xù)緩慢送管至預測量長度。置管后其余步驟同對照組。

1.2.3 觀察指標與評價標準 觀察PICC異位發(fā)生率,PICC異位是指置管后拍攝胸片示導管頭端不在上腔靜脈,而進入頸內(nèi)靜脈等其他血管或心臟其他部位[12]。X線檢查導管頭端位于上腔靜脈下1/3處為金標準[13]，PICC操作后予X線檢查確定導管頭端位置并記錄。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進行分析,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察兩組患者PICC導管異位發(fā)生情況，觀察組發(fā)生率低于對照組（χ2=13.895，P=0.001），見表 1。

表1 兩組患者PICC導管異位發(fā)生率的比較（例，%）

3 討論

3.1 常規(guī)PICC操作送管法致導管異位原因分析及處理方法 對照組異位頸內(nèi)靜脈的患者20例，13例為淺昏迷者，采用常規(guī)頭偏向一側(cè)體位受到一定限制，由助手按壓同側(cè)頸內(nèi)靜脈下端再送管。調(diào)整時先退出導管10 cm采用導絲外撤5 cm重新送管成功。5例患者頭偏向一側(cè)時感覺不適，緊張造成肌肉僵硬、血管平滑肌痙攣致送管困難[14]，調(diào)整時與患者交談分散其注意力，采用導絲外撤5 cm重新送管成功。2例患者是肺癌晚期，胸悶氣促咳嗽明顯，胸腔壓力增高所致，因患者為癌癥晚期，醫(yī)囑給予營養(yǎng)對癥治療，未進行化療，故調(diào)整時，退出導管3～5 cm，導管頭端最終位置處于鎖骨下靜脈間斷輸液20～60 d后拔除。異位于腋靜脈的患者2例，因血管解剖變異，在送管時遇阻力，調(diào)整時，經(jīng)手法復位失敗，最后在放射科透視下調(diào)整成功。

3.2 部分導絲外撤聯(lián)合按壓頸內(nèi)靜脈后送管致導管異位原因分析及處理方法 觀察組發(fā)生PICC導管異位共4例，其中異位于頸內(nèi)靜脈2例，因患者大量胸腔積液頻繁咳嗽[15]，導致胸腔壓力及血流改變，調(diào)整時,協(xié)助患者取對側(cè)臥位,將導管向外撤出7 cm,邊推注生理鹽水邊送管，同時拍擊導管側(cè)胸壁，最后胸片提示導管頭端位于上腔靜脈中下1/3處。異位于腋靜脈患者1例,因上肢血管解剖變異，患者在穿刺時上臂未能完全外展所致，PICC導管調(diào)整時經(jīng)放射科X線透視下完成。異位于左側(cè)上腔靜脈1例，置管后胸片提示導管經(jīng)左上肢進入縱膈偏左側(cè)，末端位于T6椎體下緣，經(jīng)多科會診后，診斷為永存左位上腔靜脈，即在心臟彩色多普勒超聲下后退導管4 cm,X線攝片提示：導管頭端位于T3椎體下緣，在化療療程結束后拔除PICC導管,化療過程中未出現(xiàn)PICC導管相關并發(fā)癥。本研究觀察組在PICC操作過程中，采用導管送入20 cm時，導絲外撤5 cm聯(lián)合按壓頸內(nèi)靜脈再送管，使導管前端失去了導絲的支撐，因?qū)Ч茏灾囟蛳拢藭r助手按壓同側(cè)頸內(nèi)靜脈下端（胸鎖關節(jié)處），從而使鎖骨下靜脈通向頸內(nèi)靜脈的通路受阻，因重力作用和阻力作用，導管頭端就隨著血流方向，朝向上腔靜脈走行[16],降低了導管異位于頸內(nèi)靜脈的發(fā)生率。在PICC操作中，將導絲外撤5 cm聯(lián)合按壓頸內(nèi)靜脈下端后送管，能有效降低導管異位發(fā)生率，其操作方法簡單易行，值得臨床推廣應用。

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R472.9

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.04.054

2014-07-08

王碧蕓（1979-），女，浙江長興人，本科學歷,主管護師。

方玉桂 謝文鴻]