段永偉 朱麗雅

1）河南信陽市中心醫(yī)院耳鼻喉科 信陽 464000 2）鄭州大學第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科 鄭州 450052

目前，對于顯微耳科學來說，行中耳手術時對面神經的保護日益顯得重要。國內外許多面神經解剖研究獲得了面神經的精確數(shù)據(jù)，但這些數(shù)據(jù)對手術的要求相距甚遠，因為術中不可能使用測量工具［1］。由于中耳乳突范圍內病變引起的面神經麻痹是多方面的，包括急、慢性中耳炎，手術創(chuàng)傷性面神經麻痹，貝爾面神經麻痹、Hunt綜合征、中耳腫瘤、中耳乳突內其他組織病變造成的面神經麻痹等［2］，且面神經損傷隨手術次數(shù)增加，損傷的風險也增高。為此，我們在臨床作中，通過對顳骨高分辨CT（HRCT）分析并結合面神經減壓術，根據(jù)相應的解剖標志，避免了面神經的再次損傷。現(xiàn)分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2007-09—2010-05收住我科的40例周圍性面神經麻痹病人，男32例，女8例；年齡7～55歲，平均30.45歲；其中外傷性面癱34例，中耳手術后面癱6例；患病時間≤2月36例，2個月～1a3例，＞1a1例；右側29例，左側11例。入選標準：（1）面神經肌電圖提示：面神經變性為重度；（2）經保守治療無明顯改善；（3）面神經損傷面癱程度：Ⅳ級（House-Brackmann分級）以上者；（4）顳骨HRCT提示：面神經骨管骨折或顳骨骨折，面神經骨管模糊，面神經增粗。同時，部分病例伴傳導性聾或混合性聾。

1.2 手術方法 40例患者通過手術顯微鏡和顳骨HRCT可以觀察，面神經垂直段由前內向后外淺行，于莖乳孔出顳骨，主要的解剖標志有：水平半規(guī)管﹑砧骨及鼓索神經等，如上述標志破壞時，可以二腹肌嵴、莖乳孔定位面神經垂直段；水平段 由膝狀神經節(jié)至水平段與垂直交界處的錐曲部，其標志有水平半規(guī)管、砧骨、錐隆起、卵圓窗、匙突等，如上述標志不清時，可以咽鼓管鼓室口作為面神經水平段的標志。34例外傷性面神經麻痹患者，行完壁式或開放式乳突輪廓化，6例中耳術后患者，行乳突反查；根據(jù)病變情況和部位，分別行面神經部分減壓﹙兩端減壓至正常面神經約4mm﹚和中耳乳突段全程減壓；根據(jù)面神經損傷程度，行單純骨管掀開或同時切開面神經鞘膜；對于保留聽骨的病例，行砧骨脫位取出后，并行砧骨復位。其中6例中耳術后患者根據(jù)病變情況同期行鼓室成型術。

2 結果

術中可見大部分患者病變處纖維粘連帶或肉芽包裹，其中1例面神經鼓室段自然暴露約5mm。根據(jù)術前顳骨高分辨率CT顯示：面神經垂直段骨管骨折15例；面神經垂直段骨管破壞模糊不清2例﹙中耳手術后﹚，但能夠清晰顯示面神經周圍標志，如水平半規(guī)管、莖乳孔等；面神經水平段骨管骨折16例；面神經水平段骨管破壞模糊不清2例﹙中耳手術后﹚，能夠較為清晰顯示水平半規(guī)管、咽鼓管、匙突等；5例面神經骨管骨折同時累及面神經水平段及垂直段；2例中耳術后患者，由于面神經周圍解剖標志破壞較為嚴重，面神經顯示不清，術中通過其他方法探查證實面神經水平段損傷。結合面神經周圍解剖標志，其顯示面神經的陽性率為95%，即可以較為準確定位面神經的成功率為95%。術后3個月隨訪，13例面神經功能完全恢復，19例面神經功能明顯好轉，為Ⅱ級，7例面神經功能好轉，為Ⅲ級，1例面神經功能無明顯改善。面神經及其解剖標志在HRCT顯示見圖1、圖2。

圖1 1面神經鼓室段 2錘骨頭 3砧骨 4外半規(guī)管 5前庭

圖2 1面神經鼓室段 2前庭窗 3外半規(guī)管 4砧骨 5耳蝸

3 討論

面神經是人體中在骨管中最長的腦神經，是含有運動、副交感及感覺性纖維的混合神經，并且功能復雜。掀開面神經骨管可見正常面神經鞘膜，呈白色，鞘膜表面在顯微鏡下可見血管紋。從面神經生長發(fā)育分析，面神經為第2鰓弓的神經，第二鰓弓軟骨參與面神經骨管和鐙骨的形成，第二鰓弓發(fā)育異常，?？梢詫е旅嫔窠洶l(fā)育畸形。

面神經的顳骨段走行較為穩(wěn)定，但是面神經先天畸形屢見報道﹙本組手術病例中有1例面神經水平段骨管骨質部分缺如﹚，大致可以分為以下幾類［3］：（1）面神經骨管裂隙或缺損，一部分面神經直接位于鼓室黏膜下；（2）面神經水呈駝峰狀突出于外半規(guī)管隆起，亦可在該半規(guī)管之前轉向下行；（3）面神經在錐段呈“s”形畸形，同時鼓索神經異常增粗；（4）面神經垂直部向前或后移位；（5）面神經垂直部分成2支或3支，出頸乳孔前又融合為一或不融合而分別離開顱骨；（6）面神經水平段在前庭窗呈分叉狀或跨過前庭窗后分上、下兩支在前庭窗之下走行或在前庭窗與窩窗之間或從鐙骨閉孔間穿過；（7）面神經未在外半規(guī)管隆突起之下轉彎而垂直向上接近腦膜或到隆突起后方在向下轉彎。導致面神經先天性發(fā)育及走行異常原因可能是多方面的，先天性面神經骨管缺損的原因可能與遺傳或鐙骨動脈持續(xù)存在有關，面神經骨管缺損容易在中耳手術時損傷面神經。

根據(jù)面神經生長發(fā)育的解剖特點及面神經可能發(fā)生解剖上的變異，增加術中對于面神經的定位難度，面神經損傷后帶給面神經麻痹患者的是經濟和精神上的雙重負擔。因此，我們在臨床工作中充分的認識到手術中保護面神經的重要性，對于耳科醫(yī)師來講，熟悉并掌握顳骨解剖是行中耳手術的基本要求。根據(jù)術前顳骨HRCT指導術中對于面神經的準確定位尤為重要。遲放魯?shù)龋?］認為，中耳乳突對于面神經定位的固定解剖標志中，水平半規(guī)管的位置最為恒定。對于面神經水平段的定位，陳兵等［5］則認為：通過圍在水平段周圍或表面的微血管叢，可作為術中及早且直接定位面神經的手術標志，用它來迅速確定面神經水平段是可靠的。我們在行中耳手術中也有同樣的體會。

臨床工作實踐認為，根據(jù)患者病因、病情的不同，根據(jù)術前顳骨HRCT檢查，采取相應的解剖標志來迅速準確的定位面神經，顳骨HRCT能夠清晰顯示水平段及垂直段面神經，并且能夠清晰顯示面神經周圍的解剖標準，橫斷面：（1）水平段﹙鼓室段﹚位于水平半規(guī)管向足側下一層面，長約10 mm，其沿鼓室內壁后行，經前庭窩之上，水平半規(guī)管前腳下緣斜向后外［6］。（2）垂直段，上部位于半規(guī)管后下方，錐隆起后外方，向下走行于頸靜脈窩外側，小杯狀影，長10～13 mm［6］；冠位：水平段﹙鼓室段﹚位于水平半規(guī)管外同一水平面或稍下，呈小圓形影；垂直段位于后半規(guī)管下方，垂直走行的骨管下端開口形如“喇叭狀”，為面神經經頸乳孔出顳骨處。對于再次或多次行中耳手術的患者，術腔內多有肉芽增生及上皮組織，且解剖標志不清晰，為避免面神經的損傷，對面神經的準確定位極為重要。

我們通過40例面神經減壓手術研究證明，根據(jù)病人病變情況，通過分析術前顳骨高分辨率CT，手術中采用相應的標志，能夠準確的定位面神經，不僅能夠節(jié)約手術時間，且避免了對面神經的損傷，減少面神經麻痹的發(fā)生率。

［1］Jager L，Reiser M.CT and MR imaging of the normal and pathologic conditions of facial nerve［J］.Eur J Radiol，2001，40（2）：133-146.

［2］遲放魯主編.面神經疾病［M］.上海：上?？茖W技術出版社，2007：263-278.

［3］姜四長，楊偉炎.耳鼻咽喉-頭頸外科手術科學［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：11.

［4］遲放魯，王璟，袁雅生.中耳手術中的面神經定位［J］.中華耳鼻喉頭頸外科雜志，2006，41（1）：5-8.

［5］陳兵，戴文佳，遲放魯，等.面神經周圍微血管叢分布的臨床研究［J］.中華耳鼻喉頭頸外科雜志，2006，41（1）：9-12.

［6］韓德民，于子龍主編.顳骨斷層解剖與CT［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：12.