趙 倩 胡黎立 孫蜀寧 張淑艷

遼寧金秋醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 沈陽(yáng) 110016

腦出血是常見(jiàn)的神經(jīng)科疾病，其致死、致殘率高，可引起多種繼發(fā)癥狀，腦水腫的產(chǎn)生是腦出血后二次損傷發(fā)生的關(guān)鍵性因素。腦水腫是腦組織在受到急性損傷后出現(xiàn)程度不同的繼發(fā)性病理過(guò)程，一般在3～7d內(nèi)發(fā)展速度較快并達(dá)到高峰［1］，會(huì)引發(fā)顱內(nèi)高壓及腦疝的形成，是腦出血死亡的主要因素之一。因腦水腫的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，目前對(duì)于其形成的機(jī)制并不完全明確，但已有研究表明，機(jī)體在發(fā)生腦出血后，腦內(nèi)氧自由基增加，脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)增強(qiáng)，導(dǎo)致機(jī)體神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)損傷以及血腦屏障的破壞［2］，是引起腦水腫的重要原因。作為一種新型的自由基清除劑，依達(dá)拉奉在缺血性腦血管疾病的治療方面應(yīng)用越來(lái)越廣泛，其治療有效性也得到越來(lái)越多的研究支持［3-4］。本文選取我院82 例急性腦出血患者進(jìn)行臨床研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2011-01-2014-01我院住院的急性腦出血患者82例，均符合全國(guó)第4屆腦血管病會(huì)議修訂標(biāo)準(zhǔn)，其中男56例，女26例；年齡48～82歲，平均（71．2±2．7）歲。出血量10～20mL 者46 例，＞20～30mL 者36 例。所有患者均通過(guò)頭部CT 證實(shí)為腦出血患者；排除由于凝血機(jī)制障礙、腦外傷、腦血管畸形、腫瘤等原因?qū)е碌哪X出血者及合并嚴(yán)重心、肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病者。隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各41例。治療組男29例，女12例，平均年齡（70．2±3．1）歲；對(duì)照組男27 例，女14 例，平均年齡（68．7±2．3）歲。2組患者在性別、年齡及出血部位、血腫程度方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 治療方法 對(duì)照組患者給予脫水降顱壓、降壓及對(duì)癥支持常規(guī)治療，而治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用依達(dá)拉奉注射液30mg，加入生理鹽水注射液100 mL，靜滴，2次／d，治療3周。

1．3 觀(guān)察指標(biāo) （1）對(duì)患者在發(fā)病24h 內(nèi)、治療第5天、第14天及第28天進(jìn)行頭部CT 檢查，觀(guān)察患者腦水腫的變化。根據(jù)多田公式計(jì)算腦水腫體積：用含血腫的水腫帶大小減去血腫大小表示腦水腫大?。唬?）神經(jīng)缺損及病癥評(píng)分：參照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所腦卒中評(píng)分（NIHSS），在治療前及治療后第14天、第28天分別進(jìn)行NIHSS評(píng)分，對(duì)治療效果進(jìn)行判定；（3）對(duì)患者治療前及治療后分別檢驗(yàn)血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能及凝血功能等，觀(guān)察患者治療期間的不良反應(yīng)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 13．0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組患者不同時(shí)間腦水腫體積的變化 治療前2組腦水腫體積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后5d 復(fù)查頭部CT，治療組體積明顯小于對(duì)照組，不同時(shí)間點(diǎn)腦水腫體積比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見(jiàn)表1。

表1 2組患者腦水腫體積比較 （±s，mL）

表1 2組患者腦水腫體積比較 （±s，mL）

組別 治療前 治療后5d 治療后14d 治療后28d治療組 11．64±3．42 20．95±4．47 16．37±3．95 11．24±3．3 2對(duì)照組 10．93±2．74 27．82±5．76 24．66±5．13 19．58±4．73 P 值 ＞0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

2．2 2組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較 （±s，分）

表2 2組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較 （±s，分）

組別 n 治療前 治療后治療組41 21．94±3．96 8．65±2．57對(duì)照組 41 22．76±2．65 13．44±1．93 P 值＞0．05 ＜0．05

2．3 不良反應(yīng) 治療組在治療期間發(fā)生皮疹1例，經(jīng)處理后很快轉(zhuǎn)好，未影響后續(xù)治療，2組患者在治療期間均無(wú)顱內(nèi)再出血、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等不良反應(yīng)發(fā)生，通過(guò)血常規(guī)、尿常規(guī)檢查，結(jié)果顯示2組患者均無(wú)異常癥狀發(fā)生。

3 討論

自發(fā)性腦出血中最為嚴(yán)重的并發(fā)癥是腦水腫，其嚴(yán)重程度與傷殘率及病死率直接相關(guān)，因此是臨床診治的重點(diǎn)及難點(diǎn)。腦出血中多數(shù)患者均會(huì)發(fā)生腦水腫，通常分為兩大類(lèi)，分別為血管源性腦水腫及細(xì)胞毒性腦水腫。血管源性腦水腫是血腦屏障受損所致，其機(jī)制包括補(bǔ)體激活、自由基生成、凝血酶的產(chǎn)生、血紅蛋白毒性作用等多種學(xué)說(shuō)［5-6］。腦水腫高峰期為出血后3～7d，水腫形成和繼發(fā)性損害可延遲至腦出血后2～3 周［7］。越來(lái)越多的研究表明，氧自由基在腦損害中發(fā)揮重要作用，氧自由基主要指一類(lèi)具有高度化學(xué)反應(yīng)活性的含氧基團(tuán)，其自由基的氧化活性極強(qiáng)，能夠攻擊細(xì)胞膜及線(xiàn)粒體膜等。早期血腫占位效應(yīng)造成的腦組織缺血、缺氧及病灶部位的白細(xì)胞浸潤(rùn)，以及隨后血腫降解及血紅蛋白、活性鐵的生成，促使大量自由基產(chǎn)生，直接攻擊腦內(nèi)細(xì)胞膜磷脂中多聚不飽和脂肪酸和脂肪酸的不飽和雙鍵，造成細(xì)胞損傷，損害血管內(nèi)皮細(xì)胞引起腦血管通透性增加，進(jìn)而引發(fā)細(xì)胞毒性腦水腫與血管源性腦水腫，并在此過(guò)程中產(chǎn)生新的自由基形成連鎖反應(yīng)，從而造成更大的損害［8］。

依達(dá)拉奉（3-甲基-1-苯基-2-吡唑啉-5-酮，MCI-186）是分子質(zhì)量為174．20的親脂性基團(tuán)，血腦屏障的通透率為60%。因其能夠保護(hù)腦損傷后梗死灶周?chē)娜毖氚祹^(qū)，目前已廣泛用于治療急性腦梗死患者。藥效學(xué)研究及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，靜脈給藥后可以有效地捕捉和清除氧自由基，降低羥自由基的濃度，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化以及凋亡相關(guān)基因的表達(dá)，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞以及神經(jīng)細(xì)胞的過(guò)氧化，從而抑制遲發(fā)性神經(jīng)細(xì)胞死亡［9］；依達(dá)拉奉還能抑制缺血及缺血后的腦水腫，改善神經(jīng)功能。同時(shí)臨床研究還表明，依達(dá)拉奉的脂溶性高，幾乎不影響血流動(dòng)力學(xué)，也不影響血液凝固、血小板聚集、纖維蛋白溶解和出血時(shí)間，亦不影響體溫、自主運(yùn)動(dòng)、胃腸運(yùn)動(dòng)、電解質(zhì)平衡和呼吸、對(duì)生理性的單胺類(lèi)遞質(zhì)幾乎無(wú)影響，因此不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果表明，腦出血患者應(yīng)用依達(dá)拉奉注射液能夠明顯縮小腦水腫體積，與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；經(jīng)3周治療，依達(dá)拉奉能夠明顯降低患者的NIHSS評(píng)分，且降低程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明依達(dá)拉奉能夠改善腦出血患者的預(yù)后；治療期間，治療組除發(fā)生皮疹1例，無(wú)其他不良反應(yīng)發(fā)生，證明依達(dá)拉奉治療腦出血臨床應(yīng)用的安全性。

綜上所述，腦出血后早期使用依達(dá)拉奉，對(duì)減輕或防止繼發(fā)性腦損傷、減輕腦水腫、促進(jìn)細(xì)胞功能的恢復(fù)、改善患者神經(jīng)功能缺損具有積極的意義，值得廣泛推廣及應(yīng)用。

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