張國(guó)華

河南鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鶴壁 458000

多系統(tǒng)萎縮（multiple system atrophy，MSA）神經(jīng)系統(tǒng)臨床癥狀比較復(fù)雜，特別在發(fā)病早期臨床癥狀多無(wú)特異性。國(guó)外研究表明，臨床上早期MSA 誤診為PD 可高達(dá)20%以上［1］，而且約30%MSA 患者短期內(nèi)對(duì)左旋多巴有效［2］，更增加兩者之間的鑒別難度，因此結(jié)合我院收治的23例MSA 患者，探 討MSA患者小腦中腳（middle cerebellar peduncle，MCP）寬度改變的意義，以及它對(duì)MSA 與PD 鑒別診斷的價(jià)值。以提高本病診斷水平，減少誤診。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2009-03-2013-10在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的23例擬診多系統(tǒng)萎縮患者為MSA 組，均符合2008年第2版國(guó)際多系統(tǒng)萎縮診斷標(biāo)準(zhǔn)（Gilman標(biāo)準(zhǔn)）［3］，其中男14例，女9例，平均年齡（60．73±10．74）歲，平均病程（3．00±2．26）a。同時(shí)選取我科住院28例PD 患者為PD 組，均符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)運(yùn)動(dòng)障礙與帕金森病學(xué)組制訂的帕金森診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，男17 例，女11 例，平均年齡（66．20±9．27）歲，平均病程（2．97±1．89）a。2組患者均知情同意，自愿配合。一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1．2 方法

1．2．1 MRI檢查：2組均行頭顱MRI檢查。采用參數(shù)：GE Signa Excite HD 1．5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，采用八通道相控陣頭線圈，T2WI：TR 3 000ms，TE 100ms，層厚6．0mm，層間距1．0mm，矩陣320×256，視野240mm×240mm，T1WI：TR 400ms，TE 15ms，層厚6．0mm，層間距1．0mm，矩陣288×192，視野240mm×240mm，T2FLAIR：TR 8 600ms，TE 125 ms，層厚6mm，層間距1mm，矩陣288×192，視野230×230。

1．2．2 MCP 寬度的測(cè)定：參照Nicoletti等［5］方法：T1WI：以顱腦MR 正中矢狀位為起始層面，在軸位圖像上分別找尋最好暴露連接腦橋與小腦之間的左及右MCP，MCP 上下緣之間的直線距離為MCP寬度，測(cè)量左、右MCP寬度，取平均值即是我們要統(tǒng)計(jì)的MCP寬度。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，構(gòu)成比率應(yīng)用卡方檢驗(yàn)檢測(cè)，計(jì)量資料應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)檢測(cè)，2變量間的相關(guān)性應(yīng)用peason法檢測(cè)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組MRI特點(diǎn) MSA 組均可見(jiàn)橋腦、延髓、小腦、殼核萎縮，第四腦室及腦橋延髓池?cái)U(kuò)大，其中13例（56．5%）患者可見(jiàn)十字征（T2WI軸位像橋腦基底部高信號(hào)十字樣影）。PD 組24 例顱腦MRI未見(jiàn)異常，大腦萎縮者3 例。MSA 組橋腦十字征明顯多于PD 組（P＜0．01），2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 2組各參數(shù)比較

3 討論

多系統(tǒng)萎縮最早由Graham 和Oppenheimer 在1969年［6］首次提出，是一種成年起病常見(jiàn)的進(jìn)行性神經(jīng)變性疾病，常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為：程度不同的帕金森綜合征、小腦性共濟(jì)失調(diào)和自主神經(jīng)功能障礙的重疊及組合。因MSA 存在帕金森樣癥狀，雖然臨床上不斷完善MSA 診斷標(biāo)準(zhǔn)，但疾病早期仍易與PD 混淆而誤診，同時(shí)兩種疾病的預(yù)后明顯不同，因此這兩種疾病的鑒別意義重大。

本研究中MSA 組均可見(jiàn)腦橋、延髓、小腦、殼核萎縮，第四腦室及腦橋延髓池?cái)U(kuò)大，符合MSA 的病理部位改變。目前的技術(shù)認(rèn)為，神經(jīng)病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)廣泛分布的少突膠質(zhì)細(xì)胞包涵體，合并有黑質(zhì)紋狀體、橄欖橋腦小腦通路的神經(jīng)變性性改變可確診MSA。而貫穿疾病全程的序列性影像學(xué)研究則可以明確的揭示病程和病理改變的關(guān)系。Horimoto等［7］對(duì)42例MSA 患者頭顱磁共振表現(xiàn)進(jìn)行了動(dòng)態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)橋腦十字征（pontine hot cross bun）即橋腦層面上一個(gè)十字形的高信號(hào)帶，僅有部分患者出現(xiàn)。十字征機(jī)制［8］是橋腦核和橋橫纖維變性，膠質(zhì)細(xì)胞增生致含水量增加，而由齒狀核發(fā)出構(gòu)成小腦上腳的纖維和錐體束未受損害，從而形成T2WI上橋腦的十字形高信號(hào)?！笆终鳌钡囊饬x為腦干的神經(jīng)缺失和纖維變性，因而有“十字征”的患者更容易出現(xiàn)小腦外的癥狀及體征。同時(shí)Abe等［9］認(rèn)為“十字征”與小腦萎縮無(wú)顯著相關(guān)性。Horimoto等［7］曾表明大腦萎縮面積在MSA亞型或是性別之間無(wú)明顯差異。以上研究都顯示MSA 橋腦萎縮是原發(fā)性的，而非因小腦的特定纖維的缺失，“十字征”在診斷及鑒別診斷MSA 中的敏感度只有58%，特異度則為100%［10］。本研究 中，23例MSA 中13例（56．5% ）出現(xiàn)了“十字征”，28例PD 中無(wú)出現(xiàn)“十字征”縱向信號(hào)，亦與之相符。可能由于樣本量較少，夸大了本研究“十字征”對(duì)MSA與PD 鑒別診斷的敏感性。本研究提示：MSA 組MCP寬度明顯小于PD 組（P＜0．01），兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。符合Nicoletti等［5］研究表明MSA 患者M(jìn)CP平均寬度值明顯小于PD，其敏感性為100%，特異性為100%，“十字征”越明顯，MCP萎縮程度就越重。因橋腦小腦纖維起源于橋腦核，通過(guò)小腦中腳到達(dá)小腦皮質(zhì)。這提示“十字征”與小腦中腳平均寬度呈現(xiàn)相關(guān)一致性，但MCP平均寬度對(duì)MSA 的診斷和與PD 的鑒別診斷更具敏感性及特異性。

PET 對(duì)診斷PD 雖然有更高的特異性，被用來(lái)作為是診斷PD 的“金標(biāo)準(zhǔn)”［11］，但因國(guó)內(nèi)僅有少數(shù)大型醫(yī)院有此設(shè)備，加上檢查費(fèi)用特別昂貴，故在臨床上難以廣泛應(yīng)用。

因MSA 的發(fā)病率較低，流行病學(xué)研究顯示50歲以上人群中年發(fā)病率約為3／10萬(wàn)，平均發(fā)病年齡約為60歲（34～83歲；SD＝9）［12］，本組研究病例平均年齡（60．73±10．74）歲，與之相符。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)MSA 的大宗病例報(bào)道，可能與MSA 患者自發(fā)病至確診的時(shí)間間期較長(zhǎng)平均18個(gè)月，也可能因?yàn)椴〕淘缙谂c其他帕金森綜合征或小腦性共濟(jì)失調(diào)疾病的鑒別較為困難有關(guān)。一項(xiàng)神經(jīng)病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)容易與MSA 誤診的疾病包括帕金森病伴自主神經(jīng)功能障礙、進(jìn)行性核上性麻痹彌漫性路易體病等［13］。因此為了做出更準(zhǔn)確的診斷，必須仔細(xì)動(dòng)態(tài)觀察患者的臨床病程及影像學(xué)變化。隨著MRI技術(shù)新的發(fā)展進(jìn)步，MRI對(duì)MSA 的診斷和MSA 與PD 的鑒別診斷將表現(xiàn)出更加明顯的優(yōu)越性。

本研究存在不少不足之處，如缺乏動(dòng)態(tài)觀察患者的臨床病程及影像學(xué)變化，樣本僅限于一個(gè)醫(yī)院，病歷量較小，醫(yī)院條件有限缺乏病理診斷，缺乏MSA 的分型診斷，因此在以后的研究中需克服困難進(jìn)一步完善研究。

［1］Druschky A，Hilz MJ，Platsch G，et a1．Differentiation of Parkinson＇s disease and multiple system atrophy in early disease stages by means of I-123-MIBG-SPECTE［J］．J Neurol Sci，2000，175（1）：3-12．

［2］Wenning GK，Geser F，Krismer F，et a1．The natural history of multiple system atrophy：aprospective European cohort study［J］．Lancet Neurol，2013，12（3）：264-274．

［3］Gilman S，Wenning GK，Low PA，et a1．Second consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy［J］．Neurology，2008，71（9）：670-676．

［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組．中國(guó)帕金森病治療指南［J］．中華神經(jīng)科雜志，2009，42：352-355．

［5］Nicoletti G，F(xiàn)era F，Condino F，et a1．MR imaging of middle cerebellar peduncle width：differentiation of multiple system atrophy from Parkinson disease［J］．Radiology，2006，239（3）：825-830．

［6］Graham JG ，Oppenheimer DR．Orthostatic hypotension and nicotine sensitivity in a case of multiple system atrophy［J］．J Neurol Neurosurg Phychiatry，1969，32（1）：28-34．

［7］Horimoto Y，Aiba I，Yasuda T，et al．Longitudinal MRI study of multiple system atrophy-when do the findings appear，and what is the course［J］．Neurol，2002，249（7）：847-54．

［8］Savoiardo M，Strada L，Girotti F，et a1．0livop0ntocerebellar atrophy：MRI diagnosis and relationship to multiple system atrophy［J］．Radiology，1990，174（3pt 1）：693-696．

［9］Abe K，Hikita T，Yokoe M，et a1．The”cross”signs in patients with multiple system atrophy（MSA）：aquantitative study［J］．J Neuroimaging，2006，16（1）：73-77．

［10］Massey LA，Micallef C，Paviour DC，et a1．Conventional magnetic resonance imaging in confirmed progressive supranuclear palsy and multiple system atrophy［J］．Mov Disord，2012，27（4）：1 754-1 762．

［11］Kwon KY，Choi CG，Kim JS，et a1．Diagnostic value of brain MRI and 18F—FDG PET in the differentiation of parkinsonian type multiple system atrophy from Parkinson＇s disease［J］．Eur J Neurol，2008，15（10）：1 043-1 049．

［12］Wiillner U，Sehmits-Htibsch T，Abele M，et a1．Features of probablemultiple system atrophy patients identified among 4770patients with parkinsonismenrolled in the multicentreregi-stry of the German CompetenceNetwork on Parkinson＇s disease［J］．J Neural Transm，2007，114（9）：1 161-1 165．

［13］Bhattacharya K，Saadia D，Eisenkraft B，et al．Brain magnetic resonance imaging in multiplesystem atrophy and Parkinson disease：a diagnost icalgorithm［J］．Arch Neurol，2002，59（5）：835-842．