高書軍

河北張家口市第二醫(yī)院麻醉科 張家口 075000

動物實驗表明［1］，各種創(chuàng)傷、手術(shù)均能夠誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，大量的臨床研究亦證實，嚴(yán)重的創(chuàng)傷如顱腦損傷、多發(fā)傷等，大型的手術(shù)、時間較長及術(shù)中出血較多均能使患者處于較強(qiáng)烈的氧化應(yīng)激狀態(tài)［2］。近些年的研究顯示，氧化應(yīng)激反應(yīng)中大量產(chǎn)生的活性氧（ROS），造成細(xì)胞膜的脂質(zhì)過氧化損傷，進(jìn)而導(dǎo)致重要臟器如肺、腎臟的損害，對患者術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后造成不利影響［3］。右美托咪定作為一種新型的α2腎上腺素能受體激動劑，有報道顯示其亦具有一定的抗炎抗氧化損傷功效［4］。本研究旨在探討對重度顱腦外傷患者應(yīng)用右美托咪定，探討其對圍術(shù)期氧化應(yīng)激及腎功能的影響。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2012-06—2014-06我院收治的擬行急診手術(shù)的重度顱腦外傷患者72例，男50例，女22例；年齡18～73歲，平均（43．1±11．1）歲。所有患者均經(jīng)MRI或CT 檢查證實為顱腦損傷；腦外傷均為6h以內(nèi)，術(shù)前GCS評分3～8分，ASA分級Ⅲ級32例，Ⅱ級40例；致傷原因包括高處墜落傷、交通事故傷或打擊傷；顱腦損傷類型中廣泛腦挫裂傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血27例，腦挫裂傷合并顱內(nèi)出血45例；排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前感染、既往有腦卒中病史、術(shù)前有嚴(yán)重肝、腎功能不全、GCS評分＞8分。所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表分為右美托咪啶治療組和對照組各36 例，2 組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、顱腦損傷類型等術(shù)前術(shù)中一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。見表1。

1．2 麻醉方法 根據(jù)受損類型給予全麻下血腫清除術(shù)、開顱血腫清除術(shù)或骨瓣減壓術(shù)。麻醉誘導(dǎo)為靜脈注射芬太尼2～4μg／kg、異丙酚1．5mg／kg，維庫溴銨0．1mg／kg，之后進(jìn)行氣管插管；維持麻醉為靜脈輸注瑞芬太尼0．3μg·kg-1·h-1和異丙酚4mg·kg-1·h-1，維庫溴銨間斷2mg靜脈注射；治療組在麻醉誘導(dǎo)前給予靜脈泵入鹽酸右美托咪定注射液，輸注速度為0．5μg·kg-1·h-1，持續(xù)至術(shù)后3d。對照組誘導(dǎo)前給予等容量的生理鹽水處理。2組患者手術(shù)均由同一組麻醉醫(yī)師及外科醫(yī)師實施。

1．3 觀察指標(biāo)及方法 （1）分別在麻醉誘導(dǎo)前（T0）、術(shù)畢（T1）、術(shù)后第1天（T2）、術(shù)后第3天（T3）、術(shù)后第5天（T4）空腹抽取靜脈血測定MDA、SOD、Cr、BUN；同時在以上各時間點留取尿標(biāo)本測定NAG 與Alb含量。MDA 測定采用比色法，SOD 測定采用酶速率法（兩者試劑盒均購自南京建成生物制品公司）。尿Alb檢測應(yīng)用免疫散射速率比濁法進(jìn)行測定（使用儀器型號為林德蛋白檢測儀），NAG 含量測定使用全日立自動生化分析儀測定（試劑盒購自廈門永強(qiáng)公司），為減小尿液濃縮以及稀釋的影響，本研究中將尿Alb與NAG 濃度與血肌酐濃度的比值定義為腎損傷的生化指標(biāo)。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19．0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)均以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，定性數(shù)據(jù)應(yīng)用χ2檢驗處理；重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析處理；相關(guān)性分析采用Pearson秩相關(guān)分析；P＜0．05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 2組患者術(shù)前及術(shù)中一般臨床資料比較 （n）

2 結(jié)果

2．1 2組患者血漿MDA、SOD 在術(shù)前及術(shù)后不同時間點的比較 與T0比較，2組患者M(jìn)DA 在T1～T3明顯增高（P＜0．05），在T2達(dá)到高峰后逐漸回落，但Ⅰ組MDA 在T1～T4低于Ⅱ組（P＜0．05），而SOD 則呈現(xiàn)相反趨勢，且Ⅰ組SOD在對應(yīng)時刻高于Ⅱ組（P＜0．05）；見表2。

2．2 2組患者不同時間點腎功能指標(biāo)比較 2 組血Cr及BUN 圍術(shù)期比較差異無統(tǒng)計學(xué)變化（P＞0．05），而2 組尿Alb／Cr和NAG／Cr在T1～T3明顯增高（P＜0．05），都在T2達(dá)到高峰后逐漸回落，但Ⅰ組尿Alb／Cr和NAG／Cr在T1～T4低于Ⅱ組（P＜0．05）；見表3。

2．3 患者血漿MDA、SOD 與腎功能指標(biāo)在T0、T2、T4時的相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson相關(guān)分析顯示：血漿MDA 在T0、T2、T4分別與Alb／Cr和NAG／Cr呈正相關(guān)（P＜0．05），而SOD 在T0、T2、T4分別與Alb／Cr和NAG／Cr呈負(fù)相關(guān)（P＜0．05）。

表2 2組患者血漿MDA、SOD 在術(shù)前及術(shù)后不同時間點比較 （±s）

表2 2組患者血漿MDA、SOD 在術(shù)前及術(shù)后不同時間點比較 （±s）

注：與T0 比較，aP＜0．05；與Ⅱ組比較，b P＜0．05；與T1 比較，c P＜0．05

組別 MDA（（nmol／mL）SOD（U／L）T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4Ⅰ組 3．58±0．52 4．42±0．73ab 5．24±0．45ab 4．63±0．53ab 3．61±0．47b 254．11±47．21 212．11±52．12ab174．61±45．37ab182．41±42．45ab 251．49±55．20 bⅡ組 3．51±0．61 5．33±0．67a 6．08±0．56a 5．56±0．42a 4．62±0．52a 257．11±51．34 173．32±57．45a 131．17±52．73a 143．27±51．34a230．11±50．92 a

表3 2組患者不同時間點腎功能指標(biāo)比較 （±s）

表3 2組患者不同時間點腎功能指標(biāo)比較 （±s）

注：與T0 比較，aP＜0．05；與Ⅱ組比較，b P＜0．05；與T1 比較，c P＜0．05

組別 BUN（mmol／L）Cr（μmol／L）T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4Ⅰ組 3．78±1．41 3．91±1．32 4．10±1．45 3．82±1．23 3．92±1．48 62．17±8．33 63．17±10．21 62．78±8．90 61．17±9．10 63．11±7．45Ⅱ組 3．67±1．50 3．95±1．27 4．03±1．52 3．73±1．31 3．79±1．25 63．45±7．78 63．94±7．43 63．85±7．61 63．20±10．62 62．67±9．98組別 Alb／Cr（mg／mmol·Cr）NAG／Cr（U／mmol·Cr）T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4Ⅰ組 2．56±1．41 7．22±2．17ab 10．61±3．12ab 7．41±2．11ab 2．48±1．21b 0．81±0．32 2．45±1．02ab 2．59±1．23ab 1．68±1．14ab 0．89±0．41 bⅡ組 2．61±1．33 12．23±2．40a 13．17±3．55a 9．63±3．04a 4．17±1．16a 0．75±0．37 3．51±1．10a 3．89±1．34a 2．55±1．26a 1．62±1．10 a

3 討論

重型顱腦損傷作為一種神經(jīng)外科中的常見病，有著較高的傷殘率及致死率。顱腦外傷后引起的繼發(fā)性腦損傷涉及復(fù)雜的病理生理過程，外傷后的應(yīng)激性刺激導(dǎo)致交感-腎上腺素質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，機(jī)體各個組織器官尤其是腎、肺等重要臟器處于應(yīng)激狀態(tài)，此外重型顱腦損傷后可誘發(fā)炎癥反應(yīng)，激活凝血酶及補(bǔ)體系統(tǒng)，釋放各種趨化活性的物質(zhì)及激活中性粒細(xì)胞，產(chǎn)生大量氧自由基；這些活性氧均能夠?qū)е略斐杉?xì)胞膜的脂質(zhì)過氧化損傷，腎小球基底膜、腎小管，腎血管內(nèi)皮細(xì)胞均遭受損害［5］。圍術(shù)期急性腎損害是顱腦損傷常見并發(fā)癥之一，郭義君等［6］報道，顱腦損傷后急性腎損害發(fā)生率為1．5%～18．1%；而段磊等［7］報道顯示在791例顱腦損傷的患者中，圍術(shù)期腎損傷發(fā)病率高達(dá)39．4%；因此對于重型顱腦損傷患者來說，能夠在圍術(shù)期尋找一種有效保護(hù)腎功能，減輕腎損傷的方法至關(guān)重要。

右美托咪定作為一種新型的α2腎上腺素能受體激動劑，具有良好的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果；目前的研究顯示，右美托咪定在抗炎、抗氧化應(yīng)激保護(hù)臟器損傷方面具有重要作用［4-5］。Eser等［8］在制作腦缺血再灌注損傷的兔模型中發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可有效降低NO 及MDA 的濃度，SOD 活性水平則能顯著提升。Ayoglu等［9］在兔蛛網(wǎng)膜下腔出血的動物實驗中發(fā)現(xiàn)，右美托咪定能顯著抑制兔氧化應(yīng)激反應(yīng)，顯著抑制氧自由基的產(chǎn)生，并且認(rèn)為這種抑制效應(yīng)具有劑量依賴性。張偉等［10］在老年食管癌患者實施的根治術(shù)中發(fā)現(xiàn)，右美托咪定不僅能改善血流動力學(xué)，還能抑制單肺通氣時肺組織的各種炎性介質(zhì)的釋放，調(diào)控交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的活性，抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸過度興奮，從而抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)。本研究顯示，右美托咪定能夠減輕氧化應(yīng)激損傷，抑制腎損害具有保護(hù)腎功能的效應(yīng)。李紅等［11］在腎癌根治術(shù)中應(yīng)用右美托咪定，可顯著降低圍術(shù)期TNF-α、IL-6的表達(dá)，減輕了炎癥對腎臟造成的炎性損害，斯妍娜等［5］報道顯示在大鼠腎缺血再灌注損傷的模型中預(yù)先給予右美托咪定處理，能夠顯著降低再灌注時的氧自由基，減輕腎臟損害保護(hù)了大鼠腎功能。本研究中，腦損傷早期患者血肌酐及BNU 并未出現(xiàn)明顯變化，這兩個指標(biāo)通常在腎臟損害到達(dá)嚴(yán)重程度時才出現(xiàn)明顯升高，并不能敏感反映早期腎損害的情況［12］，而Alb／Cr和NAG／Cr則不同，兩者能夠早期反映氧自由基對腎小球基底膜及腎小管損害的程度，對早期評估腎損害具有重要意義。

綜上所述，氧化應(yīng)激反應(yīng)與重型顱腦損傷后的腎損傷密切相關(guān)，右美托咪定可明顯抑制此類患者的氧化應(yīng)激狀態(tài)，減輕腎臟損害，從而起到腎保護(hù)作用。

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