張俊英

鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院 鄭州 450000

吞咽障礙是腦卒中患者常見的臨床癥狀之一，發(fā)生率為24%～50%［1］，其主要病因機制是與吞咽障礙有關的大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)腦干束及腦干內(nèi)神經(jīng)核團損傷引起，導致咽反射遲鈍甚至消失、吞咽時間延長，出現(xiàn)構音障礙、言語不清、飲水嗆咳、吞咽困難、口角流涎等癥狀，若不及時正規(guī)護理及治療，常導致吸入性肺炎、窒息及營養(yǎng)不良、脫水等并發(fā)癥。因此，早期關注和改善腦卒中患者吞咽障礙，盡早恢復經(jīng)口進食，不僅可以減少相關并發(fā)癥的發(fā)生，而且可減輕患者心理障礙，保證營養(yǎng)供給，促進整體病情恢復。筆者通過對腦卒中后吞咽障礙患者進行常規(guī)護理及康復治療，并在此基礎上聯(lián)合咽部冰刺激，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2011-08-2014-08我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療160例合并吞咽障礙的腦卒中患者為研究對象，均符合1995年全國第4屆腦血管病學術會議修訂的腦血管病診斷標準，并經(jīng)頭CT 或MRI確診，排除嚴重肝腎功能不全、高級智能嚴重減退或合并其他嚴重疾病者，卒中類型包括腦梗死和腦出血。所有患者均意識清楚，聽力理解無障礙，生命體征穩(wěn)定，能配合吞咽治療。隨機分為2組，治療組80例，男49例，女31例；年齡48～77歲，平均（63．24±12．67）歲。對照組80例，男47例，女33例；年齡51～80歲，平均（62．48±11．58）歲。2組年齡、性別、既往史、發(fā)病后入院時間、卒中類型等比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＜0．005），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 吞咽障礙檢查及評定：本文吞咽障礙檢查及評定采用日本洼田飲水試驗進行評定［2］，患者端坐，喝下30mL 溫開水，觀察所需時間及嗆咳情況：1級（優(yōu)）：能順利1次將水咽下；2級（良）：分2次以上，能不嗆咳咽下；3級（中）：能1次咽下，但有嗆咳；4級（可）：分2次以上咽下，但有嗆咳；5級（差）：頻繁嗆咳，不能全部咽下。療效判斷標準：治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗評定1級；有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗評定2級；無效：吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗評定3級以上。

1．2．2 基礎護理及康復：與患者做好溝通，幫助樹立信心，取得配合，指導患者進食體位及食物選擇，不能經(jīng)口進食者先予以鼻飼進食，具體如下：①囑患者進行單音字訓練，以“啊”為主，＞3min／次，2～3次／d；②囑患者做張口，盡力伸舌舔下唇、雙側(cè)口角、上唇、上腭，縮舌、閉口、空咀嚼，被動-主動旋轉(zhuǎn)頸部訓練［3］；③囑患者進行屏氣-呼氣訓練，患者平坐床或椅子，雙手用力按壓床及椅子，屏氣數(shù)秒后，突然松手呼氣，打開聲門，訓練軟腭肌力［4］；④閉鎖聲門練習，患者雙手壓住墻壁或桌面，大聲發(fā)“啊”，練習聲帶閉合，防治誤咽。1．2．3 咽部冰刺激訓練：將棉簽用生理鹽水浸透后放于冰箱冷凍數(shù)小時形成冰棒，患者采取坐位或平臥位，囑其張口，用冰棒觸及患者后腭弓、軟腭、腭弓、咽后壁及舌后根等部位，并盡量大范圍、快速反復觸碰刺激部位［5］，左右交替，而后用另一棉簽刺激咽喉部，誘發(fā)嘔吐及咳嗽反射，10～15 min／d，2～3次／d。

1．3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2組患者吞咽障礙均有所改善，治療組有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。見表1。

表1 2組臨床療效比較 ［n（%）］

3 討論

肺部感染是腦卒中患者后期主要死亡原因，而肺部感染多由于卒中后吞咽困難及其所導致的營養(yǎng)不良、免疫力低下、誤吸等因素引起，因此，早期改善和恢復腦卒中患者的吞咽功能對減少相關并發(fā)癥發(fā)生及促進整體病情恢復起非常重要作用。人體正常吞咽指食物從口腔進入胃內(nèi)，是一個復雜而緊密協(xié)調(diào)的過程，可分為口腔期、咽喉期和食管期，參與口腔期的肌肉包括口輪匝肌和咬肌，參與咽喉期的肌肉主要有舌肌、咽喉肌等，腦卒中后吞咽障礙主要由于這兩期肌肉運動障礙或失調(diào)［6］，而支配這些肌肉的神經(jīng)主要有面神經(jīng)、三叉神經(jīng)、舌下神經(jīng)及頸髓1～4節(jié)段，當腦卒中累及上述神經(jīng)時即出現(xiàn)咽反射遲鈍、時間延遲，從而導致吞咽障礙。因此，吞咽障礙的康復訓練也主要從預防廢用性功能低下、改善吞咽相關器官的運動及協(xié)調(diào)動作入手，此康復訓練又稱基礎訓練，安全性好，適用于各種度吞咽障礙患者，主要具體方法包括發(fā)音訓練、口唇閉鎖聲門訓練，舌肌運動訓練等。

咽部冰激主要針對腦卒中后吞咽反射遲鈍或消失患者，可有效提高軟腭及咽部敏感性，使感覺傳入增加，興奮傳導通路神經(jīng)元，促進神經(jīng)元軸突再生，樹突側(cè)支長芽及突觸閾值改變［7］，提高吞咽反射區(qū)域?qū)κ澄锏拿舾行?。同時，冰刺激還激活處于儲備或休眠狀態(tài)的神經(jīng)功能，調(diào)節(jié)神經(jīng)興奮性及吞咽肌肉的協(xié)調(diào)性，重造神經(jīng)功能網(wǎng)絡［8］。另外，舌體味覺及感覺由面神經(jīng)、三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)共同支配，冰鹽水還可刺激舌體味覺及淺感覺，增加咽部反射區(qū)敏感性，觸發(fā)吞咽動作發(fā)生，促進吞咽反射弧恢復，防止咽部肌肉廢用性功能喪失，從而減輕吞咽障礙癥狀。本文在常規(guī)護理及康復訓練基礎上聯(lián)合咽部冰刺激，更好改善了腦卒中患者的吞咽障礙，且操作簡單，無不良反應，可廣泛推廣。

［1］楊蓉，周東．神經(jīng)內(nèi)科護理手冊［M］．北京：科學出版社，2011：283．

［2］王茂斌．神經(jīng)康復學［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：83-84．

［3］鞏尊科，陳偉，孫潔，等．神經(jīng)肌肉電刺激并吞咽訓練對急性腦卒中患者吞咽障礙的影響［J］．中華物理學及康復雜志，2010，32（10）：782-783．

［4］李莉．個性化護理干預對老年腦卒中后吞咽功能的影響［J］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（12）：122-123．

［5］張啟東，王曉青，耿永梅．腦卒中吞咽功能障礙的康復治療［J］．中國康復，2011，26（2）：16．

［6］杜燕，李浩，陳雪梅．吞咽治療儀治療腦卒中后吞咽困難的療效觀察［J］．臨床合理用藥，2011，4（5B）：29-30．

［7］南等昆．康復醫(yī)學［M］．3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：11-12．

［8］盧彩霞，陳淑萍．不同冰刺激治療方案對腦卒中后吞咽困難的影響［J］．中國現(xiàn)代護理雜志，2014，20（4）：376-378．