龔小芳 李 昊

湖北十堰市湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院 十堰 442000

腦功能區(qū)通常指是大腦皮質(zhì)的語言與運動區(qū)域，而在進行這一區(qū)域的病灶切除手術(shù)時，應(yīng)盡量避免損傷到患者的語言、運動、感覺、情感、記憶等功能。而隨著新麻醉藥物的出現(xiàn)，麻醉新技術(shù)和麻醉理念的發(fā)展，術(shù)中喚醒麻醉的應(yīng)用，既保證了鎮(zhèn)痛的效果，又能避免出現(xiàn)呼吸抑制［1］，還能預(yù)計喚醒的時間，因此是此類手術(shù)麻醉方法的首選。術(shù)中喚醒麻醉簡稱“睡眠-麻醉-睡眠”模式，是指在手術(shù)過程中，患者在某個特定階段要求是處于清醒狀態(tài)，即麻醉過程分為三個階段，其中第一和第三階段要求患者處于麻醉鎮(zhèn)靜狀態(tài)，而在手術(shù)過程中要求配合醫(yī)生完成某些腦功能區(qū)測試時處于清醒狀態(tài)。本研究對112例腦功能區(qū)手術(shù)喚醒麻醉的患者進行觀察，并對其麻醉效果進行分析統(tǒng)計，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2010-2013年在本院擇期進行腦功能區(qū)手術(shù)患者112例為研究對象，ASA 分級為Ⅰ～Ⅱ級，隨機分為對照組與觀察組各56例。所有患者的心、肝、肺等功能以及電解質(zhì)等各項檢查正常，無嚴(yán)重高血壓、糖尿病、精神異常、聽力障礙及妊娠婦女等。2組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、體重指數(shù)以及病程方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。見表1。

表1 2組患者基本資料比較 ［n（%）］

1．2 方法 觀察組靜脈麻醉藥物選用舒芬太尼鎮(zhèn)痛及丙泊酚鎮(zhèn)靜。對照組選用瑞芬太尼鎮(zhèn)痛及丙泊酚鎮(zhèn)靜。所有患者入室后進行常規(guī)監(jiān)測呼吸、脈氧飽和度、無創(chuàng)血壓等。具體如下：在采用頭架固定頭位后，經(jīng)靜脈靶控輸注丙泊酚進行誘導(dǎo)麻醉，設(shè)定血漿靶濃度為3．0～4．0μg／mL。對照組患者接受瑞芬太尼麻醉，設(shè)定靶濃度為3．0～4．0ng／mL。觀察組患者接受舒芬太尼麻醉，靶濃度設(shè)定為0．3～0．4ng／mL。待患者入睡后，置入喉罩，適度充氣，行同步間歇指令通氣直至病灶暴露［2］。在打開顱骨后，對照組將瑞芬太尼靶濃度調(diào)節(jié)至1．1ng／mL，觀察組將舒芬太尼濃度調(diào)節(jié)至0．11 ng／mL。在功能定位和切除病灶過程中喚醒患者的時候，將丙泊酚的濃度調(diào)制1．1μg／mL，當(dāng)患者恢復(fù)意識后，拔除喉罩?；颊咴谇逍哑陂g給予低濃度丙泊酚和舒芬太尼或瑞芬太尼進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。在定位病灶后，給予吸氧儲備3～5 min，重新在上述靜脈麻醉以及喉罩插管，術(shù)后增加丙泊酚、舒芬太尼和瑞芬太尼的濃度，手術(shù)完成后拔除喉罩［3］。

1．3 觀察指標(biāo) 觀察患者手術(shù)前基礎(chǔ)值、插喉罩前、中、后，切皮時、蘇醒時MAP以及HR 的變化，以及喚醒時間。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13．0軟件進行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組在插喉罩前、插喉罩中、插喉罩后5min以及切皮時的MAP值和HR 值相對于同組基礎(chǔ)值明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。其中，在插喉罩過程中，觀察組患者MAP值高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。在喚醒后，對照組的MAP以及HR 和觀察組的HR 均高于基礎(chǔ)值，而觀察組的MAP明顯比對照組低，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。使用瑞芬太尼和舒芬太尼都能縮短喚醒時間均縮短，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。見表2。

表2 2組患者手術(shù)前后MAPH、HR 以及喚醒時間比較

3 討論

喚醒麻醉是一個“麻醉-清醒-麻醉”的過程，基本要求包括：（1）在顱骨切開以及關(guān)閉的時候具有合適的麻醉深度。（2）麻醉與清醒的之間有平穩(wěn)的過渡。（3）在清醒階段，患者精神狀態(tài)完全清醒。（4）在手術(shù)過程中要有足夠的通氣。（5）在手術(shù)過程中要合理選用麻醉藥以及及時調(diào)整麻醉藥的用量，盡量避免藥物血藥濃度過高導(dǎo)致不良反應(yīng)或血藥濃度過低，達不到麻醉效果，增加患者的痛苦感。而在進行腦功能區(qū)喚醒麻醉中之前，要避免使用鎮(zhèn)靜藥，減少對腦電圖的影響。同時，醫(yī)師也要幫助患者做好心理準(zhǔn)備，解析過程中存在的不適感。同時，對于一些神志不清、精神障礙、交流不暢、伴隨憂郁以及伴隨低位枕部腫瘤者避免術(shù)中喚醒麻醉［4］。由于丙泊酚具有起效快、作用時間短及半衰期不隨輸注時間增加而增加等優(yōu)點，因此在喚醒手術(shù)的過程中多使用丙泊酚來誘導(dǎo)麻醉。

舒芬太尼是強效的阿片受體激動類的鎮(zhèn)痛藥，同時也是一種特異性μ-阿片受體激動劑。與μ-阿片受體親和力是芬太尼的7～10倍。具有顯著的鎮(zhèn)痛效果、良好的血液動力學(xué)穩(wěn)定性、麻醉誘導(dǎo)迅速、恢復(fù)及時、較輕的呼吸抑制，可同時確保足夠的心肌氧供應(yīng)等優(yōu)點，可作為麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持用藥［5-6］。瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，在人體內(nèi)1min左右可以迅速達到血-腦平衡，而在組織和血液中，能夠被迅速水解，因此瑞芬太尼起效快，但維持時間短，瑞芬太尼這種超短效鎮(zhèn)痛藥的出現(xiàn)，為術(shù)中喚醒麻醉提供了更好的可控性，縮短了手術(shù)時間和喚醒時間［7］。

［1］張淑燕，韓偉．喚醒麻醉在顱腦手術(shù)中的應(yīng)用［J］現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，8（22）：2 737-2 738．

［2］詹銳，王譽霖．舒芬太尼和瑞芬太尼在腦功能區(qū)手術(shù)喚醒麻醉中的臨床比較［J］．實用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（15）：22-24．

［3］蔡鐵良，葉冬青，沈七襄，等．術(shù)中喚醒麻醉藥物調(diào)控與清醒程度的研究［J］．臨床軍醫(yī)雜志，2012，40（2）：285-288．

［4］JonesH，SmithM．Awakecraniotomy［J］．Continuing Education in Anaesthesia，Critical Care ＆Pain，2004，4（6）：189-192．

［5］魏文太．難治性癲癇患者外科手術(shù)治療的麻醉管理［J］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（21）：61-62．

［6］郭瑞，楊慧，何婉雯，等．瑞芬太尼聯(lián)合Narcotrend監(jiān)測對腦功能區(qū)手術(shù)術(shù)中喚醒的影響［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2013，（25）：3 026-3 028．

［7］郭瑞，何婉雯．小劑量右美托咪啶對腦功能區(qū)手術(shù)術(shù)中喚醒NI和血流動力學(xué)的影響［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（31）：3 314-3 316．