徐慧玲

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科 新鄉(xiāng) 453000

重型顱腦損傷是臨床常見(jiàn)危重癥疾病之一，患者常合并多器官功能衰竭，病死率較高［1］。手術(shù)是治療重型顱腦損傷患者的有效方案［2］。但有研究提示，顱腦損傷術(shù)后患者由于存在不同程度神經(jīng)功能紊亂、意識(shí)障礙，不能正常進(jìn)食［3］。加之創(chuàng)傷后患者出現(xiàn)腦水腫反應(yīng)，機(jī)體呈高分解代謝狀況，營(yíng)養(yǎng)素需要量增多，而攝入量不足，無(wú)法滿(mǎn)足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求，因此對(duì)患者手術(shù)預(yù)后及康復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響［4］。采取早期營(yíng)養(yǎng)支持方案，可糾正患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)失衡狀況，對(duì)改善患者的治療效果及預(yù)后水平有積極意義。但臨床上對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持方案的選擇尚且存在一定的爭(zhēng)議，部分觀點(diǎn)認(rèn)為采取早期腸外營(yíng)養(yǎng)支持療效顯著［5］，也有研究表示，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是科學(xué)、合理的營(yíng)養(yǎng)支持方式，可降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)器官功能康復(fù)。為探討重型顱腦損傷患者手術(shù)后的有效營(yíng)養(yǎng)支持方案，我院將收治的60例重型顱腦損傷術(shù)后患者進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照研究，現(xiàn)整理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 隨機(jī)抽取2012-02-2014-02于我院接受手術(shù)治療的60例重型顱腦損傷患者作為研究對(duì)象。所有患者均經(jīng)影像學(xué)及臨床確診，術(shù)前格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評(píng)分均值為（6．4±0．3）分，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分為（24．6±0．4）分。排除妊娠期婦女，排除心功能不全、肝腎功能不全、年齡＞75歲、合并多器官?gòu)?fù)合傷患者。按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組與腸外營(yíng)養(yǎng)組。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組30 例，男18 例，女12例；年齡18～71歲，平均（41．9±2．3）歲；創(chuàng)傷后GCS評(píng)分3～9分，平均（6．3±0．3）分；其中重度昏迷14例，中輕度昏迷16例。腸外營(yíng)養(yǎng)組30 例，男19 例，女11 例；年齡17～71歲，平均（41．2±2．6）歲；創(chuàng)傷后GCS評(píng)分3～8分，平均（6．1±0．2）分；其中重度昏迷13 例，中輕度昏迷17 例。2 組年齡、性別、GCS評(píng)分、昏迷程度等無(wú)明顯差異（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 2組手術(shù)治療前均給予脫水、糾正水電解質(zhì)紊亂、對(duì)癥治療等，未給予營(yíng)養(yǎng)支持。所有患者均于顱腦損傷術(shù)后入住重癥監(jiān)護(hù)病房。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組于手術(shù)后放置鼻胃管，置入后迅速建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，采用推注本院營(yíng)養(yǎng)科配制的高蛋白全營(yíng)養(yǎng)素營(yíng)養(yǎng)液，高蛋白全營(yíng)養(yǎng)素100g 提供能量429kcal，其中蛋白質(zhì)21g，脂肪11g，碳水化合物61．5g，熱能供給比為蛋白質(zhì)19．6%，脂肪23．1%，碳水化合物57．3%。按中國(guó)DRis標(biāo)準(zhǔn)供給熱能25kcal／（kg·d）。第一天1／2濃度、1／2能量密度600mL（高蛋白全營(yíng)養(yǎng)素75g），200mL／次，緩慢推注。觀察患者的臨床癥狀，若未產(chǎn)生腹瀉、反流、腹脹等消化道反應(yīng)，則逐步增加濃度和能量密度，直至濃度為全濃度，能量密度為1kacl／mL，用量為1 500～1 800mL／d。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中，逐漸減少靜脈輸液量，增加營(yíng)養(yǎng)液的供給量。喂養(yǎng)時(shí)要將患者床頭抬高30°，推注后用10～20mL溫開(kāi)水沖洗胃管，以防食物在胃管中腐敗發(fā)酵或堵塞，還要注意營(yíng)養(yǎng)液的溫度保持在40℃左右。腸外營(yíng)養(yǎng)組則給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后迅速建立靜脈通道，輸注全合一腸外營(yíng)養(yǎng)液（即葡萄糖、脂肪乳、復(fù)方氨基酸、微量元素和電解質(zhì)等混合液），與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組等氮、等熱量供給。2組患者均連續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持治療1周。

1．3 觀察指標(biāo) 營(yíng)養(yǎng)支持治療1周后，監(jiān)測(cè)患者血清前白蛋白水平、膽堿酯酶、淋巴細(xì)胞總數(shù)、血乳酸、C 反應(yīng)蛋白等指標(biāo)的變化情況，同時(shí)統(tǒng)計(jì)2組患者治療2周后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 營(yíng)養(yǎng)治療1周后，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組血清前白蛋白平、膽堿酯酶水平、淋巴細(xì)胞總數(shù)均明顯高于腸外營(yíng)養(yǎng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），而血乳酸、C 反應(yīng)蛋白均明顯低于腸外營(yíng)養(yǎng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表1。

表1 2組患者實(shí)驗(yàn)室常規(guī)指標(biāo)比較 （±s）

表1 2組患者實(shí)驗(yàn)室常規(guī)指標(biāo)比較 （±s）

組別 n 前白蛋白（mg／L）膽堿酯酶（U／L）淋巴細(xì)胞總數(shù)（×109／L）血乳酸（mmol／L）C反應(yīng)蛋白（mg／L）腸內(nèi)組 30 244．3±54．9 5321．4±1563．1 2．7±0．6 1．0±0．4 54．2±41．3腸外組 30 186．3±52．1 3195．1±1165．2 2．4±0．7 1．6±1．1 97．2±77．1 t值- 4．197 5．973 0．594 2．807 2．692 P 值 - ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

2．2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n（%）］

3 討論

重型顱腦損傷在急性創(chuàng)傷階段，存在不同程度神經(jīng)功能紊亂、意識(shí)障礙，不能正常進(jìn)食，且患者在接受脫水及手術(shù)治療后，體內(nèi)大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能急速下降［7］，及時(shí)采取有效的治療措施、補(bǔ)充患者體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、恢復(fù)患者的免疫功能，對(duì)疾病的治療與恢復(fù)有重要價(jià)值［8］。但當(dāng)前臨床上營(yíng)養(yǎng)支持方式的選擇與時(shí)機(jī)的確定尚且存在一定爭(zhēng)議［9］。研究發(fā)現(xiàn)，早期強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持不僅可改善患者代謝紊亂，提高患者體內(nèi)蛋白質(zhì)含量和增強(qiáng)免疫功能的作用，同時(shí)可有效降低術(shù)后感染發(fā)生率，優(yōu)化患者的生存質(zhì)量，改善患者的預(yù)后水平［10-11］。

重型顱腦創(chuàng)傷后，患者消化道血液灌注量持續(xù)降低，消化功能失調(diào)；且由于攝食障礙及體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗增加，易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良［12］。建立早期營(yíng)養(yǎng)支持是改善患者臨床療效的關(guān)鍵。本文腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組患者給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，其操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉，且完全符合機(jī)體的生理需求，可維持患者消化道黏膜功能的正常與完整，也能使腸道固有菌群正常生長(zhǎng)，防止細(xì)菌移位，強(qiáng)化消化道屏障的抵抗能力，促進(jìn)肝臟蛋白質(zhì)的代謝與合成，同時(shí)在刺激消化道激素分泌方面效果顯著，可較好地維持患者血清內(nèi)蛋白質(zhì)濃度水平，改善其健康狀況。本文結(jié)果提示，采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯優(yōu)于采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者，且其并發(fā)癥發(fā)生率低于腸外營(yíng)養(yǎng)組。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)選擇觀察血清前白蛋白是因其半衰期很短，僅約1．9d，所以測(cè)定其在血漿中的濃度對(duì)于了解蛋白質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)不良，比之白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白具有更高的敏感性，更能直觀地反映患者體內(nèi)的蛋白質(zhì)水平。

由此可見(jiàn)，早期積極、合理、正規(guī)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重癥顱腦損傷術(shù)后患者的治療至關(guān)重要，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)技術(shù)、設(shè)備要求低，操作方便、費(fèi)用低，風(fēng)險(xiǎn)小，且安全有效，在恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫功能、降低炎癥反應(yīng)、減少并發(fā)癥等方面優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)供給，值得臨床推廣。

［1］馬福貴，劉澤飛，保紅平，等．腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)重型顱腦創(chuàng)傷手術(shù)后患者預(yù)后的影響［J］．中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2007，7（6）：536-539．

［2］韓建國(guó)，張春陽(yáng)，侯曉峰，等．重型顱腦創(chuàng)傷患者的營(yíng)養(yǎng)支持［J］．中國(guó)醫(yī)刊，2013，48（5）：72-73．

［3］張鋒，孟兆朋．重型顱腦創(chuàng)傷患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的臨床觀察［J］．中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2014，14（4）：350-352．

［4］蔡金芳，王志華，王靜恩，等．大黃聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重型顱腦傷患者營(yíng)養(yǎng)支持中的作用觀察［J］．疑難病雜志，2009，8（10）：584-586．

［5］廖圣芳，陳漢民，張義王，等．鼻空腸管營(yíng)養(yǎng)加鼻胃管減壓在重型顱腦損傷并胃癱中的應(yīng)用研究［J］．中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2014，9（3）：39-43．

［6］秦德廣．生態(tài)營(yíng)養(yǎng)在重型顱腦創(chuàng)傷中的應(yīng)用［J］．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（11）：1 976-1 978．

［7］中國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)創(chuàng)傷專(zhuān)家委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì)神經(jīng)創(chuàng)傷專(zhuān)業(yè)學(xué)組．神經(jīng)外科危重昏迷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)家共識(shí)［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（12）：1 057-1 059．

［8］葛立峰，段虎斌，孫建林，等．不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重型顱腦損傷患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響［J］．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2014，11（9）：1 095-1 096．

［9］唐靜，尹華華，朱京慈，等．生態(tài)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重型顱腦創(chuàng)傷大鼠胃黏膜氧化亞氮的影響［J］．護(hù)理研究，2011，25（5）：396-397．

［10］劉玉明．重型顱腦創(chuàng)傷118例救治體會(huì)［J］．海南醫(yī)學(xué)，2009，20（7）：238-239．

［11］廖圣芳，陳漢民，吳國(guó)鑫，等．亞甲藍(lán)排泄試驗(yàn)在重型顱腦損傷早期合理營(yíng)養(yǎng)支持中的應(yīng)用研究［J］．中國(guó)綜合臨床，2013，29（9）：956-960．

［12］屈陽(yáng)，張賽，楊樹(shù)源，等．單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂對(duì)重型顱腦創(chuàng)傷后顱內(nèi)壓增高的治療作用［J］．新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，26（6）：596-599．