曹文慧 聶連濤 李世鋒 李中健

1）河南博愛(ài)縣人民醫(yī)院 博愛(ài) 454100 2）鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

高血壓是一種最常見(jiàn)的慢性、進(jìn)行性疾病，隨著病程的進(jìn)展，可致不同程度包括心室肥大在內(nèi)的靶器官損害，是心功能不全最直接的危險(xiǎn)因素［1］。老年人是高血壓發(fā)病的高危人群，常合并多種疾病，因此，有效的控制血壓成為最基礎(chǔ)的防治措施。當(dāng)合并室性早搏（室早）時(shí)，尤其是提前率不同致血流動(dòng)力學(xué)改變，會(huì)進(jìn)一步加重心功能不全［2］。本文以老年高血壓患者為主體，了解其室性早搏發(fā)生率，并探討起源不同部位的室早和不同室早提前率對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院和鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院2013-03—2014-07門診和住院確診的老年高血壓患者128 例，男74例，女54例；平均年齡（70±8．5）歲。結(jié)合病史和實(shí)驗(yàn)室檢查，伴左心室肥大者68例，除單純高血壓10例外，合并心功能不全24例，腦卒中12 例，腎功能不全8 例，糖尿病14例；不伴左心室肥大6例，除單純高血壓21例外，合并心功能不全13例，腦卒中8例，腎功能不全4例，糖尿病14例。入組患者均符合1999年WHO／ISH 高血壓防治指南［3］，年齡＞60歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓（SBP）≥140mmHg（1mmHg＝0．133kPa）或（和）舒張壓（SBP）≥90 mmHg，排除繼發(fā)性高血壓、心肌梗死、心肌病、電解質(zhì)紊亂所致室性早搏發(fā)生者，間位室早、成對(duì)室早、室早二聯(lián)律、心房纖顫伴室性早搏者。

1．2 儀器和方法

1．2．1 心電圖采集：所有患者采用深圳邦健和日本光電醫(yī)用電子儀器有限公司的同步十二導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)，選取波形光滑、干擾小的圖形。

1．2．2 橈動(dòng)脈圖采集及面積計(jì)算：采用杭州高聯(lián)醫(yī)療設(shè)備廠QXG-VIA 型左右心功能同步檢測(cè)分析儀采集橈動(dòng)脈圖，采集過(guò)程中患者取仰臥位，囑其平靜呼吸，全身放松，手臂自然伸直，手心朝上，取橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處為脈搏壓力測(cè)試點(diǎn)，將壓力換能器與此部位垂直，以膠帶固定換能器，注意膠帶要松緊適度，待橈動(dòng)脈圖平滑，出現(xiàn)橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)、動(dòng)脈彈性回波點(diǎn)后凍結(jié)、定點(diǎn)，將患者身高、體質(zhì)量、血壓值等參數(shù)一并輸入計(jì)算機(jī)，計(jì)算相應(yīng)的面積大?。?］。

1．2．3 室性早搏定位：左室型QRS波群在I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)主波向下（呈rS或RS型，S波增寬），在V1、V2及III導(dǎo)聯(lián)主波向上（呈R 或qR 型）；右室型QRS波群在V5、I導(dǎo)聯(lián)主波向上（呈R 型），在V1、V2導(dǎo)聯(lián)主波向上（QS或S型）［5］。

1．2．4 室早提前率：為避免自身心率固定周期的影響，將室性早搏聯(lián)律間期換算為室性早搏提前率，公式如下：室早提前率＝（正常的心動(dòng)周期-室早的聯(lián)律間期）／正常心動(dòng)周期，按照提前率不同將室早分為：提前率＞40%，20%～40%，＜20%3組。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊，采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)資料的方差分析（單因素方差分析，one-way ANOVA）處理，多個(gè)樣本均數(shù)間的兩兩比較采用最小顯著差（SNK）t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1）128例中室性早搏74例，發(fā)生率57．8%。（2）74例室性早搏中有左心室肥大53例，發(fā)生率71．6%，無(wú)左心室肥大21 例，發(fā)生率28．4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。（3）同一起源部位，室早提前率增加，橈動(dòng)脈圖面積減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。（4）提前率相同室早，起源左心室早搏較右心室早搏橈動(dòng)脈圖面積小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表1。

表1 不同起源部位、不同提前率室早的橈動(dòng)脈圖積分面積比較 （±s）

表1 不同起源部位、不同提前率室早的橈動(dòng)脈圖積分面積比較 （±s）

注：室早提前率＝（正常的心動(dòng)周期-室早的聯(lián)律間期）／正常心動(dòng)周期，即：提前率越大，聯(lián)律間期越短；起源部位相同時(shí)，不同聯(lián)律間期橈動(dòng)脈圖積分面積相比，△P＜0．05；室早提前率相同時(shí)，不同起源部位橈動(dòng)脈圖積分面積相比，△＃P＜0．05；正常竇性心搏時(shí)，橈動(dòng)脈圖積分面積：7338．36±146．53

提前率／%左室 右室n 橈動(dòng)脈圖積分面積 n 橈動(dòng)脈圖積分面積＜20 9 4866．50±236．54△ 12 5184．76±122．583△＃20～40 15 2865．00±262．17△ 18 3216．88±226．67△＃＞40 8 138．68±46．74△ 12 268．00±57．62△＃合計(jì)32 42

3 討論

高齡是心血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此，老年高血壓患者多屬高危及極高危患者，其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和預(yù)后等方面與年輕患者相比，具有一定的特殊性，表現(xiàn)為收縮期高血壓、血壓波動(dòng)大、易發(fā)生直立性低血壓、晨峰高血壓現(xiàn)象、并發(fā)癥多。究其原因在于：隨著高血壓病程的進(jìn)展，血管重構(gòu)從阻力血管延伸到大血管，使血管順應(yīng)性降低，當(dāng)每搏輸出量作用于大中動(dòng)脈時(shí)，彈性勢(shì)能降低，使收縮壓極度增高，而舒張壓降低，因此在橈動(dòng)脈脈圖中只能看到典型的第一個(gè)高峰（由每搏輸出量產(chǎn)生），缺乏第二高峰（由血管彈性勢(shì)能引起）［6］。

研究顯示，老年高血壓患者128例中室性早搏74例，發(fā)生率57．8%；74例室性早搏中有左心室肥大53 例，發(fā)生率71．6%，無(wú)左心室肥大21例，發(fā)生率28．4%，究其原因可能是：心臟損害與高血壓有密切關(guān)系，長(zhǎng)時(shí)間高血壓可致外周血管阻力增加，左心室負(fù)荷增大致心肌肥厚，心腔擴(kuò)大，在此過(guò)程中心肌細(xì)胞本身發(fā)生了肥大和增殖，也有反應(yīng)性間質(zhì)纖維化和膠原增生，重構(gòu)的心肌增加了心肌細(xì)胞之間電活動(dòng)不均性，繼之血供相對(duì)減少致心肌缺血性損傷以及神經(jīng)體液因素使心電穩(wěn)定狀態(tài)惡化，從而易于電傳導(dǎo)折返和異位興奮灶的形成，是室性早搏發(fā)生的解剖結(jié)構(gòu)和病理基礎(chǔ)［7］。

室性早搏是指心室激動(dòng)早于竇性激動(dòng)提前發(fā)生，改變了正常的房室收縮順序，使心室舒張期縮短，減少了靜脈回心血量，影響心臟做功，使心臟排血量相應(yīng)減少［8］。室早發(fā)生的越早，對(duì)心室快速充盈期影響越大，心排血量下降也更為明顯。心臟射血時(shí)，每搏射血量約70mL，對(duì)應(yīng)的橈動(dòng)脈圖積分面積約7338．36±146．53。本研究中，同一起源部位，室早提前率增加，橈動(dòng)脈圖面積減小，與正常竇性心搏時(shí)相比，下降率分別為左心室起源：33．7% VS 61．2% VS 98．2%，右心室起源：29．4% VS 56．2% VS 96．3%，因此不同提前率的室性早搏可導(dǎo)致心臟每搏輸出量不同程度的降低（最小20．58mL，最大68．74 mL）。室早過(guò)早出現(xiàn)相當(dāng)于無(wú)效心搏，嚴(yán)重影響患者心臟射血，因此臨床上對(duì)于頻發(fā)、聯(lián)律間期短、提前率大的室早應(yīng)提高警惕、高度重視、及時(shí)治療，降低此類心律失常的發(fā)生，減少其對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響。

研究表明，提前率相同室早，起源左心室早搏較右心室早搏橈動(dòng)脈圖面積小，即對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響較大。室早發(fā)生在左室，主要影響動(dòng)脈系統(tǒng)的射血，因此對(duì)橈動(dòng)脈圖形影響較大，而室早發(fā)生在右室主要影響靜脈系統(tǒng)的射血，對(duì)橈動(dòng)脈圖形影響相對(duì)較小。因此，對(duì)室早心電圖定位及形態(tài)等方面研究具有臨床意義。

總之，老年高血壓患者不應(yīng)只以降壓達(dá)標(biāo)為治療終點(diǎn)，應(yīng)了解室性早博的發(fā)生率，高度重視起源部位以及提前率對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的改善，提高生存質(zhì)量。

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［5］郭繼鴻．心電圖學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：430．

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