宋海喬 黃麗娜 黃詠文

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1）磁共振室 2）神經(jīng)內(nèi)科 洛陽 471003

流行性乙型腦炎（乙腦）是由乙腦病毒引起以侵犯神經(jīng)系統(tǒng)為主的急性腦炎，多為10歲下兒童患病。乙腦發(fā)病具有流行季節(jié)性、地域性、周期性。隨著乙腦疫苗接種推廣普及和衛(wèi)生條件改善，乙腦總的發(fā)病率有所下降，現(xiàn)多為發(fā)散發(fā)病。乙腦臨床上起病急、高燒、抽搐、意識喪失，重者引起呼吸衰竭，而早期發(fā)現(xiàn)及時治療可降低致殘、致死率。MRI及擴散加權(quán)成像（DWI）對乙腦早期發(fā)現(xiàn)和診斷有明顯價值?，F(xiàn)回顧性分析27例乙腦影像學(xué)資料，結(jié)合文獻現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2006-2013 年經(jīng)我院治療并進行MRI檢查的27乙腦病例。年齡1．5～11歲，平均5歲；男11例，女16例。均為急性起病、病程短、發(fā)展快，以高熱、腦膜刺激征、頸項強直（凱爾尼格征、布魯津斯基征陽性），頭痛、嘔吐、驚厥為主訴。其中高熱27例（100%），最高體溫41℃，癲癇25 例（93%），譫 妄21 例（78%），腦膜刺激癥17 例（63%），昏迷14例（52%）；四肢癱14例（25%），單側(cè)偏癱5例（19%），死亡3 例（11%），預(yù)后差13例（48%）。7例抽搐后很快進入淺昏迷或譫妄，進一步發(fā)展為昏迷狀態(tài)，部分患者出現(xiàn)呼吸衰竭。

1．2 MRI檢查方法 采用GE signa 1．5T 雙梯度超導(dǎo)磁共振成像掃描儀。橫軸位T1液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列，F(xiàn)SE T2WI，T2-液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）。不配和檢查兒童患者應(yīng)用10%水合氯醛誘導(dǎo)睡眠，劑量按體質(zhì)量0．5mL／kg。DWI使用單次激發(fā)自旋回波-回波平面成像（SE-EPI）序列，在X、Y、Z三個方向上施加擴散敏感梯度場，選用擴散梯度因子（b）值＝0和1 000s／mm2。將DWI的原始圖像傳送至計算機后處理工作站（SUN SPARC ADW 4．0），采用Functool 2軟件包，繪制出ADC圖。

圖1、圖2同一病例，發(fā)病3d，顯示雙側(cè)丘腦對稱性病灶，T2WI及FLAIR 呈稍高信號，左側(cè)額葉病灶均未發(fā)現(xiàn)

圖3、圖4 示雙側(cè)丘腦、左側(cè)額葉病灶DWI呈高信號，ADC圖呈低信號（細(xì)胞毒性水腫）

2 結(jié)果

27例兒童乙腦病例中，MRI陽性25 例（病灶僅累及單部位7例，多部位18例），2例MRI表現(xiàn)為陰性。27例乙腦患者，好發(fā)部位及構(gòu)成比見表1。在24 例累及丘腦的病例中，3例僅累及丘腦，9例累及丘腦、腦干，8例累及丘腦、大腦，4例累及丘腦、大腦、腦干。乙腦病灶T1WI呈等或低信號，T2WI及FLAIR 呈稍高或高信號。在神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)癥狀后7d內(nèi)應(yīng)用DWI檢查者共有20例。

表1 乙腦病變分布特點及構(gòu)成比 （n）

3 討論

流行性乙型腦炎以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的急性傳染病，系蚊蟲媒介叮咬傳播嗜神經(jīng)乙腦病毒，屬乙組的黃病毒科，核心為單股正鏈RNA。乙腦是全世界最重要的病毒腦炎之一，每年可造成50 000 人感染發(fā)病。主要分布于東南亞區(qū)域，但在乙腦非流行區(qū)域亦有乙腦發(fā)病報道，與全球一體化及候鳥遷徙有關(guān)。

乙腦病毒損傷腦組織機制有兩種，一種是病毒對神經(jīng)組織的直接侵襲有關(guān)，致神經(jīng)細(xì)胞壞死、膠質(zhì)細(xì)胞增生及炎性細(xì)胞浸潤；另一種系機體感染后變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，而后者被認(rèn)為是主要致病機制。在乙腦疫區(qū)人群被攜帶乙腦病毒的蚊蟲叮咬后，大多數(shù)不發(fā)病或癥狀輕微，呈隱形感染而獲得較遲持久的免疫力，少數(shù)兒童因免疫力低而致病。文獻報道，兒童、成人均可患乙腦，二者預(yù)后不同［1］。乙腦發(fā)病后呈急性腦炎癥狀，以持續(xù)性高熱、驚厥、頭痛、抽搐、意識障礙。與其他病毒性腦炎相比，乙腦以臨床癥狀表現(xiàn)重、發(fā)病急、病情重，可致呼吸衰竭。不及時診治可導(dǎo)致嚴(yán)重后遺癥或危及生命，因此早期診斷及時治療是降低致殘致死的關(guān)鍵。血清學(xué)檢查IgM 抗體陽性仍是確診乙腦的標(biāo)準(zhǔn)，但存在假陽性和陰性。MRI因?qū)浗M織分辨率高，是診斷病毒腦炎的首選影像學(xué)診斷方法，特別是擴散加權(quán)成像在臨床中應(yīng)用優(yōu)勢文獻報道也逐步增多。

乙腦在平掃T1WI多數(shù)病灶呈稍低、低信號，T2WI多數(shù)病灶呈稍高或高信號為主。本組累及丘腦幾率占89%（24／27），大多數(shù)雙側(cè)丘腦對稱性累及，少數(shù)為單側(cè)，與多數(shù)文獻報道最好發(fā)丘腦相仿。多數(shù)文獻在報道乙腦除丘腦外其他部位順序稍有所差異，但多認(rèn)為中腦黑質(zhì)、大腦皮質(zhì)、基底節(jié)是乙腦比較好發(fā)位置。本組中累及大腦皮質(zhì)的病灶無好發(fā)腦葉，可位于額葉、頂葉、枕葉、顳葉，但累及大腦皮質(zhì)幾率為22%，與文獻報道接近［2］。國內(nèi)龔才桂等［3］報道56 例未經(jīng)病毒學(xué)、免疫學(xué)確診病毒性腦炎，主要累及大腦半球皮層或皮層下白質(zhì)，病灶多發(fā)、單發(fā)、對稱或不對稱，與乙腦易對稱性累及丘腦、中腦黑質(zhì)不同，同時乙腦累及大腦皮質(zhì)病灶多伴有丘腦或腦干黑質(zhì)受累。

擴散加權(quán)成像（DWI）最先應(yīng)用用于急性期腦梗死診斷中，現(xiàn)在對神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病診斷中，如腦膿腫、表皮樣囊腫、Creutzfeldt-Jakob腦病（CJD）鑒別中提供獨特診斷信息。在類型繁多的病毒腦炎中乙腦具有一定的影像學(xué)特征，如容易累積深部灰質(zhì)，丘腦、中腦黑質(zhì)、基底節(jié)，依據(jù)病灶好發(fā)部位可作為診斷及鑒別診斷依據(jù)［4］。DWI對病毒性腦炎早期應(yīng)用也逐步增多［5］。DWI作為唯一活體內(nèi)能檢測水分子擴散運動的檢測方法，能敏感、及時的反映細(xì)胞內(nèi)外水分子的變化。DWI掃描后經(jīng)工作站后處理可形成ADC 圖，可判斷腦水腫的類型。本組在早期8例患者為細(xì)胞毒性水腫病灶中，DWI顯示病灶范圍、肉眼所觀察信號強度均優(yōu)于T2WI、FLAIR，其中3 例僅DWI單獨顯示病灶，而常規(guī)序列呈陰性，與文獻報道一致；另7 例早期血管源性水腫病灶中，T2WI、FLAIR 顯示效果優(yōu)于DWI，提示DWI、T2WI、FLAIR早期檢出病灶敏感性與腦水腫病理類型密切相關(guān)。FLAIR序列能夠抑制腦脊液高信號，從而使背景減低，利于發(fā)現(xiàn)靠近腦表面、腦溝處病灶，同時對檢出含有結(jié)合水為主的病灶有優(yōu)勢，在臨床上對病毒性腦炎檢查中應(yīng)用比較廣泛。但在病變早期以細(xì)胞毒性水腫病灶檢出中FLAIR 序列不如DWI敏感，與文獻報道一致［6］。而當(dāng)病灶以細(xì)胞毒性水腫演變呈血管源性水腫時，此時FLAIR、T2WI在顯示病灶能力較DWI具有優(yōu)勢，同時隨著時間推移，病灶內(nèi)結(jié)合水為主成分逐漸轉(zhuǎn)變成以自由水為主軟化灶，隨之FLAIR 高信號也變?yōu)榈托盘?。本組資料提示，F(xiàn)LAIR 利于乙腦恢復(fù)期和后遺癥期觀察。DWI在早期病毒腦炎出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀數(shù)小時后就能檢測到病灶。從臨床癥狀分析，乙腦具有發(fā)病急、高熱、抽搐、意識障礙等急性腦炎癥狀，不難與好發(fā)于丘腦、基底節(jié)的病變鑒別，如肝豆?fàn)詈俗冃?、星形?xì)胞瘤、代謝性病變；與其他類型病毒腦炎鑒別主要為乙腦易對稱性累及丘腦乙腦、中腦黑質(zhì)部位，白細(xì)胞多有增高，容易與其他感染性病變鑒別。兒童乙腦主要與其他類型的病毒性腦炎相鑒別。依據(jù)乙腦好發(fā)部位、結(jié)合流行季節(jié)、臨床表現(xiàn)，大多數(shù)能夠做出提示性或明確診斷，可協(xié)助臨床早期診斷及時干預(yù)，對降低致殘、致死率有重要意義。

總之，兒童乙腦好發(fā)丘腦、中腦黑質(zhì)且對稱性受侵，影像學(xué)具有一定特征，早期DWI比T2WI、FLAIR 能更敏感檢出病灶，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。

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