李 潔 王新軍 單 嶠

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450052

隨著癲癇外科手術(shù)的逐漸開(kāi)展，皮層腦電圖（eleetrocorticography，EcoG）監(jiān)測(cè)逐漸廣泛應(yīng)用到癲癇外科手術(shù)中［1-2］。對(duì)于繼發(fā)性癲癇患者，在皮層腦電監(jiān)測(cè)下，采取病灶＋致癇灶的手術(shù)切除方式，可明顯降低術(shù)后癲癇發(fā)生率。本文通過(guò)對(duì)我院2005-06-2013-06收治的繼發(fā)性癲癇患者手術(shù)資料回顧性分析，探討EcoG 監(jiān)測(cè)在繼發(fā)性癲癇手術(shù)治療中的作用及意義，為臨床手術(shù)方法的選擇和改進(jìn)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組病例綜合臨床癥狀、體征、磁共振成像（MRI）、視頻腦電圖等檢查，均診斷明確，其中男117 例，女58例；年齡3～67歲，平均29歲；病程1～25a，平均9．7a。1．2 臨床表現(xiàn) 本組以癲癇為首發(fā)癥狀者115例，繼發(fā)癲癇發(fā)作者60例；其中表現(xiàn)為單純部分性發(fā)作17例，復(fù)雜部分性發(fā)作62例，部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作91例，癲癇持續(xù)狀態(tài)5例；發(fā)作頻率為2～3 個(gè)月1 次或每月1～2 次以上，最多達(dá)每日發(fā)作幾十次。

1．3 影像學(xué)檢查 所有患者均行頭顱MRI或頭顱CT 檢查，其中腦膜瘤15例，腦膠質(zhì)瘤29例，顳葉海馬狀血管瘤2例，動(dòng)靜脈畸形9 例，海綿狀血管瘤13 例，蛛網(wǎng)膜囊腫26例，透明隔囊腫3例，顳葉或海馬區(qū)囊性占位13例，一側(cè)海馬硬化或海馬萎縮21例，雙側(cè)海馬硬化或海馬萎縮5例，外傷性軟化灶26例，局限性腦有異常信號(hào)13例。

1．4 方法 全部患者術(shù)前均行長(zhǎng)程視頻腦電圖監(jiān)測(cè)定位，了解癲癇灶與病灶的位置關(guān)系，癲癇灶與病灶相一致或相側(cè)時(shí)，術(shù)中再用皮層電極或深部電極行皮層腦電圖描記確定異常放電的部位及范圍，了解致癇灶與病灶的關(guān)系，切除病灶和致癇灶后再次進(jìn)行皮層腦電圖描記，若異常放電仍存在，則進(jìn)一步擴(kuò)大切除范圍，不能切除的部位行軟膜下橫切術(shù)或皮質(zhì)電灼術(shù)，如此反復(fù)處理，直至皮層腦電監(jiān)測(cè)異常放電消失或明顯減少，手術(shù)切除組織行病理檢查?；颊卟∽冃再|(zhì)、發(fā)作病程及術(shù)前腦電圖定位結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 患者病變性質(zhì)、發(fā)作病程及術(shù)前腦電圖定位結(jié)果

2 結(jié)果

2．1 術(shù)前視頻腦電圖檢查定位結(jié)果 使用美國(guó)Bio-Logic1 28導(dǎo)全數(shù)字化雙視頻腦電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行多導(dǎo)腦電圖術(shù)前定位檢查，結(jié)果顯示單純顳葉癲癇71例，額顳癲癇42例，額葉癲癇29例，中央?yún)^(qū)5例，頂枕葉17例，顳頂枕11例；癲癇灶與病灶一致者93例，癲癇灶與病灶相近或相側(cè)者82例，腦電圖定位結(jié)果：局限性異常134例，彌散性異常24例（但可定側(cè)），無(wú)異常波發(fā)放者17例。

2．2 術(shù)中皮層腦電圖監(jiān)測(cè)定位結(jié)果 神經(jīng)外科常規(guī)開(kāi)顱后，病灶切除前先用16導(dǎo)皮層電極，部分患者使用4導(dǎo)深部電極對(duì)病灶及其周邊區(qū)域進(jìn)行皮層腦電圖監(jiān)測(cè)，皮層腦電圖監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：117例患者術(shù)中皮層腦電圖監(jiān)測(cè)病灶周邊腦組織有多量高波幅的棘波尖波發(fā)放，78例切除病灶及致癇灶后復(fù)測(cè)皮層腦電圖尖波消失（此組病人癲癇發(fā)作病程較短，均為1～5a），39例切除病灶及致癇灶后復(fù)測(cè)皮層腦電圖仍有尖波發(fā)放（多在同一腦回），擴(kuò)大切除范圍，不能切除的部位行皮質(zhì)電灼術(shù)，如此反復(fù)處理直至尖波消失（此組病人癲癇發(fā)作病程較長(zhǎng)，均在10a以上）。41例有局限性腦軟化灶或腦發(fā)育不良的病人皮層腦電圖監(jiān)測(cè)尖波的發(fā)放多在軟化灶的周邊，此組患者特點(diǎn)癲癇發(fā)作病程越長(zhǎng)，皮層腦電圖尖波發(fā)放范圍越廣，部分病人有遠(yuǎn)隔致癇灶的形成，行腦組織部分切除或皮質(zhì)電灼術(shù)后再?gòu)?fù)測(cè)皮層腦電圖，反復(fù)處理，直至尖波消失或減少。其中7例術(shù)前定位正常腦電圖的患者（患者癲癇發(fā)作癥狀與病灶相一致），手術(shù)時(shí)術(shù)中皮層腦電圖監(jiān)測(cè)定位時(shí)病灶周邊有高波幅尖波棘波發(fā)放。術(shù)中皮層腦電圖監(jiān)測(cè)定位表現(xiàn)如圖1：A：術(shù)中16導(dǎo)聯(lián)EcoG 定位有高幅尖波發(fā)放；B：病灶切除后16 導(dǎo)聯(lián)EcoG 定位仍有少量尖波發(fā)放；C：低功率皮層熱灼術(shù)后16 導(dǎo)聯(lián)EcoG 定位腦電圖。

圖1 術(shù)中16導(dǎo)聯(lián)皮層腦電圖定位

2．3 術(shù)后隨訪 術(shù)后定期復(fù)查隨訪，囑患者術(shù)后3個(gè)月、9個(gè)月、1a、2a、3a定期來(lái)院復(fù)查隨訪，本組患者術(shù)后隨訪3個(gè)月～6a，全部病人術(shù)后服藥依從性良好。術(shù)后療效：根據(jù)ILAE療效分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：1級(jí)52例，2級(jí)41例，3級(jí)27例，4級(jí)26例，5級(jí)18例，6級(jí)11例，總有效率93．0%。110例患者復(fù)查了腦電圖，腦電監(jiān)測(cè)時(shí)間5h以上，描記清醒及睡眠腦電圖。復(fù)查腦電圖結(jié)果：異常波消失85例，異常波明顯減少，波幅明顯減低者52例，38例術(shù)后仍有異常波發(fā)放（其中有11例術(shù)后3個(gè)月復(fù)查腦電圖時(shí)無(wú)異常波發(fā)放，9個(gè)月復(fù)查時(shí)異常波重新出現(xiàn)，但尖波波幅減低，數(shù)量減少，病人無(wú)臨床發(fā)作，20例患者仍有癲癇發(fā)放，繼續(xù)口服抗癲癇藥物治療1～2a后8例異常波消失，12例異常波持續(xù)存在。7例術(shù)后2～3a又出現(xiàn)癲癇發(fā)作，復(fù)查腦電圖2例無(wú)異常波出現(xiàn)，5例異常波重新出現(xiàn)）。無(wú)發(fā)作加重病例，17例術(shù)后早期癲癇發(fā)作頻繁者經(jīng)藥物治療后可控制發(fā)作。本組中110例在復(fù)查腦電圖正常的情況下逐漸減量抗癲癇藥物，現(xiàn)已完全停藥，36例繼續(xù)服用癲癇藥物可以控制癲癇發(fā)作。經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)后分析：患者的發(fā)病病程、腦電圖異常放電范圍，手術(shù)方式及手術(shù)切除范圍等對(duì)手術(shù)效果有影響。

3 討論

對(duì)于繼發(fā)性癲癇患者，既往采取單純的病灶或腫瘤切除手術(shù)，部分患者術(shù)后仍有癲癇發(fā)作。另外，MRI有明確結(jié)構(gòu)異常，尤其是顳葉內(nèi)側(cè)海馬硬化和皮質(zhì)發(fā)育不良，先天畸形，外傷后顳葉損傷的癲癇病人，藥物常難以控制發(fā)作，易轉(zhuǎn)化為難治性癲癇。難治性癲癇患者由于反復(fù)的癲癇發(fā)作，再加上藥物不良反應(yīng)，部分患者出現(xiàn)了認(rèn)知、記憶力、學(xué)習(xí)能力和情感障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。所以對(duì)服藥效果不好，MRI顳葉結(jié)構(gòu)異常的患者，建議早期術(shù)前評(píng)估，考慮手術(shù)治療。目前認(rèn)為，外科治療病灶性癲癇患者，采取病灶＋致癇灶的手術(shù)切除方式，可有效改善和減少術(shù)后患者的癲癇發(fā)作。對(duì)于繼發(fā)性癲癇患者，通常情況下，臨床癥狀、頭顱MRI與V-EEG 定位大致相同，多數(shù)病例可以明確癲癇灶的存在并精確定位，術(shù)中再應(yīng)用EcoG 監(jiān)測(cè)，明確病灶與致癇灶的關(guān)系，確定致癇灶的范圍大小，并在其指導(dǎo)下聯(lián)合多種手術(shù)方法切除和處理癲癇灶。皮層腦電圖監(jiān)測(cè)是指用皮層和（或）深部電極檢測(cè)大腦一定區(qū)域放電活動(dòng)的方法，EcoG 導(dǎo)聯(lián)直接貼于腦皮層表面上，可以記錄到幾毫米范圍內(nèi)的電活動(dòng)變化，能夠更精確、更清楚的捕捉到癇性放電信號(hào)［3-4］，是目前癲癇外科用以輔助確定致癇灶的一個(gè)重要手段。EcoG 在手術(shù)中的應(yīng)用主要集中在以下幾個(gè)方面：（1）術(shù)中確定致癇灶的深度與范圍，指導(dǎo)手術(shù)切除方法。（2）切除后復(fù)測(cè)EcoG 結(jié)果指導(dǎo)進(jìn)一步手術(shù)方式及術(shù)后預(yù)后評(píng)估。（3）術(shù)中通過(guò)電極行皮層電刺激用以定位功能區(qū)。但由于術(shù)中EcoG監(jiān)測(cè)記錄的是發(fā)作間期的電活動(dòng)，與發(fā)作期的起源區(qū)域是否一致尚存在爭(zhēng)論，所以EcoG 術(shù)中監(jiān)測(cè)對(duì)癲癇手術(shù)的指導(dǎo)意義存在爭(zhēng)議。本組大部分患者手術(shù)時(shí)術(shù)中監(jiān)測(cè)均可監(jiān)測(cè)到異常放電，盡管這種異常腦電波有別于癲癇發(fā)作時(shí)腦電波，但可明確說(shuō)明占位病變對(duì)正常皮層腦電活動(dòng)存在正干擾，其機(jī)制目前尚無(wú)定論。有文獻(xiàn)顯示，占位病變引發(fā)癲癇的發(fā)生機(jī)制不僅與病變的直接刺激有關(guān)外，還與腦血流的改變、病變的長(zhǎng)時(shí)間壓迫，從而導(dǎo)致局部神經(jīng)元變性、膠質(zhì)細(xì)胞增生，腦水腫及局部物質(zhì)代謝發(fā)生變化有關(guān)。

我們體會(huì)，EcoG 術(shù)中監(jiān)測(cè)的結(jié)果要結(jié)合術(shù)前評(píng)估病灶和致癇灶的關(guān)系，手術(shù)方式要因不同的病情及部位而異，對(duì)于癲癇病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作的病人，病灶和致癇灶切除后，再行ECoG 監(jiān)測(cè)往往在其周圍毗鄰的部位仍然檢出異常放電，提示需要擴(kuò)大切除范圍進(jìn)行反復(fù)處理，直至皮層腦電圖正常，從而完全切除致癇灶；同時(shí)在手術(shù)過(guò)程中反復(fù)使用ECoG監(jiān)測(cè)，可以明確致癇灶切除的完整性，并在一定程度上預(yù)測(cè)手術(shù)后療效，為病灶性癲癇手術(shù)治療提供可靠的定位依據(jù)。

本組資料顯示：（1）術(shù)前癲癇發(fā)作病程的長(zhǎng)短對(duì)于癲癇預(yù)后有很大影響，對(duì)于有明確病灶，服藥效果不好的病人，如果腦電圖定位癲癇灶與病灶一致，應(yīng)優(yōu)先考慮手術(shù)治療，特別是嬰幼兒患者應(yīng)在癲癇癥狀進(jìn)展、腦發(fā)育受損之前盡早手術(shù)治療。（2）對(duì)伴有癲癇發(fā)作的顱內(nèi)較小病灶，如果腦電圖定位病灶確定是癲癇灶，也應(yīng)考慮及早手術(shù)切除，因?yàn)殡S著癲癇發(fā)作時(shí)間的不斷延長(zhǎng)，反復(fù)腦損傷，繼發(fā)更廣泛的腦功能異常，導(dǎo)致遠(yuǎn)隔致癇灶的形成，手術(shù)時(shí)切除腦組織的范圍則不斷擴(kuò)大，造成術(shù)后并發(fā)癥較多，或手術(shù)預(yù)后較差。（3）對(duì)于反復(fù)癲癇發(fā)作，服藥效果不好的病人，MRI顳葉有異常信號(hào)，要高度警惕（特別是幼兒童）。本組2例手術(shù)病人病理回報(bào)二級(jí)星型細(xì)胞瘤，3例病理回報(bào)低分級(jí)膠質(zhì)瘤。另外有3例患者異常放電并不局限在病變區(qū)域，而在其遠(yuǎn)隔部位可測(cè)到異常放電，說(shuō)明有遠(yuǎn)隔致癇灶的形成；另有9例患者術(shù)前視頻腦電圖監(jiān)測(cè)定位與病灶不在同側(cè)，說(shuō)明病變?cè)钆c致癇灶并非完全一致，手術(shù)時(shí)3例采取單純病灶切除術(shù)，6例采取了癲癇病灶切除術(shù)。

綜上所述，繼發(fā)性癲癇的病人在術(shù)前對(duì)致癇灶與病灶進(jìn)行綜合評(píng)估的基礎(chǔ)上，術(shù)中迸一步應(yīng)用皮層電極描記EcoG，再一次定位致癇灶的范圍及大小，采取病灶＋致癇灶的手術(shù)切除方式，在完全切除病灶及致癇灶的基礎(chǔ)上又最大程度保護(hù)了腦功能，對(duì)提高癲癇手術(shù)療效，減少術(shù)后并發(fā)癥及癲癇發(fā)作，改善患者的生活質(zhì)量具有非常重要的臨床意義。

［1］Ablah E，Tran MP，Isaac M，et al．Effect of cortical cooling on iterictal epileptiform activities［J］．Seizure，2009，18（1）：61-63．

［2］Tezer FI，Akalan N，Oguz KK，et al．Predictive factors for postopertive outcome in temporal lobe epilepsy according to two different classifications［J］．Seizure，2008，17（6）：549-560．

［3］Dubeau F，Richard S，Mclachlan M．Invasive electrographic recording techniques in temporal［J］．Can J Neurol Sci，2000，27（Suppl 1）：29-30．

［4］Domink Z，Heinz GW．Presurgical evaluation：current role of invasive EEG［J］．Epilepisia，2000，41（3）：55-60．