王 爭

長沙市湘雅二醫(yī)院神經(jīng)外科 長沙 410005

急性腦膨出作為重型顱腦損傷患者行開顱手術(shù)治療時(shí)較為常見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，會(huì)直接引發(fā)腦組織缺氧、缺血、壞死等并發(fā)癥，加重病情，致殘率和致死率較高，且預(yù)后較差［1］。因此如何有效處理急性腦膨出、控制病情，對(duì)改善患者生存質(zhì)量及預(yù)后有著非常積極的意義。本文回顧性分析我院行開顱手術(shù)中并發(fā)急性腦膨出患者的臨床資料，旨在分析引發(fā)急性腦膨出的原因及處理方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2011-01—2013-07在我院行開顱手術(shù)治療過程中并發(fā)急性腦膨出患者80例為研究組，男54例，女26例；年齡22～64歲，平均（39．4±5．9）歲；交通事故傷42例，打擊傷14例，高處墜落傷24 例；受傷到入院時(shí)間為20min～4h，平均（2．1±1．0）h；GCS評(píng)分（格拉斯哥昏迷評(píng)分）3～5分、6～8分患者分別為52例和28例；術(shù)前腦部CT顯示，主要為硬膜外出血27例，硬膜下出血23例，腦挫裂損傷18例，蛛網(wǎng)膜下腔出血7例，另有5例腦干損傷患者；27例患者合并不同程度的血腫及水腫，水腫范圍平均為（18．7±3．5）mL。選取同期在我院接受開顱手術(shù)治療但未出現(xiàn)急性腦膨出患者60例為對(duì)照組，男41例，女19例；平均年齡（39．1±5．7）歲；交通事故傷29 例，打擊傷10 例，高處墜落傷21例；受傷到入院平均時(shí)間（2．2±0．9）h；GCS評(píng)分3～5分、6～8分患者分別為42例和18例；術(shù)前行腦部CT 檢測(cè)結(jié)果顯示，硬膜外出血19例，硬膜下出血17例，腦挫裂損傷11例、蛛網(wǎng)膜下腔出血8例，腦干損傷5例；8例患者出現(xiàn)不同程度的血腫及水腫，水腫范圍平均為（19．2±3．1）mL。2組年齡、性別、臨床表現(xiàn)等一般資料對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；具有可比性。

1．2 檢查及處理方法

1．2．1 檢查方法：2組患者術(shù)前均行CT 影像學(xué)檢查，同時(shí)行ICP（顱內(nèi)壓）、血壓、PCO2、PO2、腦內(nèi)血腫并周圍水腫等檢查。

1．2．2 處理方法：對(duì)照組行常規(guī)手術(shù)治療，研究組術(shù)前均給予保持呼吸道通暢，降低顱內(nèi)壓、給氧、止血等治療。單側(cè)腦挫裂傷患者及時(shí)行大骨瓣開顱術(shù)治療：沿矢狀中線行手術(shù)切口，并在手術(shù)切口線兩側(cè)預(yù)先備留腱膜縫合線，隨后做一骨窗（直徑約3cm），將硬膜打開后，及時(shí)清除血腫及相關(guān)的壞死腦組織，并及時(shí)靜滴20%甘露醇及地塞米松給予治療，促使顱內(nèi)減壓，隨后關(guān)閉顱腔；若清除血腫及周邊壞死腦組織后，腫脹仍未消失或未發(fā)現(xiàn)血腫，可與麻醉師配合下控制血壓及換氣等措施處理；若有必要，可最后行雙側(cè)大骨瓣減壓術(shù)治療，此方式為最后治療方式。

1．3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)GOS評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)效果進(jìn)行判斷，5分：恢復(fù)良好，能正常生活，但存在輕重程度不一的缺陷；4分：中殘，可在保護(hù)下獨(dú)立生活；3分：重殘，生活不能自理，但意識(shí)清醒；2分：植物生存；1分：死亡。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19．0數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 檢測(cè)指標(biāo)比較 2組患者術(shù)前ICP、PO2、PCO2及腦內(nèi)血腫并周圍水腫等檢測(cè)指標(biāo)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表1。

表1 2組術(shù)前各檢測(cè)指標(biāo)比較 （±s）

表1 2組術(shù)前各檢測(cè)指標(biāo)比較 （±s）

組別 n ICP（mmH2O）PO2（mmHg）PCO2（mmHg）血腫并周圍水腫研究組80 89±10 99±3 38±5 27（33．7）對(duì)照組60 202±14 85±4 54±6 8（13．3）t／χ2值-53．1 22．7 16．7 -7．6 P 值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

2．2 治療結(jié)果 80 例急性腦膨出患者中恢復(fù)良好29 例（36．3%），中殘34例（42．5%），重殘8例（10%），植物生存4例（5%），死亡7例（8．7%）。

3 討論

本文結(jié)果顯示，急性腦膨出患者術(shù)前ICP和PCO2明顯較未并發(fā)急性腦膨出患者異常升高，而PO2明顯下降，并發(fā)周圍水腫的幾率明顯較對(duì)照組高，說明急性腦膨出很大程度上可能與顱內(nèi)壓異常升高及并發(fā)腦水腫有關(guān)，與雷粵彬等［2］報(bào)道相符。

從研究組可以看出，遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是導(dǎo)致急性腦膨出的主要原因。因在清除患者腦血腫后，壓力效應(yīng)突然大幅削弱，血管內(nèi)外壓力差顯著增加，部分細(xì)小血管調(diào)節(jié)能力不足，形成破裂，導(dǎo)致出血，進(jìn)而形成突發(fā)性血腫，導(dǎo)致腦膨出。針對(duì)于單側(cè)顱內(nèi)血腫患者，還應(yīng)警惕對(duì)側(cè)的遲發(fā)性血腫。需在術(shù)前明確患者的疾病史、受傷原因，進(jìn)行細(xì)致的CT 檢測(cè)，尤其警惕病變對(duì)側(cè)出現(xiàn)腦挫裂傷或其他創(chuàng)傷的患者；同時(shí)，手術(shù)過程中，還應(yīng)針對(duì)可能出現(xiàn)遲發(fā)性血腫的位置及時(shí)復(fù)查與清除。

從ICP和PCO2及PO2的變化可看出，急性彌漫性腦腫脹也是導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性腦膨出的主要因素。這主要是因外傷導(dǎo)致血管運(yùn)動(dòng)中樞喪失調(diào)節(jié)功能，無法自動(dòng)調(diào)節(jié)腦血管舒張與收縮，在行腦外傷手術(shù)后，顱內(nèi)壓降低，腦血管迅速擴(kuò)張，導(dǎo)致急性腦膨出。需在術(shù)中做好部分控制性減壓措施，如去除骨瓣等，將血管收縮壓控制在90mmHg；同時(shí)手術(shù)過程需要保證顱內(nèi)壓能夠緩慢降低。大面積腦梗死也可能是導(dǎo)致急性腦膨出的因素，因此術(shù)前需盡早處理低血壓等可能導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓改變的癥狀，靈活應(yīng)用脫水藥與活血藥。

本組患者植物生存率及病死率分別為5%和8．7%，明顯低于周大志等［3］報(bào)道的11．6%和53．5%，說明本文采取的緊急處理方式在一定程度上能明顯降低植物生存率和病死率，對(duì)于改善患者預(yù)后及存活質(zhì)量有著積極的意義。另外，本文還對(duì)安模等［4］報(bào)道進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)針對(duì)急性腦膨出的臨床特點(diǎn)，采取相應(yīng)的措施，能起到預(yù)防的作用，對(duì)降低并發(fā)癥發(fā)生率、促進(jìn)預(yù)后改善也有積極意義。

［1］張萬宏，李延翠，張文學(xué)，等．重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出原因探討及預(yù)防［J］．中華實(shí)用診斷與治療雜志，2010，4：411-412．

［2］雷粵彬，劉保國．重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的原因及處理［J］．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（15）：27-29．

［3］周大志，劉連松．重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出43例治療體會(huì)［J］．中外健康文摘，2012，9（49）：438-439

［4］安模，苗露，呂美平．重型顱腦損傷手術(shù)急性腦膨出的臨床特點(diǎn)及預(yù)防［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2013，4：59-61．