楊常青 袁 菲

1）漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第三附屬醫(yī)院 漯河 462002 2）河南漯河市中醫(yī)院 漯河 462000

急性運(yùn)動(dòng)軸索型神經(jīng)病（AMAN）也被稱為吉蘭-巴雷綜合征（GBS）的亞型，不同于經(jīng)典GBS即急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。ˋIDP），其主要病變?yōu)榍案?、周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸索不同程度變性，少有淋巴細(xì)胞浸潤及脫髓鞘［1］。AMAN 多見于兒童，常具有發(fā)熱、上感、腹瀉等前驅(qū)病史。近年來，我們發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行藥物治療的同時(shí)進(jìn)行早期康復(fù)針灸治療，可有效改善患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力，縮短患兒康復(fù)時(shí)間，康復(fù)療效較好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1．1 臨床資料

1．1．1 一般資料：所收集的病例資料均來自我院2003—2009年住院治療的患兒，男35例，女13例；年齡2～3歲18例，4～7歲15例，7～14歲10例，＞14歲5例。發(fā)病季節(jié)多在6～10月份，其中6月份8例，7月份14例，8月份12例，9月份10例，10 月份4 例。全部病例均符合GBS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，且根據(jù)臨床表現(xiàn)和肌電圖檢查均確診為AMAN。將以上患者隨機(jī)分為2組，其中康復(fù)組24例，對照組24例。2組病例均接受住院藥物治療，在保持患者生命體征穩(wěn)定的前提下，康復(fù)組同時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和針灸治療。2組患者治療前年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、臨床特征、接受的藥物治療差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

1．1．2 臨床表現(xiàn)：（1）前驅(qū)病史：有前驅(qū)病史者37 例（占77．08%），均在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)前4周有不同程度前驅(qū)癥狀，其中發(fā)熱35例（72．92%）、胃腸道感染27例（56．25%），呼吸道感染22例（45．83%）。（2）神經(jīng)系統(tǒng)：早期及輕癥患兒表現(xiàn)下肢無力，站立不穩(wěn)，易摔倒，跛行，重癥癱瘓呈對稱性上行發(fā)展累及上肢、呼吸肌，導(dǎo)致不能持物、握力下降、肢體活動(dòng)障礙、呼吸困難等。48例中全部肌力減退，其中下肢肌力Ⅲ～Ⅳ級32例，Ⅰ～Ⅱ級16例；上肢肌力Ⅲ～Ⅳ級18例，Ⅰ～Ⅱ級10例，遠(yuǎn)端重于近端、下肢重于上肢。其中伴腦神經(jīng)損害15例，呼吸肌麻痹5例。

1．1．3 肌電圖檢查：48例均進(jìn)行肌電圖檢查，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常或輕度減慢，F(xiàn) 波潛伏期正常或輕度延長，而復(fù)合肌電位（CMAP）幅度降低，低于正常下限的80%，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度和波幅正常，均符合AMAN 的肌電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1．2 康復(fù)方法

1．2．1 康復(fù)訓(xùn)練：增強(qiáng)肌力訓(xùn)練：按照循序漸進(jìn)的原則，0～2級多采取被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和助力運(yùn)動(dòng)，3級以上可采取主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)。作業(yè)療法：主要包括ADL 訓(xùn)練，如穿衣、進(jìn)食、床上活動(dòng)、行走、洗浴等日常生活活動(dòng)，另外進(jìn)行技巧活動(dòng)訓(xùn)練，如揀豆子、滾桶、踏自行車、上下階梯等；2 次／d，30～60 min／次。此外還有關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練等。物理治療：主要采用氦氖激光治療和肌電反饋低頻脈沖電刺激，1次／d，30～60min／次。

因本組患者多為兒童，在康復(fù)過程中注意掌握適當(dāng)?shù)挠?xùn)練尺度、數(shù)量和方法，避免讓患兒感到過度勞累和心理煩躁，應(yīng)注意進(jìn)行心理關(guān)懷，鼓勵(lì)患兒建立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

1．2．2 針灸療法：主穴取夾脊，配穴取肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、髀關(guān)、風(fēng)市、梁丘、陽陵泉、足三里、絕骨、三陰交、解溪、太沖等。諸穴交替使用，選用30號毫針針刺，得氣后接G6805-Ⅱ型治療儀，采用疏密波，強(qiáng)度以患者耐受為度。1次／d，30min／次，10次為1療程。另外用馬錢子涼水浸泡后切成薄片，傷濕膏固定貼敷夾脊穴，更換1次／3d。

1．3 康復(fù)評定 由同一治療師于治療前及治療后4周對所有病例進(jìn)行康復(fù)療效評定。運(yùn)動(dòng)功能用簡式Fugl-Meyer評價(jià)，日常生活能力（ADL）按翻身、起坐、用廁、行走、上下階梯等方面，采用Barthel指數(shù)評定。2 組患者在治療前的Fugl-Meyer評分和ADL積分相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13．0軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

從表1可以看出，治療后康復(fù)組運(yùn)動(dòng)功能改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。表2可以看出，治療后2組患者的ADL積分均有不同程度改善，但康復(fù)組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。

表1 2組治療前后Fulg-Meyer評分比較 （±s）

表1 2組治療前后Fulg-Meyer評分比較 （±s）

注：與對照組比較，△P＞0．05，▲P＜0．05

組別 n 治療前 治療后針灸組 24 34．58±6．46△ 58．94±11．62▲對照組24 36．47±5．82 48．38±12．54

表2 2組治療前后ADL積分比較 （±s）

表2 2組治療前后ADL積分比較 （±s）

注：與對照組比較，△P＞0．05；▲P＜0．01

組別 n 治療前 治療后針灸組 24 31．62±2．28△ 49．47±3．47▲對照組24 32．36±2．42 46．63±3．35

3 討論

急性運(yùn)動(dòng)軸索神經(jīng)病是我國小兒弛緩性癱瘓常見原因，有文獻(xiàn)報(bào)道，中國和日本等亞洲國家50%～60%的GBS都是AMAN 型［3］。本病與經(jīng)典GBS極為相似，但二者在流行病學(xué)，電生理、病理特征及臨床表現(xiàn)均明顯不同，1986 年Feasby首先提出軸索型GBS概念，國內(nèi)學(xué)才傾向于AMAN是GBS的亞型。本病病因不清，多認(rèn)為是以周圍神經(jīng)為主要目標(biāo)的自身免疫性疾病，即由免疫介導(dǎo)的遲發(fā)性超敏反應(yīng)性疾病。臨床發(fā)現(xiàn)1／2～1／3患者于發(fā)病前4周存在上呼吸道及腸道感染等前驅(qū)疾病，最常見為腸道病毒、呼吸道病毒，還包括巨細(xì)胞病毒、水痘病毒、腮腺炎及肝炎病毒等。許多研究已證實(shí)，AMAN 與空腸彎曲菌的前驅(qū)感染密切相關(guān)，而我國是空腸彎曲菌感染的高發(fā)國家，因而有較高AMAN 發(fā)病率［1］。

AMAN 早期康復(fù)訓(xùn)練的目的是通過綜合康復(fù)手段防止肌萎縮，促進(jìn)肌力恢復(fù)，改善運(yùn)動(dòng)功能和生活活動(dòng)能力。增強(qiáng)肌力訓(xùn)練可以有效提高肌力，緩解痙攣，防止身體發(fā)生萎縮或強(qiáng)直。臨床嚴(yán)格按照循序漸進(jìn)的原則，除徒手肌力訓(xùn)練外，后期由主動(dòng)運(yùn)動(dòng)過渡到抗阻運(yùn)動(dòng)時(shí)，可利用拉力器、腕關(guān)節(jié)訓(xùn)練器、手功能訓(xùn)練器等進(jìn)行訓(xùn)練。作業(yè)療法利用經(jīng)過選擇和設(shè)計(jì)的作業(yè)活動(dòng)，通過日常生活能力訓(xùn)練，可以促進(jìn)脊髓神經(jīng)血液循環(huán)，改善脫髓鞘神經(jīng)部位供血，提高脊髓神經(jīng)髓鞘修復(fù)能力，提高運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度［4］。低頻脈沖電流刺激神經(jīng)損傷區(qū)肌肉，引起肌肉節(jié)律性收縮，促進(jìn)靜脈和淋巴回流，延緩肌肉萎縮，抑制肌肉纖維化，為肌肉迎接神經(jīng)再生，功能恢復(fù)創(chuàng)造條件［5］。氦氖激光治療可改善循環(huán)及代謝過程，刺激和調(diào)節(jié)組織的生理狀態(tài)，從而延緩肌肉萎縮，增強(qiáng)肌力，兩者配合同時(shí)達(dá)到促進(jìn)神經(jīng)再生和傳導(dǎo)功能的功效。

本病是以四肢痿軟癱瘓為主證，中醫(yī)稱之為“痿證”。筆者臨床采用電針配合穴位貼敷治療，主穴取華佗夾脊乃病所上下，可調(diào)理五臟之精氣，疏邪治癱。配穴多取陽明經(jīng)穴，蓋合《素問·痿論》所云：“治痿者獨(dú)取陽明”。諸穴配伍，則通其腧穴，榮其筋脈，各補(bǔ)其榮，調(diào)其虛實(shí)，而利痿癱之康復(fù)。

近年來，針灸療法結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練在臨床中得到了廣泛應(yīng)用。實(shí)驗(yàn)證明，針刺所形成的微電流不僅可以改善局部的血液供應(yīng)、提高基礎(chǔ)代謝，更對再生修復(fù)中的周圍神經(jīng)有著誘向作用［6］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究進(jìn)一步證明，電針具有促進(jìn)損傷后神經(jīng)的再生作用，可以刺激神經(jīng)生長因子的分泌，為軸索的再生提供物質(zhì)基礎(chǔ)，是一種加速神經(jīng)再生、提高神經(jīng)功能恢復(fù)的有效手段［7-8］。穴位貼敷馬錢子具有通絡(luò)散結(jié)、消腫定痛功效，其主要生物堿成分士的寧能選擇性提高脊髓興奮性，使脊髓反射應(yīng)激性提高，反射時(shí)間縮短，神經(jīng)沖動(dòng)易傳導(dǎo)，骨胳肌緊張度增加。小兒皮膚對藥物的吸收率較成人高，外用馬錢子有效且安全。

本文資料顯示，早期康復(fù)針灸治療AMAN 可以緩解神經(jīng)損傷，促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)，有效改善患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力，從而降低致殘率，縮短康復(fù)時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量。

［1］李春巖．急性運(yùn)動(dòng)性軸索型格林-巴利綜合癥［J］．河北醫(yī)藥，2002，24（5）：345-346．

［2］王維治．神經(jīng)病學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：101-107．

［3］Schwerer B．Antibodies against gangliosides：A link between preceding infection and immunopathogenesis of Guillain-Barre syndrome［J］．Microb Infect，2002，4（3）：373-384．

［4］朱鏞連．神經(jīng)康復(fù)學(xué)［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：214-239．

［5］高碧桃，姜銀華，肖金榮，等．低頻脈沖電治療四肢周圍神經(jīng)損傷68例［J］．現(xiàn)代康復(fù)，2001，5（8）：92

［6］佟帥，王勝，孫忠人，等．內(nèi)源性神經(jīng)營養(yǎng)因子及其受體對針刺的反應(yīng)［J］．中國組織工程研究與臨床康，2007，11（23）：4 583-4 586．

［7］Pomeranz B，Mullen M，Markus H．Effects of applied electrical field on sprouting or intact saphenous nerve in adult rat［J］．Brain Research，1984，303（2）：331-336．

［8］張?jiān)栖?，趙琪，雷進(jìn)，等．針刺外周神經(jīng)對中樞神經(jīng)的電生理變化［J］．現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生物進(jìn)展，2008，8（8）：1 481-1 482．