王步軍 劉也瀟

江蘇張家港市康樂醫(yī)院 張家港 215600

帕金森?。≒D）是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性病，好發(fā)于中老年人，其病理特征為多巴胺能神經(jīng)元變性缺失及路易小體形成，主要以靜止性震顫、肌肉強直、運動遲緩及姿勢步態(tài)障礙為臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量［1］。與健康人群相比，PD 患者合并抑郁癥率明顯升高。研究報道［2-3］，PD 患者抑郁癥平均患病率為45%～50%，其中輕中度抑郁占多數(shù)，少數(shù)為重度抑郁。當(dāng)患者合并抑郁癥時，將加重患者的認(rèn)知障礙，并嚴(yán)重影響治療效果［4-5］。進一步的研究顯示［6-7］，與單純藥物治療相比，聯(lián)合心理治療在一定程度上可提高療效，改善患者生活質(zhì)量，并逐漸運用到了臨床治療中。本研究旨在探討文拉法辛聯(lián)合心理干預(yù)治療帕金森病合并抑郁癥患者的療效，以期進一步提供相關(guān)臨床證據(jù)。

1 對象與方法

1．1 研究對象 收集2011-01—2013-12我科收治的PD 合并抑郁癥患者共120例，隨機分為2組，每組各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2006年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會運動障礙及帕金森病學(xué)組制定的PD 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)頭顱影像學(xué)檢查，除外老年性腦改變，無明顯異常；（3）抑郁癥診斷參照中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版修訂本；（4）排除腦炎、腦血管疾病、腦外傷及抗精神病藥物等導(dǎo)致的帕金森綜合征。觀察組男32例，女28例；平均年齡（65．3±8．6）歲；平均病程（6．5±3．7）a；平均受教育年限（10．2±3．6）a。對照組男34例，女26例；平均年齡（66．1±8．4）歲；平均病程（6．8±4．3）a；平均受教育年限（11．2±3．9）a。2組性別、年齡、病程及受教育年限等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0．05），具有可比性。

1．2 研究方法

1．2．1 治療方法：對照組給予文拉法辛治療，初始劑量12．5 mg／次，3 次／d，根據(jù)病程逐漸加量，至5d 后可增量至25 mg／次，3次／d，最高劑量≤300mg／d。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合采用心理干預(yù)治療：①創(chuàng)造良好的環(huán)境氛圍，建立醫(yī)護與患者間的信任：患者剛?cè)朐簳r，向患者介紹病區(qū)環(huán)境，態(tài)度良好，盡量使患者感受到親切和舒適，消除恐懼、焦慮等不良情緒。②全程做好健康教育：詳細向患者介紹PD的相關(guān)治知識，目前的治療方案，治療過程中監(jiān)測的項目及注意事項。并向患者講述健康情緒對治療的重要性，教會患者采用適當(dāng)方法進行抑郁情緒的宣泄。③個體化心理干預(yù)：根據(jù)患者的受教育程度、社會地位差別、性格特點等方面進行評估分析患者的心理狀態(tài)，積極與患者溝通交流，根據(jù)存在的具體心理問題針對性地解決。④采用正確的開導(dǎo)方法：包括鼓勵、解釋、安慰等內(nèi)容，緩解患者負(fù)面情緒，減輕心理壓力。⑤適當(dāng)采用音樂療法：促進患者的社會交流，改善其運動能力，并提高情緒穩(wěn)定性。8周后進行評價。

1．2．2 療效評價及觀察指標(biāo)：臨床療效評價：顯效：漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分減分率＞75%；有效：HAMD 減分率＞50%；進步：HAMD 減分率＞25%；無效：HAMD 減分率＜25%。顯效、有效和進步均為治療有效。治療前和治療后2周、4周和8周，采用簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）評分進行認(rèn)知功能評定，評分越高，認(rèn)知功能越好。并在治療前后采用健康狀況問卷（short form 36health survey ques-tionnaire，SF-36）進行生活質(zhì)量評定，評分越高，生活質(zhì)量越高。

1．3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 16．0對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0．05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組療效比較 觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表1。

表1 2組療效比較 ［n（%）］

2．2 2 組患者認(rèn)知功能比較 與對照組相比，觀察組MMSE評分均明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0．05）。見表2。

表2 2組患者MMSE評分比較 （±s）

表2 2組患者MMSE評分比較 （±s）

注：2組治療前后相比，①P＜0．05；2組治療后相比，②P＜0．05

組別 n 治療前 治療2周 治療4周 治療8周對照組60 18．12±3．14 19．31±3．07① 20．06±2．87① 20．76±3．09①觀察組60 17．91±3．64 20．17±3．06①②21．38±2．96①②23．26±3．24①②

2．3 2組生活質(zhì)量比較 治療后，觀察組生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感反應(yīng)及精神健康評分明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0．05），而生理機制評分2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。見表3。

表3 2組患者生活質(zhì)量比較 （±s）

表3 2組患者生活質(zhì)量比較 （±s）

注：2組治療前后相比，①P＜0．05；組間相比，②P＜0．05

因素 對照組（n＝60） 觀察組（n＝60）治療前 治療后 治療前 治療后生理機制77．9±26．3 78．4±27．1 78．1±26．6 78．6±28．1生理職能 48．8±23．7 58．6±22．1① 49．1±24．4 64．3±21．3①②軀體疼痛 58．9±22．7 65．7±21．2① 59．2±23．4 71．2±20．6①②一般健康狀況 48．1±16．6 58．7±17．9① 47．2±17．1 68．2±19．7①②精力 51．8±13．4 55．1±10．3① 51．7±14．7 58．9±9．3①②社會功能 56．7±21．3 76．2±23．4① 56．2±22．6 83．6±22．7①②情感反應(yīng) 49．1±23．4 54．3±22．6① 48．6±25．7 61．8±22．3①②精神健康 52．3±21．6 59．7±22．4① 51．9±23．7 71．3±24．9①②

3 討論

抑郁癥是PD 常見的并發(fā)癥，臨床上多表現(xiàn)為心境惡劣、乏力、運動遲滯、驚恐、煩躁、興趣及愉快感喪失等［8］。目前關(guān)于PD 易合并抑郁癥的機制尚不完全明確，可能是由疾病的慢性發(fā)展引起功能損害，或是心理反應(yīng)；也可能是抗PD 藥物使5-羥色胺（5-HT）減少導(dǎo)致抑郁的發(fā)生［9］。當(dāng)PD 患者合并抑郁癥時，會導(dǎo)致患者對認(rèn)知、情感、交流能力及生理上的不適產(chǎn)生負(fù)面評價，明顯降低生活質(zhì)量。而且，因影響了患者的正常交流和運動，易導(dǎo)致認(rèn)知損害等，嚴(yán)重危害健康［10］。更有研究表現(xiàn)［11］，合并抑郁癥時，會對患者的治療效果帶來明顯不良影響，降低療效。因改善PD 合并抑郁癥患者的抑郁癥狀，具有重要的臨床意義，不僅能夠提高PD 的臨床治療療效，還能改善患者認(rèn)知功能及生活質(zhì)量。目前，尋找有效的治療方案已成為廣大臨床工作者關(guān)注的問題。

文拉法辛是臨床上常用的抗抑郁癥狀藥物，抑制5-HT及去甲腎上腺素再攝取的作用，其抗抑郁治療效果較好。5-HT 是一種參與調(diào)節(jié)機體體溫、睡眠等生理功能的神經(jīng)遞質(zhì)，多數(shù)分布于下丘腦等部位；去甲腎上腺素（NE）是參與交感神經(jīng)及腦內(nèi)生理活動的一種神經(jīng)遞質(zhì)。神經(jīng)細胞對這兩種神經(jīng)遞質(zhì)的攝取通過影響其含量的多少及分布位置的差異，從而對機體情緒等產(chǎn)生影響，進而加重抑郁病情。而文拉法辛可以抑制神經(jīng)細胞對5-HT 和NE 的攝取作用，發(fā)揮抗抑郁的作用［12］。杜治軍等［13］研究發(fā)現(xiàn)，單用文拉法辛可在一定程度上提高PD 合并抑郁患者的治療療效，并改善患者的生活質(zhì)量。本研究中，單用文拉法辛治療PD 合并抑郁癥的總有效率80．0%，且治療后的認(rèn)知功能和生活質(zhì)量均有所改善，表明文拉法辛可以發(fā)揮抗抑郁作用，并改善認(rèn)知功能和生活質(zhì)量。

在PD 合并抑郁癥治療中，要改善抑郁癥狀，心理干預(yù)的作用不容忽視。劉立紅等［14］研究顯示，通過有效的心理干預(yù)，可明顯提高PD 患者的正面情緒，改善抑郁癥狀，提高自信心，提高康復(fù)的主觀能動性，明顯延緩病情的發(fā)展，并提高生活質(zhì)量。更有研究發(fā)現(xiàn)，藥物聯(lián)合有效的心理干預(yù)可以降低PD 患者抑郁嚴(yán)重的程度，明顯改善患者生活質(zhì)量［15］。本研究中，在文拉法辛治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合心理干預(yù)治療PD 合并抑郁癥的總有效率明顯提高至96．7%，而且，與單一文拉法辛治療組相比，聯(lián)合組的認(rèn)知功能及生活質(zhì)量得到了明顯提高，可能與聯(lián)合治療組更有效的改善患者的抑郁癥狀有關(guān)。

綜上所述，文拉法辛聯(lián)合心理干預(yù)治療帕金森病合并抑郁癥療效滿意，改善認(rèn)知功能，并提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

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