李建輝 白宏英（通訊作者）

1）鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014 2）河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院 洛陽 471000

流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，缺血性腦卒中是一種嚴(yán)重危害人類生命和健康的常見疾病，是我國(guó)城市和農(nóng)村人口的第1位致殘和第1位死亡的原因［1］，且其發(fā)病趨于年輕化，給家庭、社會(huì)及國(guó)家造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近幾年研究，缺血性腦卒中30%是由頸動(dòng)脈疾病所引起的，其中頸部粥樣硬化形成是最常見原因之一。硬化斑塊的形成導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變形成血栓或斑塊脫落形成栓塞，為缺血性腦卒中的發(fā)生提供了病理基礎(chǔ)。高血壓和同型半胱氨酸作為缺血性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展的兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，兩者在疾病的發(fā)生中具有協(xié)同作用，伴同型半胱氨酸升高的高血壓被定義為“H 型高血壓”，在中國(guó)高血壓人群中的比例高達(dá)75%［2］。本文探討缺血性腦卒中患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與H 型高血壓的相關(guān)性以及缺血性腦卒中患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1．1 一般資料 連續(xù)納入鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2011-01-01—2012-12-31的缺血性腦卒中住院患者125 例，所有患者均符合中國(guó)腦卒中臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：急性起病，神經(jīng)功能缺損癥狀和體征持續(xù)24h以上，排除非血管疾病，經(jīng)頭顱CT 和頭顱MRI確診為腦梗死。本研究得到鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得符合標(biāo)準(zhǔn)患者的知情同意。2006年美國(guó)腦卒中協(xié)會(huì)發(fā)布了對(duì)于缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者的卒中預(yù)防指南［4］，定義同型半胱氨酸＞10μmol／L 即為高同型半胱氨酸血癥，本研究以10 μmol／L為高同型半胱氨酸血癥的界定值進(jìn)行研究。

1．2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并血液病或惡性腫瘤、風(fēng)濕性心臟病、嚴(yán)重心力衰竭、嚴(yán)重肝腎功能衰竭、全身感染、出血性腦血管病、自身免疫性疾病、近1月來服用過干擾同型半胱氨酸代謝的藥物以及不同意或不合作者。

1．3 方法 了解患者一般指標(biāo)：年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、吸煙飲酒史。采用彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)，探頭型號(hào)L12-5，探頭頻率5～12 MHz，對(duì)急性腦梗死患者沿頸動(dòng)脈由下而上進(jìn)行縱向和橫向掃描，觀察血管形態(tài)、內(nèi)膜變化及有無粥樣硬化斑塊形成，據(jù)Salcuni等［5］局部增厚＞1．2 mm 定義為斑塊，根據(jù)頸部血管斑塊有無及性質(zhì)分為斑塊組和對(duì)癥組。用酶聯(lián)免疫法（ELISA）測(cè)定tHcy，根據(jù)測(cè)量結(jié)果、高血壓史，分為H 型高血壓組、高血壓組、高同型半胱氨酸組、兩者均正常組4個(gè)亞組。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料單因素分析采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 一般資料 125例急性腦梗死患者，男88例（70．4%），女37例（29．6%），平均年齡（55．2±9．67）歲。斑塊組80例（64%），對(duì)照組45例（36．%）；H 型高血壓組45 例（36%），單純高血壓組16例（12．8%），HHcy組37例（29．6%），兩者均正常組27例（21．6%）。高血壓史61例，糖尿病史18例，吸煙史72例，飲酒史26例。斑塊組與對(duì)照組單因素分析具體情況見表1和表2，2組年齡、高血壓、H 型高血壓、飲酒、LDL差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），其他危險(xiǎn)因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

2組一般資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)多因素Logistic回歸分析，見表3，年齡是有序變量，為便于回歸分析，年齡采用其秩作為得分，按連續(xù)變量處理，見表4。結(jié)果顯示，在P＝0．05水平上，高血壓、年齡、LDL是缺血性腦卒中頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（β均大于0）。

2．2 4個(gè)亞組發(fā)生率比較 斑塊組4 個(gè)亞組檢出率：H 型高血壓＞單純高血壓＞單純HHcy＞兩者均正常，見表5。

3 討論

缺血性腦卒中占腦血管疾病的80%以上，病死率高、致殘率高、預(yù)后差、并發(fā)癥多，給患者、家庭、社會(huì)帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神損失［6］。近幾年研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈的硬化程度與腦組織供血關(guān)系密切，其與缺血性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展有密切相關(guān)性［7］。頸動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，其形成是外界環(huán)境因素和多種基因調(diào)控作用的結(jié)果［8］。目前研究頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的因素較多，但結(jié)果不完全一致。本研究發(fā)現(xiàn)，與單純高血壓和高同型半胱氨酸血癥相比，H 型高血壓明顯促使頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成。高血壓與缺血性腦卒中患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成有密切相關(guān)性，高同型半胱氨酸血癥和高血壓的聯(lián)合作用更容易加重頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成和進(jìn)展，使急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度更加嚴(yán)重，影響預(yù)后［9］，其可能的機(jī)制如下：（1）頸動(dòng)脈與其他動(dòng)脈血管相比具有流速高、流量大等特點(diǎn)，血管壁長(zhǎng)期受到?jīng)_擊性的機(jī)械刺激，對(duì)于高血壓患者，這種刺激更明顯，頸動(dòng)脈為適應(yīng)這種機(jī)械刺激，其內(nèi)膜結(jié)構(gòu)、功能會(huì)發(fā)生變化，早期表現(xiàn)在頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層增厚，血液中的有形成分與血管壁接觸機(jī)會(huì)增加，動(dòng)脈內(nèi)膜負(fù)荷加重，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生不可逆損傷，最終導(dǎo)致粥樣硬化斑塊的形成，隨著病程的發(fā)展，高血壓導(dǎo)致血管內(nèi)皮依賴性和非血管內(nèi)皮依賴性舒張功能障礙，進(jìn)一步促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的加重；（2）高同型半胱氨酸可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌失調(diào)，造成血管舒張因子減少、收縮因子增加，導(dǎo)致外周血管阻力增加；同時(shí)促進(jìn)動(dòng)脈內(nèi)壁脂質(zhì)沉積，泡沫細(xì)胞數(shù)量增多，血管壁糖蛋白分子結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，還增加血小板對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附力，最終導(dǎo)致粥樣斑塊的形成。

本研究證實(shí)，缺血性腦卒中患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成在H 型高血壓組的發(fā)生率最高，由此可知，H 型高血壓對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的危險(xiǎn)性大于單純高血壓和同型半胱氨酸血癥。因此，臨床上對(duì)缺血性腦卒中患者控制血同型半胱氨酸及高血壓水平，有助于為患者的二級(jí)預(yù)防及復(fù)方風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供重要依據(jù)。

表1 2組一般資料比較 （n）

表2 2組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)單因素分析 （±s）

表2 2組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)單因素分析 （±s）

組別 CHOL（mmol／L）TG（mmol／L）HDL（mmol／L）LDL（mmol／L）LP-α（g／L）ApoA（g／L）ApoB（g／L）tHcy（μmol／L）斑塊組 4．67±0．88 1．66±0．75 1．02±0．20 3．31±0．75 24．64±16．80 1．35±0．25 0．94±0．22 22．01±11．69對(duì)照組 4．40±0．90 160±0．95 1．01±0．30 3．01±0．61 20．12±15．19 1．24±0．24 0．92±0．29 18．39±9．54 χ2／t值5．923 2．539 5．778 1．445 4．965 8．087 8．382 6．396 P 值 0．015 0．111 0．016 ＜0．001 0．026 0．004 0．034 ＜0．001

表3 2組間各項(xiàng)危險(xiǎn)因素賦值

表4 2組多因素Logistic回歸分析結(jié)果

表5 4個(gè)亞組發(fā)生率比較 ［n（%）］

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