周厚杰 郭 強(qiáng) 劉宏斌 徐石峰

1）汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院 汕頭 515041 2）北京大學(xué)深圳醫(yī)院神經(jīng)外科 深圳 518035

去骨瓣減壓術(shù)是神經(jīng)外科搶救各種原因所致的急癥患者的有效措施之一，是顱腦損傷、腦血管疾病、顱內(nèi)腫瘤等常見病術(shù)后遺留癥之一。顱骨缺損修補(bǔ)成形術(shù)的目的不僅是為防止腦組織再次損傷，恢復(fù)顱腔生理密閉性，同時也是為達(dá)到恢復(fù)患者原有面貌、美觀的要求。臨床工作中，我們也觀察到顱骨修補(bǔ)術(shù)后部分患者神經(jīng)功能有改善，目前對顱骨缺損患者手術(shù)前后TCD及神經(jīng)功能變化有一些報道，但關(guān)于顱骨缺損時間長短對患者血流動力學(xué)及神經(jīng)功能影響的報道較少，現(xiàn)將我院近年來行顱骨修補(bǔ)術(shù)患者進(jìn)行分組總結(jié)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 顱骨缺損患者22例，男18例，女4例；年齡14～60歲，平均（32．23±12．82）歲；顱骨缺損時間3～36個月，平均（8．23±8．54）個月；致病原因：顱腦外傷15例，高血壓腦出血2例，動脈瘤1例；腫瘤術(shù)后1例，動靜脈畸形2例，大面積腦梗死1例。顱骨缺損部位：左側(cè)10例，右側(cè)12例；單純額部4例，單純顳部2例，額顳部6例，顳頂部2例，額顳頂部8例。最小缺損面積為5cm×5cm，最大缺損面積為12cm×12cm，平均（81．68±34．68）cm2?；颊呔苊鞔_描述臨床癥狀情況，能配合行TCD 檢查及神經(jīng)功能評分。術(shù)前：患者術(shù)前均行顱骨薄層CT（0．5mm 層）檢查，對顱骨缺損部位進(jìn)行三維成像，制作出與修復(fù)后三維成像對應(yīng)的人工顱骨置人體，并按標(biāo)記將鈦網(wǎng)裁剪合適。術(shù)前仔細(xì)詢問行神經(jīng)功能評分及行TCD 檢查，其中19例患者術(shù)前行單光子發(fā)射計算機(jī)體層攝影（single photon emission computed tomography，SPECT）腦灌注顯像檢查。術(shù)后：術(shù)后2 周左右行神經(jīng)功能評分及TCD 檢查，對比患者神經(jīng)功能及TCD變化，評價臨床癥狀改善情況。

1．2 血流動力學(xué)檢測方法 分別于顱骨缺損修補(bǔ)前測定每1例顱骨缺損病人的患側(cè)及健側(cè)的頸內(nèi)動脈（ICA）、大腦前動脈（ACA）、大腦中動脈（MCA）、大腦后動脈（PCA）及基底動脈（BA）的平均血流速度，顱骨修補(bǔ)術(shù)后2 周左右復(fù)測TCD。測定時病人取平臥位。其中19 例患者術(shù)后行SPECT 腦灌注顯像檢查。

1．3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13．0 統(tǒng)計軟件包建立數(shù)據(jù)庫，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

22例患者順利完成手術(shù)，均恢復(fù)良好，10例患者術(shù)后對比術(shù)前臨床癥狀明顯改善，頭痛頭暈基本好轉(zhuǎn)，肢體功能障礙、活動異常均有明顯改善，余12例患者臨床癥狀較術(shù)前有改善，TCD檢查術(shù)前8例正常，血流加快4例，血流減慢10例，術(shù)后正常12例，血流加快2例，血流減慢8例。經(jīng)分組對比，發(fā)現(xiàn)缺損時間＜6個月（12例）與缺損時間＞6個月（10例）患者在缺損時間、術(shù)前術(shù)后TCD、術(shù)后KPS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義。19例患者術(shù)前SPECT 腦灌注顯像檢查均顯示為缺損側(cè)局部腦灌注異常，術(shù)后比術(shù)前均有明顯改善。見表1。

表1 2組一般資料比較 （n，±s））

表1 2組一般資料比較 （n，±s））

一般資料 缺損時間＜6個月（12例）缺損時間＞6個月（10例） P值男10 8 ＞0．05女2 2年齡 33．83±13．72 34．70±12．36 ＞0．05缺損時間 4±0．953 13．3±10．79 ＜0．01缺損面積 79．92±32．04 83．80±39．28 ＞0．05術(shù)前TCD 正常 7 1 ＜0．05術(shù)前TCD 異常 5 9術(shù)后TCD 正常 11 2 ＜0．05術(shù)后TCD 異常 1 8術(shù)前KPS評分 85±7．98 76±13．50 ＞0．05術(shù)后KPS評分 95．8±6．69 86±13．50 ＜0．05

3 討論

顱骨缺損多是搶救顱腦外傷、腦血管疾病、顱內(nèi)腫瘤等急癥術(shù)后遺留癥之一。顱骨缺損使顱內(nèi)壓長期低于正常生理狀態(tài)，使腦脊液及腦血管收縮對顱內(nèi)壓生理調(diào)節(jié)失靈，在大氣壓的作用下皮瓣向內(nèi)移位，使顱內(nèi)壓與大氣壓達(dá)到平衡，其后果是引起腦組織向內(nèi)位移，腦血管受牽拉和壓迫，使顱內(nèi)血流發(fā)生改變。TCD 技術(shù)是將低發(fā)射頻率聲波與脈沖多普勒相結(jié)合，使聲波穿透顱骨較薄弱的部位，直接檢測到可以反映顱內(nèi)動脈血流動力學(xué)變化的多普勒信號，TCD 技術(shù)為臨床與科研提供了無創(chuàng)性檢測顱內(nèi)血流動力學(xué)的方法［1］，SPECT 技術(shù)是將放射性核素顯影與CT 的三維成像技術(shù)相結(jié)合，可較準(zhǔn)確反映組織形態(tài)學(xué)局部腦血流量（regional cerebral blood flow，rCBF）及生化代謝等病理生理改變，SPECT 顯像是通過腦細(xì)胞攝取放射性核素量實現(xiàn)的，動態(tài)觀察SPECT 腦灌注顯像可見，隨著rCBF恢復(fù)或改善，腦缺血灶消失或減少，臨床癥狀消失或得到相應(yīng)改善［2］。顱骨缺損病理狀態(tài)下的顱內(nèi)壓為低顱壓，缺損面積越大低顱壓越明顯，在顱骨缺損失去腦脊液及腦血管調(diào)節(jié)條件下，使腦血流速度減慢?；紓?cè)的腦血流速度減慢，缺損區(qū)域重建的微循環(huán)重度異常，導(dǎo)致微循環(huán)缺血、缺氧，影響腦組織與血液之間的物質(zhì)交換和新陳代謝，不利于腦組織恢復(fù)［3］。但本組研究發(fā)現(xiàn)，顱骨缺損患者不僅表現(xiàn)患側(cè)血流異常，也可導(dǎo)致健側(cè)血流異常，雖然多數(shù)主要表現(xiàn)為血流減慢，但部分患者可表現(xiàn)為血流增快。目前國內(nèi)外對于顱骨修補(bǔ)手術(shù)時機(jī)有不同的爭議（術(shù)后1月、3月、半年等），鄧景陽等［4］提出，3個月以內(nèi)早期顱骨修補(bǔ)可更好地改善病人的神經(jīng)功能及生活質(zhì)量。唐運(yùn)濤等［5］認(rèn)為，去骨瓣術(shù)后周修補(bǔ)最有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)?；颊呱窠?jīng)功能恢復(fù)較好多伴有顱骨修補(bǔ)術(shù)后腦血流速度的明顯改善，Stula［6］報道，顱骨修補(bǔ)術(shù)不僅改善同側(cè)大腦半球的血流量，而且改善對側(cè)大腦半球的血流量。周厚杰等［7］認(rèn)為，顱骨修補(bǔ)術(shù)有利于患者臨床癥狀、局部血流動力學(xué)和腦灌注的改善。本研究發(fā)現(xiàn)，顱骨修補(bǔ)術(shù)可使患者局部腦血流趨于正常，表現(xiàn)為血流減慢患者局部血流加快，血流加快者局部血流正?；蜈呌谡?，局部腦灌注均有改善。同時發(fā)現(xiàn)顱骨缺損時間長短對患者在術(shù)前術(shù)后TCD、術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)有明顯區(qū)別，缺損時間較短患者在腦血流改善，神經(jīng)功能恢復(fù)上更好，說明只要患者一般情況良好，盡早行顱骨缺損修補(bǔ)，可以更好地改善患者局部血流、腦灌注和腦功能代謝，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，有利于患者早期康復(fù)。

［1］安桂華．TCD的臨床應(yīng)用價值［J］．中國醫(yī)藥指南，2009，7（6）45-46．

［2］李振舉，鞠硯，張弘，等．SPECT 及SOD 檢測在顱腦損傷患者中的應(yīng)用［J］．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2008，13（10）：579-583．

［3］王忠誠．神經(jīng)外科學(xué)［M］．武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998：376-377．

［4］鄧景陽，曹國彬，陸永建，等．外傷性顱骨缺損早期修補(bǔ)對神經(jīng)功能恢復(fù)的影響［J］．廣東醫(yī)學(xué)，2006，5（27）：732-733．

［5］唐運(yùn)濤，劉倫波，陳宏剛，等．提早修補(bǔ)巨大顱骨缺損的臨床效果評估［J］．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2004，2（3）：135-l36．

［6］Stula D．Intracranial pressure measurement in large skull defects［J］．Neurochirugia，1985，28：16．

［7］周厚杰，劉宏斌，郭強(qiáng)，等．顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)患者腦經(jīng)顱多普勒超聲及單光子發(fā)射計算機(jī)體層攝影的分析［J］．廣東醫(yī)學(xué)，2011，增刊：37-38．