沈 月 張愛娟 程 麗 高琳芝

濰坊醫(yī)學(xué)院 濰坊 261041

緊張型頭痛是門診頭痛患者中最常見的頭痛類型，也是發(fā)病率最高的頭痛，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)超過2／3的男性及超過80%的女性經(jīng)歷過緊張型頭痛，每20個(gè)成人中就有1人在經(jīng)歷緊張型頭痛的困擾。然而對緊張型頭痛發(fā)病機(jī)制的研究尚處于早期階段。緊張型頭痛對人們生活質(zhì)量有較大影響，而目前對緊張型頭痛的臨床治療效果不是十分理想。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2013-07—2014-06濰坊市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科門診及病房選擇符合2004年第2版《國際頭痛疾病分類》（ICHD2Ⅱ）緊張型頭痛（TTH）診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者147例（TTH組），男57例，女90例；年齡27～81歲，平均58歲。隨機(jī)抽取門診同期60例性別、年齡及受教育程度相匹配健康體檢者作對照組，男22例，女38例，年齡29～79歲，平均58歲。

1.2 研究方法 記錄患者的年齡、性別、職業(yè)、教育水平、既往史（既往用藥及診治情況）；評測并記錄入選人員漢密頓焦慮量表、漢密頓抑郁量表（24項(xiàng)）、MoCA量表、匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表。

1.2.1 漢密頓焦慮量表（hamilton anxiety scale，HAMA）：HAMA僅分為軀體性和精神性兩大類因子結(jié)構(gòu)。軀體性焦慮由肌肉系統(tǒng)、感覺系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)癥狀、呼吸癥狀、胃腸道癥狀、生殖泌尿系統(tǒng)癥狀、植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等7項(xiàng)組成，其余7項(xiàng)為精神性焦慮。漢密頓焦慮量表總分＞29分，可能為嚴(yán)重焦慮；＞21分，肯定有明顯焦慮；＞14分，肯定有焦慮；＞7分，可能有焦慮；如＜6分，病人無焦慮癥狀。

1.2.2 漢密頓抑郁量表（24項(xiàng)）（hamilton depression scale，HAMD）：漢密頓抑郁量表總分＜8分：正常；總分8～20分：可能有抑郁癥；總分20～35分：肯定有抑郁癥；總分＞35分：嚴(yán)重抑郁癥。

1.2.3 蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）：MoCA量表包含7個(gè)方面：視空間與執(zhí)行功能、視覺命名、注意力、語言（復(fù)述與流暢性）、抽象思維、延遲回憶和定向力。如果受教育年限≤12a則最終得分基礎(chǔ)上加1分，最高分為30分?！?6分屬于正常。

1.2.4 匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（pittsburgh sleep quality index，PSQI）：匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表由表及里9個(gè)自評和5個(gè)他評條目組成，而其中18個(gè)條目組成7個(gè)因子，（因子1［主觀睡眠質(zhì)量］因子2［睡眠潛伏期］因子3［睡眠持續(xù)性］因子4［習(xí)慣性睡眠效率］因子5［睡眠紊亂］因子6［使用睡眠藥物］因子7［白天功能紊亂］）每個(gè)因子按0～3分等級計(jì)分，累積各因子成分得分為匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表的總分，總分范圍為0～21，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所得數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，均進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，如符合參數(shù)統(tǒng)計(jì)條件用成組t檢驗(yàn)或方差分析，方差不齊用t′檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組間均衡性檢驗(yàn)結(jié)果 各組間年齡、受教育程度、性別及是否患高血壓、糖尿病等因素經(jīng)方差分析、卡方檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 各組間各因素均衡性比較 （±s）

表1 各組間各因素均衡性比較 （±s）

組別 年齡 性別（男／女）高血壓（有／無）糖尿?。ㄓ校療o）教育程度（a）TTH組 57.72±11.96 57／90 32／115 19／128 9.48±3.72對照組 57.63±10.49 19／41 14／46 9／51 9.95±3.68 F值／χ2值0.830 0.927 0.060 0.157 0.015 P值0.363 0.336 0.806 0.692 0.904

2.2 各組間焦慮抑郁情緒及睡眠質(zhì)量指數(shù)評分比較見表2。

表2 各組間焦慮抑郁情緒及睡眠質(zhì)量指數(shù)評分比較 （±s）

表2 各組間焦慮抑郁情緒及睡眠質(zhì)量指數(shù)評分比較 （±s）

組別 HAMA 軀體性焦慮精神性焦慮HAMD PSQI TTH組13.41±6.83 5.86±3.20 7.56±4.47 14.93±7.07 8.90±4.07對照組 6.13±3.23 2.00±1.54 4.13±2.80 7.27±3.32 5.80±2.57 F 值59.335 35.661 19.986 51.991 17.859 P值0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 各組間不同認(rèn)知領(lǐng)域評分比較見表3。

表3 各組間不同認(rèn)知領(lǐng)域評分比較 （±s）

表3 各組間不同認(rèn)知領(lǐng)域評分比較 （±s）

項(xiàng)目 TTH組 對照組 F值P值MoCA 20.67±3.87 26.00±2.76 18.651 0.000 視空間與執(zhí)行功能 3.69±1.09 4.23±0.85 4.947 0.027 命名 2.73±0.49 2.88±0.32 22.508 0.000 注意力 5.40±0.74 5.80±0.40 41.693 0.000 語言 1.31±0.73 1.65±0.55 10.835 0.001 抽象思維 1.07±0.75 1.48±0.57 0.892 0.346 延遲回憶 1.28±1.32 3.63±0.96 17.093 0.000 定向4.30±1.58 5.55±1.00 25.066 0.000

3 討論

緊張型頭痛患者常伴情緒異常，文獻(xiàn)研究表明對于伴抑郁和（或）焦慮的患者，僅應(yīng)用鎮(zhèn)痛、緩解肌肉痙攣效果欠佳。聯(lián)用抗焦慮抑郁藥物，不僅可減輕CTH患者伴抑郁、焦慮等情緒障礙，而且可明顯減少頭痛發(fā)作次數(shù)、縮短頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間、減輕疼痛程度。阿米替林是三環(huán)類抗抑郁藥物，其作用機(jī)制在于抑制5-HT和去甲腎上腺素的再攝取，5-HT可在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)抑制疼痛信號的傳導(dǎo)，提高疼痛閾值。對焦慮、抑郁均有顯著療效，是治療慢性緊張性頭痛的首選藥物［1］。研究證明體能訓(xùn)練及放松療法可有效緩解慢性緊張型頭痛患者癥狀［2］。目前緊張型頭痛確切的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，以往研究多認(rèn)為此型頭痛主要是心因性的，如焦慮、抑郁、應(yīng)激、心理緊張、疲勞等，可引起頸肩部的肌肉痙攣和血管收縮［3］。也有文獻(xiàn)綜合大量研究認(rèn)為其發(fā)病與多種因素有關(guān)，包括心理因素、中樞痛覺超敏、顱周肌肉收縮和肌筋膜炎及神經(jīng)遞質(zhì)因素等［4］。

精神壓力在緊張型頭痛的發(fā)病機(jī)制中是被研究文獻(xiàn)廣泛接受的，最近研究表明緊張型頭痛的病理生理學(xué)機(jī)制涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的疼痛處理。與此同時(shí)，動物和人類的研究表明，心理壓力影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)對疼痛的處理，包括疼痛機(jī)制導(dǎo)致功能失調(diào)。因此有人提出，壓力導(dǎo)致的緊張型頭痛可能加重緊張型頭痛患者異常疼痛處理。最新的研究結(jié)果表明，壓力加劇緊張型頭痛患者的疼痛敏感性。相關(guān)臨床以人為研究對象的研究發(fā)現(xiàn)負(fù)面情緒（如焦慮、憤怒等）可提高疼痛的閾值和增強(qiáng)反射強(qiáng)度并縮減疼痛達(dá)到閾值所需的時(shí)間［5］。Diamond等［6］曾指出發(fā)作性緊張型頭痛（ETTH）是機(jī)體對壓力、焦慮、抑郁、情感沖突、疲勞或受壓抑的狀態(tài)的一種生理表達(dá)。焦慮、緊張、壓力及心理性遺傳因素可能會導(dǎo)致慢性緊張型頭痛（CTTH）。三環(huán)類抗抑郁藥物阿米替林治療伴抑郁和（或）焦慮慢性緊張性頭痛療效優(yōu)于不伴抑郁和（或）焦慮慢性緊張性頭痛［7］?；谡J(rèn)知、情緒和疼痛互相聯(lián)系互相加重的假設(shè)，調(diào)整情緒的同時(shí)可以調(diào)整疼痛感受，調(diào)整疼痛感受的同時(shí)也會引起情緒的變化，因此情緒的變化也可以看作疼痛改善的一個(gè)指標(biāo)。

研究表明，TTH患者存在不良的認(rèn)知和疼痛應(yīng)對方式，其與情緒問題和疼痛感受相互影響，而糾正不良的認(rèn)知和疼痛應(yīng)對方式可以對情緒和疼痛感受產(chǎn)生積極的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，緊張型頭痛患者在視空間與執(zhí)行功能、注意力、延遲回憶及定向等認(rèn)知方面得分明顯低于對照組，有研究認(rèn)為有些治療緊張型頭痛的藥物并不是直接減輕疼痛，而是分散了疼痛的注意力，提升患者控制疼痛的信心，減少了消極的應(yīng)對方式，或教會患者采用一些積極的應(yīng)對方式，因此使患者形成穩(wěn)定有效的疼痛相關(guān)認(rèn)知和應(yīng)對方式，益于長期預(yù)后。而抗抑郁藥物是通過調(diào)節(jié)疼痛的中樞致敏而直接緩解疼痛癥狀［8］，益于短期快速緩解疼痛癥狀。

［1］Sun-Edelstein C，Mauskop A.Complementary and alternative approaches to the treatment of tension-type headache［J］.Current pain and headache reports，2012，16（6）：539-544.

［2］S?derberg EI，Carlsson JY，Stener-Victorin E，et al.Subjective well-being in patients with chronic tension-type headache：effect of acupuncture，physical training，and relaxation training［J］.The Clinical journal of pain，2011，27（5）：448-456.

［3］von Stülpnagel C，Reilich P，Straube A，et al.Myofascial trigger points in children with tension-type headache：a new diagnostic and therapeutic option［J］.Journal of child neurology，2009，24（4）：406-409.

［4］于生元.緊張性頭痛診療專家共識［J］.中華神經(jīng)科雜志，2007，40（7）：496-497.

［5］Cathcart S，Winefield AH，Lushington K，et al.Stress and tension-type headache mechanisms［J］.Cephalalgia，2010，30（10）：1 250-1 267.

［6］Diamond S.Tension-type headache［J］.Clinical cornerstone，1999，1（6）：33-44.

［7］姜愛鐘，童慧.阿米替林治療伴抑郁及焦慮慢性緊張型頭痛臨床觀察［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（4）：90-91.

［8］Fumal A，Schoenen J.Tension-type headache：current research and clinical management［J］.The Lancet Neurology，2008，7（1）：70-83.