劉 麗 陳 剛

四川資陽市第一人民醫(yī)院 1）骨科 2）內科 資陽 641300

流行病學調查顯示，我國骨折合并缺血性腦卒中發(fā)病率逐年增加，尤其在高齡患者中發(fā)病率極高。高齡患者在手術、創(chuàng)傷和疼痛等應激狀態(tài)下極易誘發(fā)腦血管疾病，因此合理有效的預防高齡骨折患者圍手術期缺血卒中尤為必要［1］。一般情況下，高齡患者服用阿司匹林等抗血小板凝集藥物來預防缺血性腦卒中，而骨折手術前1周需停藥，這往往給圍手術期缺血性腦卒中的發(fā)作帶來極大風險［2］。本文通過觀察98例高齡骨折患者，給予不同治療措施，觀察手術前后2組患者圍手術期缺血性腦卒中的預防效果并進行統(tǒng)計學分析?，F(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011-02—2014-02治療的98例高齡骨折患者為研究對象，均CT檢查確診為骨折，MRI檢查無腦出血、腦腫瘤或其他嚴重原發(fā)性腦病，且無骨科手術靜脈栓塞藥物預防禁忌者，如凝血障礙、頭部外傷、骨筋膜間室綜合征等。對照組男29例，女20例，年齡58～83歲，平均（65.7±6.5）歲；圍手術期常規(guī)皮下注射低分子肝素。實驗組男27例，女22例，年齡61～87歲，平均（63.1±7.7）歲；在常規(guī)治療的基礎上聯(lián)合烏司他汀，2組患者的其他身體狀況基本相同，具體見表1。采用不同方法治療后，觀察手術前后2組患者圍手術期缺血性腦卒中的預防效果并進行統(tǒng)計學分析。2組患者在年齡、性別、身體狀況等資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者至少停用阿司匹林1周后再進行手術并控制引起腦卒中的各種高危因素，如禁煙禁酒；高血壓患者，控制血壓在160／100mmHg（1mmHg＝0.133kPa）以下；對于并發(fā)糖尿病患者，連續(xù)使用胰島素使空腹后血糖穩(wěn)定在4.9～8mmol／L，餐后2h血糖在7～11mmol／L；對于高脂血癥患者，一般不進行針對治療，若膽固醇等明顯升高，給予他汀類藥物調脂［3-4］。對照組給予皮下注射低分子肝素鈉2 500 IU／d，術前12h停止注射，術后連續(xù)注射2周［5］。實驗組在常規(guī)治療的基礎上聯(lián)合利伐沙班口服，10mg／d，手術前12h停止服用，術后10h內恢復服藥，連續(xù)服用2周［6］。采用不同方式治療后，分別觀察2組圍手術期缺血性腦卒中的預防效果，并進行統(tǒng)計學分析。

表1 2組患者一般資料比較

1.3 療效標準 （1）采集患者手術前后靜脈血，2組高齡骨折患者手術前后血液流變學指標變化，包括全血黏度高切（mPa·s）、全血黏度低切（mPa·s）、紅細胞比積、紅細胞聚集指數(shù)、毛細管血漿黏度等［7］。（2）采集患者治療前后的血液標本，檢測血清中的血管性血友病因子（×50mU／mL）、纖維蛋白原（mg／dL）、D-二聚體（μg／mL）、凝血酶抗凝血酶復合物水平［8］。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者手術前后血液流變學變化比較 手術前2組患者的全血黏度高切、全血黏度低切、紅細胞比積、紅細胞聚集指數(shù)、毛細管血漿黏度等血液流變學指標基本相同，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。手術后實驗組患者的血液流變學較對照組有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 2組患者手術前后血清學指標比較 手術前2組患者的血管性血友病因子、纖維蛋白原、D-二聚體、凝血酶抗凝血酶復合物水平等血清學指標相差不大（P＞0.05）。手術后，與對照組相比實驗組的血清學水平明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

高齡患者通常服用阿司匹林等抗血小板凝集藥物來預防缺血性腦卒中，而骨折手術前1周需停藥，這往往給圍手術期缺血性腦卒中的發(fā)作帶來極大風險［9］。利伐沙班是具有高度選擇性的Хa因子抑制劑，可競爭性抑制游離和結合的Хa因子以及凝血酶原活性，并以劑量依賴方式延長活化部分凝血活酶時間板和凝血酶原時間［10］。利伐沙班與肝素的本質區(qū)別在于它不需要抗凝血酶Ш參與，可直接拮抗游離和結合的Хa因子。而肝素則需要有抗凝血酶Ш才能發(fā)揮作用，且對凝血酶原復合物中的Хa因子無效［11］。我們得出結論，手術前2組患者的全血黏度高切、全血黏度低切、紅細胞比積、紅細胞聚集指數(shù)、毛細管血漿黏度等血液流變學指標以及血管性血友病因子、纖維蛋白原、D-二聚體、凝血酶抗凝血酶復合物水平等血清學指標基本相同，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。手術后，實驗組的血液流變學和血清學水平較對照組均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?？傊?，利伐沙班在高齡骨折患者圍手術期缺血性腦卒臨床療效明確，可有效改善患者的血液流變學和血清學指標，具有一定臨床意義。此外，由于利伐沙班選擇性抑制Хa，從而阻斷凝血酶的級聯(lián)放大反應，對于阻止血栓的形成更為有效。利伐沙班一般采取口服給藥方式，服用方便，療效確切，但由于其價格較高，目前難以成為一種常規(guī)的預防高齡骨折患者圍手術期缺血性腦卒中的藥物。綜上所述，對于老年骨折患者可在條件允許的情況下口服利伐沙班，減少圍手術期缺血性腦卒中發(fā)作。

表2 2組患者手術前后血液流變學指標變化比較 （±s）

表2 2組患者手術前后血液流變學指標變化比較 （±s）

注：手術后與對照組比較，＊P＜0.05

項目手術前 手術后對照組 實驗組 對照組 實驗組毛細管血漿黏度1.32±0.27 1.28±0.41 1.33±0.55 1.79±0.71＊紅細胞聚集指數(shù)1.89±0.32 1.85±0.29 1.94±0.58 2.25±1.46＊紅細胞比積／%36.12±3.77 37.24±2.89 36.78±3.43 41.25±5.71＊全血黏度低切 9.67±1.12 9.54±1.43 11.42±3.81 8.56±2.19＊全血黏度高切 3.45±0.76 3.51±0.58 3.31±0.35 4.58±0.57＊

表3 2組患者手術前后血清學指標比較 （±s）

表3 2組患者手術前后血清學指標比較 （±s）

注：手術后與對照組比較，＊P＜0.05

項目手術前 手術后對照組 實驗組 對照組 實驗組血管性血友病因子43.27±17.34 42.15±19.41 41.91±20.25 21.74±11.63＊纖維蛋白原 335.19±76.31 319.54±64.37 349.18±53.56 250.43±61.35＊D-二聚體 0.29±0.17 0.27±0.11 0.78±0.23 0.25±0.06＊凝血酶抗凝血酶復合物水平 146.35±59.72 159.73±71.28 165.39±57.21 108.33±62.42＊

［1］姜宏，耿爽，張玉真，等.圍手術期卒中［J］.國際腦血管病雜志，2010，18（9）：674-679.

［2］陳慧，柯開富.圍手術期卒中［J］.國際腦血管病雜志，2008，16（5）：347-352.

［3］孫鵬飛，繆長虹.不同麻醉方法對老年患者圍手術期卒中高危因素的影響［J］.中國臨床醫(yī)學，2012，19（5）：525-528.

［4］孫凡，牛平.圍手術期卒中的病理生理機制及預防［J］.國際老年醫(yī)學雜志，2012，33（1）：22-26.

［5］郭曉斌，李映雪.高齡骨科患者圍手術期腦卒中風險管理［J］.中國美容醫(yī)學，2012，21（z1）：485-486.

［6］張京嵐，葉清，孫建萍，等.老年人圍手術期急性腦卒中危險因素分析［J］.中華老年醫(yī)學雜志，2009，28（3）：213-216.

［7］郭曉斌，劉蘋，梁俊生，等.老年骨科圍手術期患者腦卒中風險控制研究［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2013，28（10）：991-992.

［8］褚哲東.圍手術期缺血性腦卒中危險因素分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2013，16（11）：31-33.

［9］郭曉斌，羅程，馮志杰，等.利伐沙班預防高齡骨折患者圍手術期缺血卒中的療效觀察［J］.實用醫(yī)學雜志，2014，30（3）：467-469.

［10］楊禮慶，王程，沈濤，等.口服利伐沙班預防人工全髖關節(jié)置換術后深靜脈血栓的臨床研究［J］.中國臨床藥理學雜志，2013，29（4）：260-262.

［11］麥愛歡，李軍，章玲，等.利伐沙班防治房顫病人卒中的護理［J］.護士進修雜志，2013，28（2）：190-192.