李玉虎

廣州深圳市福田人民醫(yī)院 深圳 518033

高血壓腦出血是一種嚴(yán)重的腦血管疾病，發(fā)病急，預(yù)后差，對(duì)患者的生活質(zhì)量可造成極大影響。對(duì)于出血量＜30 mL的高血壓腦出血患者，內(nèi)科保守治療通常能取得理想效果。而對(duì)出血量較大的患者，主要通過(guò)手術(shù)治療。開(kāi)顱血腫清除術(shù)是以往臨床上采用較為普遍的一種術(shù)式，但開(kāi)顱手術(shù)通常會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重創(chuàng)傷，甚至加重患者病情。微創(chuàng)穿刺碎吸術(shù)是近年來(lái)應(yīng)用于高血壓腦出血臨床治療的一種微創(chuàng)術(shù)式，具有操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷較小等特點(diǎn)。亞低溫治療是通過(guò)物理方法降低患者體溫，保持較低的能量代謝水平，減輕血腦屏障損傷程度。有研究［1］將微創(chuàng)穿刺碎吸術(shù)和亞低溫治療聯(lián)合應(yīng)用于高血壓腦出血患者，認(rèn)為聯(lián)合治療可有效改善患者神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量。但也有研究認(rèn)為聯(lián)合治療在提高神經(jīng)功能的同時(shí)伴隨較高的并發(fā)癥發(fā)生率［2］。為探討亞低溫治療輔助微創(chuàng)穿刺碎吸術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果，筆者選取68例高血壓腦出血患者進(jìn)行對(duì)照研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012-04—2013-10收治的68例高血壓腦出血患者為研究對(duì)象，所有患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)［3］：（1）經(jīng)CT和臨床表現(xiàn)確診為高血壓腦出血；（2）年齡30～75歲；（3）幕上血腫，出血量30～90mL，無(wú)急性腦疝形成；（4）排除合并嚴(yán)重心肝腎疾病患者。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組33例，男19例，女14例；年齡37～72歲，平均（51.2±11.6）歲，GCS評(píng)分（36.1±4.2）分，出血量（73.6±8.2）mL，丘腦出血9例，基底節(jié)出血11例，腦葉出血13例。對(duì)照組35例，男21例，女14例；年齡35～71歲，平均（52.8±12.1）歲，GCS評(píng)分（35.7±4.5）分，出血量（72.9±7.6）mL，丘腦出血11例，基底節(jié)出血13例，腦葉出血11例。2組患者在年齡、性別、出血部位、出血量、GCS評(píng)分等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比性良好。

1.2 治療方法 2組患者常規(guī)接受抗炎、抗感染、降顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)以及其他對(duì)癥治療措施。對(duì)照組采用微創(chuàng)穿刺碎吸術(shù)進(jìn)行治療：選擇合適的穿刺針，在CT引導(dǎo)下行穿刺術(shù)。穿刺針依次穿透顱骨和硬腦膜，穿刺血腫時(shí)換為鈍圓頭針芯，直插血腫正中，移除針芯，將螺帽蓋緊。引流管接于側(cè)孔，將血腫中液化部分緩慢抽出，抽出量為血腫總量的50%左右。插入針形粉碎器，注入生理鹽水清洗血腫，至血腫內(nèi)生理鹽水無(wú)色為止。引流12h后注入20 000U尿激酶，夾管2～5h后開(kāi)放引流。行CT檢查，如血腫減少體積低于80%則需再次沖洗引流，血腫減少體積高于80%以上即可拔除穿刺針。實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加用亞低溫治療進(jìn)行輔助，治療在微創(chuàng)穿刺碎吸術(shù)結(jié)束后開(kāi)始：行氣管插管，按2～5mL／h的速度泵入肌松冬眠合劑（氯丙嗪100mg＋卡肌寧200 mg＋生理鹽水200mL），肛溫維持在33～35℃，同時(shí)采用水循環(huán)式醫(yī)用降溫毯輔助降溫，亞低溫治療維持至腦水腫高峰期度過(guò)。停用亞低溫治療時(shí)先停用降溫毯，再逐次減少肌松冬眠合劑用量。復(fù)溫速度以4～5h上升1℃為宜，最后維持在36.6～37℃。

1.3 觀察指標(biāo) 在治療前、治療后7d和治療后14d時(shí)分別采用腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表（CSS）對(duì)患者神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。治療后3個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GCS）進(jìn)行患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)：5分為良好，4分為輕殘，3分為重殘，2分為植物生存，1分為死亡。同時(shí)記錄2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后CSS評(píng)分比較 治療后2組患者CSS評(píng)分均得到明顯改善，但實(shí)驗(yàn)組CSS評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前后CSS評(píng)分比較 （±s）

表1 2組患者治療前后CSS評(píng)分比較 （±s）

注：與治療前比較，＊P＜0.05

組別 n 治療前 治療后7d 治療后14d對(duì)照組 35 35.7±4.5 30.3±4.1＊26.1 ±5.7＊實(shí)驗(yàn)組 33 36.1±4.2 26.7±5.3＊18.4 ±4.9＊t 值0.937 2.385 3.104 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 2組治療效果比較 實(shí)驗(yàn)組治療效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝-0.673，P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組治療效果比較 ［n（%）］

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實(shí)驗(yàn)組無(wú)發(fā)生MODS，對(duì)照組發(fā)生5例，2組MODS發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n（%）］

3 討論

高血壓腦出血是一種預(yù)后極差的腦血管疾病，原發(fā)性損害和繼發(fā)性損傷的雙重危害因素導(dǎo)致患者致死、致殘率非常高。有研究［4］指出，高血壓腦出血患者病情進(jìn)展極快，發(fā)病后6h即可出現(xiàn)大面積病理改變，對(duì)患者腦組織造成不可逆損傷。因此，及時(shí)有效的治療措施對(duì)改善高血壓腦出血患者預(yù)后狀況有著積極意義。該病的治療可分為內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療，對(duì)于出血量低于30mL的患者內(nèi)科保守治療往往能取得非常理想的治療效果。但出血量30mL以上的患者急需盡快降低顱內(nèi)壓、清除血腫以保護(hù)腦組織，因此對(duì)于出血量較大的患者臨床上主要采用外科手術(shù)治療。

開(kāi)顱血腫清除術(shù)和微創(chuàng)穿刺碎吸術(shù)是目前在高血壓腦出血治療中應(yīng)用最為普遍的兩種術(shù)式。開(kāi)顱血腫清除術(shù)通過(guò)直接暴露血腫，血腫清除和降顱內(nèi)壓效果較好，但其同時(shí)對(duì)患者腦組織造成較為嚴(yán)重的創(chuàng)傷，影響了實(shí)際治療效果。開(kāi)顱血腫清除術(shù)的病死率高于47.3%，同時(shí)還伴有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。還有研究［5］指出，對(duì)于血腫位置較難手術(shù)的患者，開(kāi)顱血腫清除術(shù)損傷核團(tuán)的風(fēng)險(xiǎn)較高。此外，開(kāi)顱血腫清除術(shù)后如未有效控制血壓，還可導(dǎo)致患者發(fā)生再次出血。微創(chuàng)穿刺碎吸術(shù)是近年來(lái)才逐漸應(yīng)用與臨床的手術(shù)方式，其較好的治療效果受到廣泛好評(píng)。微創(chuàng)穿刺碎吸術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單和手術(shù)時(shí)間短等特點(diǎn)，既可以快速有效清除血腫，降低顱內(nèi)壓，又在最大程度上避免對(duì)腦組織造成二次損傷。此外，與開(kāi)顱血腫清除術(shù)相比，微創(chuàng)穿刺碎吸術(shù)保證了腦組織的密閉性，減少了發(fā)生感染的可能。陳其鉆等［6］研究認(rèn)為微創(chuàng)穿刺碎吸術(shù)還對(duì)促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)有一定作用。也有研究指出，微創(chuàng)穿刺碎吸術(shù)主要是通過(guò)血腫引流達(dá)到治療目的，不具有止血效果，存在二次出血的風(fēng)險(xiǎn)。本次研究中，針對(duì)微創(chuàng)穿刺碎吸術(shù)可能存在的不足，筆者采用了以下預(yù)防措施：（1）嚴(yán)格控制血壓水平，應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物平復(fù)患者情緒；（2）靜脈注射立止血1 000U；（3）第一次抽取血腫量限制在50%左右，避免造成損傷；（4）引流12h時(shí)注入尿激酶加速溶解血腫；（5）血腫較大時(shí)可采用多針穿刺引流。本次研究結(jié)果中，僅采用微創(chuàng)穿刺碎吸術(shù)的對(duì)照組患者治療效果良好率達(dá)到了25.7%，并發(fā)癥發(fā)生率為51.4%，均顯著優(yōu)于文獻(xiàn)［7］報(bào)道。

亞低溫治療是通過(guò)將患者體溫維持在較低水平，降低機(jī)體代謝水平來(lái)保護(hù)組織。亞低溫治療作用機(jī)制廣泛，包括抑制神經(jīng)元凋亡、抑制缺血后的炎癥反應(yīng)、減少鈣離子對(duì)神經(jīng)元的損傷作用、減少內(nèi)源性有毒代謝產(chǎn)物的生成和降低組織耗氧量等，具有良好的神經(jīng)保護(hù)作用。本次研究中發(fā)現(xiàn)雖然2組患者CSS評(píng)分均得到明顯改善，但實(shí)驗(yàn)組CSS評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明亞低溫治療對(duì)患者神經(jīng)功能的保護(hù)效果更佳。實(shí)驗(yàn)組治療效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），證實(shí)了亞低溫治療可以提高微創(chuàng)穿刺碎吸術(shù)治療高血壓腦出血的治療效果，該結(jié)論也與劉衛(wèi)青等的報(bào)道一致［8］。亞低溫治療還能維持下丘腦和垂體正常工作，以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。此外，本次研究中實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。其中實(shí)驗(yàn)組無(wú)患者發(fā)生MODS，而對(duì)照組發(fā)生5例，實(shí)驗(yàn)組MODS發(fā)生率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。亞低溫治療相當(dāng)于微創(chuàng)穿刺碎吸術(shù)的后續(xù)加強(qiáng)治療，對(duì)微創(chuàng)穿刺碎吸術(shù)的效果起到了加強(qiáng)鞏固的作用。穿刺碎吸術(shù)術(shù)后12～24h是腦水腫發(fā)病高峰期，而亞低溫治療的應(yīng)用正好保護(hù)患者安全度過(guò)，避免了MODS等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，微創(chuàng)穿刺碎吸術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者有良好療效，治療時(shí)應(yīng)針對(duì)該術(shù)式的不足給予干預(yù)措施。同時(shí)，亞低溫治療的聯(lián)用可以顯著改善患者的神經(jīng)功能，提高治療效果，提升患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

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