蘭 天，賈 倩

（河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)三科，河北 張家口 075000）

【臨床護(hù)理】

※內(nèi)科護(hù)理

改良胃管應(yīng)用于重度吞咽障礙患者的效果觀察

蘭 天，賈 倩

（河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)三科，河北 張家口 075000）

目的探討改良胃管在重度吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果。方法選取重度吞咽障礙患者75例，按患者入院日期單雙日分為對(duì)照組和觀察組，單日為對(duì)照組（n=39），雙日為觀察組（n=36）。兩組患者均置入胃管，對(duì)照組使用傳統(tǒng)胃管，觀察組使用改良胃管。觀察比較兩組患者置管成功率、置管操作時(shí)間，置管后胃管滑脫、胃管堵塞及胃—食管反流發(fā)生率。結(jié)果觀察組置管成功率高于對(duì)照組，置管操作時(shí)間短于對(duì)照組，置管時(shí)血壓升高、心率增快及血氧飽和度下降發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論使用改良胃管提高重度吞咽障礙患者置管成功率，縮短置管操作時(shí)間，降低患者置管后胃管滑脫、胃管堵塞及胃—食管反流發(fā)生率，取得較好效果。

改良胃管；吞咽障礙，重度；置管成功率；不良反應(yīng)

腦血管病患者因延髓性麻痹所致吞咽功能障礙導(dǎo)致嗆咳、進(jìn)食困難，而進(jìn)食困難又導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良。為了改善吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)狀況，避免并發(fā)癥的發(fā)生，需留置胃管。在基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作中，留置胃管是臨床最常用的一項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作，大部分臨床護(hù)士都能熟練操作，但因部分患者吞咽反射消失不能配合，導(dǎo)致置管操作失敗。并且傳統(tǒng)胃管側(cè)孔少，易發(fā)生胃管堵塞，且無(wú)其他側(cè)孔可代償[1]，只能拔管再次重新置入胃管。胃管置入在臨床上屬于有損傷性操作項(xiàng)目，患者感覺(jué)不適，常自行將胃管拔出，加之固定方法的不完善，極易發(fā)生胃管滑脫。為了解決上述問(wèn)題，筆者改進(jìn)了傳統(tǒng)胃管的外觀及結(jié)構(gòu)，重度吞咽障礙患者通過(guò)使用改良胃管，增加其留置胃管的安全性和有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2010年6月—2012年11月選取我院收治吞咽障礙患者75例，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合2001年第5次全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)確診的腦血管病患者；（2）意識(shí)清醒患者；（3）重度吞咽障礙者，吞咽障礙的程度檢測(cè)采用洼田飲水試驗(yàn)[2]，重度吞咽障礙即10 s內(nèi)不能將30 mL溫水喝完并有多次嗆咳。（4）簽署患者知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腎及呼吸功能不全者，患者因其他原因要求放棄插入胃管者。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn),選取我院收治吞咽障礙患者75例，按患者入院日期單雙日分為對(duì)照組和觀察組，單日為對(duì)照組（n=39），雙日為觀察組（n=36）。 對(duì)照組男 25 例，女 14 例，年齡（61.04±11.80）歲；腦出血 20例，腦梗死14例，吉蘭—巴雷綜合征5例。觀察組男 23 例，女 13 例,年齡（59.03±10.89）歲；腦出血 17例，腦梗死15例，吉蘭—巴雷綜合征4例。兩組患者性別、年齡、疾病類型、吞咽障礙程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 使用傳統(tǒng)胃管，蘇州新區(qū)圣達(dá)衛(wèi)生器材有限公司生產(chǎn)的14號(hào)胃管，長(zhǎng)107 cm，前端有2個(gè)側(cè)孔。按常規(guī)方法置入胃管[3]，即用石蠟油潤(rùn)滑胃管前端，一手持紗布托住胃管，一手持無(wú)菌鑷將胃管沿選定鼻孔輕輕插入，到達(dá)咽喉部時(shí)囑患者盡量做吞咽動(dòng)作,隨即將胃管送入胃內(nèi),置入長(zhǎng)度45～55 cm,確認(rèn)胃管在胃內(nèi)給予膠布鼻翼粘貼。

1.2.2 觀察組 使用改良胃管，胃管改良包括3部分：胃管盲端多孔，胃管內(nèi)放置導(dǎo)絲，增加蝶翼固定器。（1）胃管盲端多孔，在嚴(yán)格無(wú)菌操作下將傳統(tǒng)胃管盲端的側(cè)孔再剪開1個(gè)0.5 cm×0.2 cm內(nèi)徑凹陷0.1 cm的橢圓形端孔，即將傳統(tǒng)胃管的第1個(gè)側(cè)孔擴(kuò)大成1.0 cm×0.2 cm內(nèi)徑凹陷0.1 cm的橢圓形孔；距傳統(tǒng)胃管原有的第2個(gè)側(cè)孔2.5 cm剪開1個(gè)0.5 cm×0.2 cm內(nèi)徑凹陷0.1 cm的橢圓形側(cè)孔;旋轉(zhuǎn)胃管間隔2.5 cm再剪開1個(gè)0.5 cm×0.2 cm內(nèi)徑凹陷0.1 cm的橢圓形側(cè)孔。較傳統(tǒng)胃管盲端多2個(gè)側(cè)孔，擴(kuò)大了1個(gè)側(cè)孔。（2）胃管內(nèi)放置導(dǎo)絲,選用長(zhǎng)180 cm的導(dǎo)絲（日本泰爾茂株式會(huì)社生產(chǎn)，型號(hào)：RF*PA35183M），用2%戊二醛液浸泡消毒10 min,再用0.9%氯化鈉液1 000 mL反復(fù)流動(dòng)擦洗導(dǎo)絲1 min，無(wú)菌紗布擦干導(dǎo)絲備用。將導(dǎo)絲由胃管上端插入胃管內(nèi)腔，其頭端至胃管尖端，導(dǎo)絲胃管即制作完成。（3）蝶翼固定器，取美國(guó)Arrow國(guó)際公司生產(chǎn)的中心靜脈導(dǎo)管套件中的藍(lán)色小卡扣1個(gè)（小卡扣有2個(gè)小孔，中間有1個(gè)凹槽），將胃管末端嵌入卡扣的凹槽中，再取美國(guó)巴德公司生產(chǎn)，型號(hào)為VPPDFPCE的思樂(lè)扣（上面有一個(gè)帶按扣的凹槽，下面固定著一個(gè)似蝴蝶翅膀的帶粘性的保護(hù)墊）1個(gè)，將藍(lán)色小卡扣放入思樂(lè)扣的凹槽內(nèi)，凹槽內(nèi)的藍(lán)色突起穿過(guò)小卡扣上的小孔，并按下按扣固定穩(wěn)妥即成。將蝶翼固定器安裝在胃管75 cm刻度處，胃管固定器的位置可根據(jù)患者的具體情況上下調(diào)整。（4）置入胃管方法，協(xié)助患者取左側(cè)臥位，操作者取改良胃管用石蠟油潤(rùn)滑胃管前端，由右側(cè)鼻孔輕輕插入，在到達(dá)咽喉部時(shí)患者不需做吞咽動(dòng)作，囑患者頭部稍稍前傾，輕輕將胃管送入,如遇阻力不可用力插入，輕輕旋轉(zhuǎn)胃管，以使胃管順利通過(guò)咽喉部送入胃內(nèi),置入胃管長(zhǎng)度60～70 cm[4]，胃管置入成功后抽出導(dǎo)絲，用75%酒精脫去患者頰部油脂，局部涂抹皮膚保護(hù)劑，30 s待干后，撕去固定器的蝶翼上的保護(hù)膜，將固定器固定在患者舒適的位置。

1.2.3 觀察指標(biāo) （1）置管成功率，胃管由鼻腔被順利送入胃內(nèi)，途中無(wú)反復(fù)退出或重插即為胃管1次置管成功[5]，胃管需2次或3次才能被送入胃內(nèi)，即為2次或3次置管成功；（2）置管操作時(shí)間：從胃管進(jìn)入鼻腔開始到確認(rèn)胃管在胃內(nèi)所用的時(shí)間即為置管操作時(shí)間。（3）胃管滑脫，以鼻胃管刻度線為標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)觀察胃管有無(wú)滑脫[6]。胃管脫出體外8 cm以上或患者自行全部拔出在體外為胃管滑脫。（4）胃管堵塞，50 mL鼻飼液5 min灌注完畢且有明顯阻力感，或拔出胃管后觀察在胃管前端或靠近第1個(gè)側(cè)孔可見食物等栓子，即認(rèn)定為胃管堵塞[7]。（5）胃—食管反流，鼻飼中或鼻飼后胃內(nèi)物經(jīng)賁門、食管由口腔流出即為胃—食管反流[4]。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組重度吞咽障礙患者置管成功率和置管操作時(shí)間的比較 觀察組置管成功率高于對(duì)照組，置管操作時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表 1。

表1 兩組重度吞咽障礙患者置管成功率和置管操作時(shí)間的比較

2.2 兩組重度吞咽障礙患者置管后胃管滑脫、胃管堵塞及胃—食管反流發(fā)生率的比較 觀察組置管后胃管滑脫、胃管堵塞及胃—食管反流發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組重度吞咽障礙患者置管后胃管滑脫、胃管堵塞及胃—食管反流發(fā)生率的比較（例，%）

3 討論

3.1 使用改良胃管可提高重度吞咽障礙患者置管成功率，縮短置管操作時(shí)間 吞咽障礙是腦血管病患者常見的并發(fā)癥之一，是由于延髓吞咽中樞受損引起的延髓麻痹或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損引起的假性球麻痹，常表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳等[8]，此類患者常需留置胃管進(jìn)行鼻飼飲食，以保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的供給。在臨床上置入胃管到達(dá)咽喉部（14～16 cm）時(shí)常需囑患者做吞咽動(dòng)作，順勢(shì)將胃管送入胃內(nèi)。而吞咽障礙患者由于吞咽反射消失，不能配合護(hù)士做吞咽動(dòng)作，食道作為肌性通道不能完全打開，而傳統(tǒng)胃管質(zhì)地較軟，不易掌握方向，遇到阻力時(shí)則極易盤曲在口腔內(nèi)，導(dǎo)致胃管置入失敗。在置入胃管過(guò)程中，護(hù)士不斷地囑患者做吞咽動(dòng)作，給患者增加了一定的壓力，由于疾病原因和精神緊張，患者越想配合反而越不能較好配合，增加置管難度，而反復(fù)的配合動(dòng)作又導(dǎo)致了置管時(shí)間的延長(zhǎng)，增加了患者的痛苦和恐懼感。改良型胃管利用了導(dǎo)管導(dǎo)絲技術(shù)，在無(wú)菌操作下將導(dǎo)絲置入到胃管腔內(nèi)，增加了胃管的硬度和可塑性，使插入方向容易把握；導(dǎo)絲起到了支架的作用，均勻支撐胃管，使胃管不易彎曲，當(dāng)胃管到達(dá)咽喉部時(shí)無(wú)需患者做吞咽動(dòng)作配合，就可沿咽后壁滑行，順利通過(guò)咽喉部[9]，在食道狹窄處亦不易彎曲打折，經(jīng)食道進(jìn)入胃內(nèi)，患者無(wú)需做吞咽動(dòng)作，解除了患者精神壓力，全身肌肉放松，使胃管更容易置入，進(jìn)而提高了置管成功率，縮短了置管操作時(shí)間。置管時(shí)采取的左側(cè)臥位便于調(diào)節(jié)頭部彎曲角度，可避免頭部過(guò)伸而使胃管插向聲門部，因此置管容易成功，耗時(shí)少[10]。

3.2 使用改良胃管降低重度吞咽障礙患者置管后胃管滑脫、胃管堵塞及胃—食管反流發(fā)生率 觀察組置管后胃管滑脫發(fā)生率低于對(duì)照組，究其原因，傳統(tǒng)胃管固定方法采用膠布粘貼鼻翼及面頰固定法，當(dāng)患者對(duì)膠布過(guò)敏、出汗、分泌油脂較多時(shí)，膠布脫開，造成胃管部分或全部脫出。改良胃管固定器的蝶翼部分加入了安息香膠酊劑 （由乙醇和安息香膠混合制成），乙醇可脫去患者皮膚的油脂，防止了油脂對(duì)固定器的浸漬，安息香膠增加了固定強(qiáng)度，使粘貼更牢固，不易與皮膚分離，有效預(yù)防胃管滑脫。傳統(tǒng)的胃管固定方法固定后胃管與鼻腔形成一個(gè)向上彎曲的角度致胃管壓迫至鼻腔上部，鼻腔黏膜水腫、潰瘍，鼻腔通氣功能受損，感覺(jué)不適致患者自行拔除胃管。胃管固定器的使用使胃管與鼻腔成水平關(guān)系，減少了胃管對(duì)鼻腔黏膜的機(jī)械刺激，減輕了患者的不適感，降低置管后胃管滑脫發(fā)生率。傳統(tǒng)胃管固定方法固定后，胃管末端的剩余部分常常被固定在枕套上或衣服上，患者翻身、起床活動(dòng)、脫衣服時(shí)常不慎將胃管帶出。改良胃管的固定器中的藍(lán)色卡扣有凹槽，可以將胃管緊緊地嵌入其中，而思樂(lè)扣上的凹槽和按扣裝置又將藍(lán)色卡扣緊緊固定住，胃管末端的剩余部分較短可以順勢(shì)放在耳后，既避免了因鼻飼操作不當(dāng)將胃管不慎拽出，又避免了患者翻身、活動(dòng)時(shí)導(dǎo)致的胃管滑脫。并且患者打噴嚏時(shí)由于胃管被緊緊嵌入在凹槽內(nèi)，不易被咳出，從而亦減少了胃管的滑脫。

觀察組置管后胃管堵塞發(fā)生率低于對(duì)照組，究其原因，傳統(tǒng)胃管側(cè)孔少且多集中在胃管前端（只有2個(gè)側(cè)孔），一旦堵塞無(wú)其他側(cè)孔代替。改良胃管有4個(gè)側(cè)孔（在原有2個(gè)側(cè)孔的基礎(chǔ)上，又剪開了2個(gè)側(cè)孔），且第1個(gè)側(cè)孔的直徑較原孔大0.5 cm×0.2 cm，即解決了胃管死腔的問(wèn)題，又解決了因食物、藥物研磨不細(xì)導(dǎo)致的胃管堵塞問(wèn)題。

通過(guò)回抽胃內(nèi)液體可以確定胃內(nèi)的殘留量，胃殘留量過(guò)多可增加反流、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。觀察組置管后胃—食管反流發(fā)生率低于對(duì)照組，究其原因，傳統(tǒng)胃管插入長(zhǎng)度45～55 cm，從解剖學(xué)角度（人體鼻部長(zhǎng)8 cm，咽部長(zhǎng)12 cm，食管長(zhǎng)25～30 cm，從賁門到幽門長(zhǎng)15 cm）此長(zhǎng)度胃管側(cè)孔最多到達(dá)胃體部[4]，胃內(nèi)容物不能被全部吸出，從而影響了胃殘留量的判斷。改良胃管的置入長(zhǎng)度較長(zhǎng)（60～70 cm）其頂端可達(dá)胃竇部[4]，4個(gè)側(cè)孔均完全到達(dá)胃內(nèi)，更利于胃內(nèi)容物回抽，便于監(jiān)測(cè)胃殘留量情況，作為下一次鼻飼量的有力依據(jù)，有效防止了胃—食管反流。本研究中改良胃管的置入其頂端可達(dá)胃竇部且多側(cè)孔的設(shè)計(jì)能夠使食物完全到達(dá)胃內(nèi)，與胃壁充分接觸促進(jìn)胃酸的分泌加強(qiáng)胃蠕動(dòng)，促進(jìn)了食物的消化吸收，減少了食物的滯留，避免了食物的反流。改良胃管制作簡(jiǎn)單，使用安全，置管成功率高，縮短置管操作時(shí)間，有效降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率，值得借鑒。

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R473.5

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.07.044

2014-11-11

河北省衛(wèi)生廳指令性課題（20130044）

[專 利 號(hào)]國(guó)家實(shí)用新型專利（ZL 2013 2 0194152.0）

蘭 天（1972-），女，河北張家口人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。

方玉桂 謝文鴻]