唐 朝，席明霞，卿利敏，覃 琴，駱永梅

（長沙市中心醫(yī)院，湖南 長沙 410001）

動機性訪談促進慢性阻塞性肺疾病患者呼吸鍛煉的效果分析

唐 朝，席明霞，卿利敏，覃 琴，駱永梅

（長沙市中心醫(yī)院，湖南 長沙 410001）

目的評價動機性訪談在促進慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者呼吸鍛煉的效果。方法將101例COPD患者按住院號隨機分為干預組和對照組，干預組采取跨理論模型架構的評估方法，根據(jù)其行為階段運用動機性訪談進行呼吸鍛煉干預，包括意識喚起、自我評價、強化管理等。對照組采用常規(guī)護理。結果干預6個月后，患者呼吸鍛煉行為改變階段及肺功能監(jiān)測指標比較，干預組與對照組差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論動機性訪談通過激發(fā)患者的內(nèi)在改變動機，可增強患者呼吸鍛煉意愿，提高患者呼吸鍛煉依從性，有效改善肺功能。

慢性阻塞性肺疾?。粍訖C性訪談；呼吸鍛煉；健康教育

慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的呼吸系統(tǒng)慢性疾病，由于其患病人數(shù)多，死亡率高，社會經(jīng)濟負擔重，已成為我國一個重要的公共衛(wèi)生問題[1]。呼吸鍛煉作為肺康復的主要內(nèi)容，可提高COPD患者心肺功能，延緩肺功能損害[2]。有研究[3]顯示，COPD患者呼吸鍛煉依從性普遍不高，患者缺乏康復知識和負性心理情緒以及醫(yī)護人員的宣教力度不夠，導致患者呼吸鍛煉意識薄弱。動機性訪談（motivational interview,MI）是以患者為中心，通過發(fā)掘和處理患者行為改變過程中的矛盾心理，從而激發(fā)患者行為改變的內(nèi)在動機，以達到改變其不健康行為的人際溝通方法[4]?？缋碚撃Ｐ停╰he trans-theoretical model of change,TTM）根據(jù)患者改變的意愿和時間，將健康行為改變的整個過程劃分為5個階段[5]。本研究采用基于跨理論模型的呼吸鍛煉評估方法，將動機性訪談運用于COPD患者的呼吸訓練干預中，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究對象為長沙市某醫(yī)院呼吸內(nèi)科2012年10月—2013年6月經(jīng)治療后進入穩(wěn)定期的COPD患者。納入標準：符合2007年中華醫(yī)學會呼吸病學分會COPD診治指南的診斷標準者[6]；居住在長沙市區(qū)者；自愿參與本研究，并簽署知情同意書者。排除標準：有嚴重認知功能障礙及既往精神病史不能配合者；合并其他嚴重軀體疾病者；不能提供聯(lián)系方式者。

將110例符合納入和排除標準的COPD患者根據(jù)入院時間順序進行編號，采用隨機數(shù)字表法分為干預組和對照組各55例。研究過程中，要求退出研究而撤回知情同意書者3例，因突發(fā)事件終止研究者4例，因嚴重并發(fā)癥死亡2例，最終干預組51例，對照組50例。兩組患者年齡、性別、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟收入、住院時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 采用跨理論模型對兩組患者進行評估，根據(jù)患者行為改變的意愿與時間，將患者分為前意向、意向、準備、行動和維持5個行為階段。兩組患者分別接受動機性訪談干預和常規(guī)健康教育，所有干預均由經(jīng)過動機性訪談統(tǒng)一培訓的護理研究生一對一進行。

1.2.1.1 干預組 （1）第1階段：主要針對初次進行干預的患者，評估其行為改變階段。面對面地與患者進行交談，利用開放性問題的方式，以患者為中心，鼓勵其表達其對行為改變的想法和感受，如：您是如何看待呼吸鍛煉的？您覺得您應當如何改變您目前的行為？教育者在問題偏離時注意進行適當?shù)囊龑?，適時表達對陳述內(nèi)容的理解和同情，建立一個相互理解、相互信任的關系，訪談結束后向患者反饋自己聽取的信息，確保信息來源于患者，從而真實了解患者對堅持呼吸鍛煉的態(tài)度和意愿。（2）第2階段：主要針對處于前意向和意向階段的患者，前意向階段患者目前尚無呼吸鍛煉意愿；意向階段患者有行為改變意愿，并打算在未來6個月內(nèi)行動。此階段重點在于使患者建立起呼吸鍛煉行為的內(nèi)在動機。詳細講解呼吸康復與疾病相關知識，幫助患者理解呼吸鍛煉的原理與過程，由患者權衡其對自身的利弊，促使其認同呼吸鍛煉的益處。在一次訪談或幾次訪談結束后，與患者共同總結目前所存在的問題，分析患者在進行呼吸鍛煉過程中出現(xiàn)的矛盾和阻力，回顧近期的行為，直觀面對自身認知與行為的差距。鼓勵患者自由闡述解決行為改變障礙的方法，并制定預期目標，教育者從專業(yè)的角度結合患者的需求提出新的計劃，引導患者做出正確的選擇，對患者積極的行為改變意識和健康行為給予肯定，增強患者呼吸鍛煉的決心。（3）第3階段：主要針對有意向、積極準備、采取行動及維持階段患者，重點在于制定個體化的改變方案，構建規(guī)律、有效的呼吸鍛煉模式。編寫并發(fā)放便于攜帶的《患者呼吸鍛煉指導手冊》，其中詳細記載縮唇呼吸、腹式呼吸、體位排痰、呼吸操、吹氣球等不同的呼吸訓練方法，每種方式均配有生動易懂的步驟插圖，并注解呼吸鍛煉的頻率、時間、注意事項等。教育者介紹各類呼吸鍛煉方式的優(yōu)點，根據(jù)其病情指導患者選用合適的訓練方法，進行面對面的示范操作，鼓勵患者嘗試并當場檢驗其掌握程度。（4）第4階段：此階段重點在于維持所有患者呼吸鍛煉行為的進行，避免患者意識和行為回退。①幫助患者簽署制定1份有關呼吸鍛煉的具體獎罰計劃，如堅持進行1周的呼吸鍛煉后出去吃一頓美食，未堅持時積極檢討自己，可通過寫日記的方式記錄事件經(jīng)過，總結原因并寫好解決方案。②評估患者居家呼吸鍛煉的可行性和依從性，鼓勵患者家屬共同學習疾病相關知識，支持并監(jiān)督患者進行呼吸鍛煉，給患者提供一個溫暖的家庭氛圍。③將呼吸鍛煉計劃放于冰箱門上、餐桌、床頭等顯眼的位置隨時提醒自己。④每2周進行1次電話隨訪，詢問并討論患者近期發(fā)生的意識和行為改變，以及由呼吸鍛煉所帶來的健康狀況改善，表揚患者取得的成績，鼓勵其長期堅持。⑤對于有較大程度行為回退的患者，電話預約門診隨訪時間，提供安靜的環(huán)境，深入討論其面臨的矛盾心理和問題，總結經(jīng)驗教訓，根據(jù)其行為階段重復進行以上訪談干預，激發(fā)患者的動機，重新樹立起患者的信心。⑥隨訪時及時評估干預效果，根據(jù)患者意愿和行為改變的時間及程度隨時調(diào)整干預計劃。

1.2.1.2 對照組 住院期間由責任護士進行常規(guī)的心內(nèi)科健康教育，介紹疾病相關知識及呼吸鍛煉的方法與意義，出院時行常規(guī)的出院指導，囑患者6個月后進行門診復查。

1.2.2 評價方法 （1）呼吸鍛煉改變階段評估問卷[7]：包括1個問題，即“您有沒有想過要進行呼吸鍛煉？”根據(jù)患者的回答將呼吸鍛煉行為分為5個階段，前意向階段回答為“沒有”；意向階段回答為“我準備在6個月內(nèi)進行”；準備階段回答為“我準備在下個月進行”；若已進行呼吸鍛煉，但持續(xù)時間未超過6個月則為行動階段；時間超過6個月者為維持階段。分別于干預前及干預后6個月時給予面對面評價。（2）采用肺功能檢測儀測量肺活量、第一秒用力呼氣量、第一秒用力呼氣量比用力肺活量、呼氣峰流速作為觀察指標，同時比較脈指氧飽和度及心率。干預前數(shù)值取入院后肺功能常規(guī)檢查結果，干預后6個月時數(shù)值取門診復查時為患者進行免費肺功能檢測值。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，采用獨立樣本t檢驗，χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組患者呼吸鍛煉行為改變階段比較 干預前，兩組患者呼吸鍛煉行為改變階段比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。干預后6個月時，對照組患者呼吸鍛煉行為改變階段與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 干預前后兩組患者呼吸鍛煉行為改變階段比較（例，%）

2.2 干預前后兩組患者肺功能比較 干預前，兩組患者肺功能各項指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。干預后6個月時干預組的各項指標均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預前后兩組患者肺功能指標比較（±S）

表2 干預前后兩組患者肺功能指標比較（±S）

）5.22 0.00 8.00 0.00 10.29 0.00 5.28 0.00 8.51 0.00心率（次/min） 86.61±5.22 86.04±6.32 0.49 0.62 81.22±6.83 88.06±4.55 5.92 0.00 t P

3 討論

3.1 基于跨理論模型的動機性訪談在呼吸鍛煉干預中的應用 在動機性訪談干預過程中，根據(jù)跨理論模型認為的行為改變是一個連續(xù)而漸進的過程,將患者劃分為前意向、意向、準備、行動和維持5個階段。前意向與意向階段是動機性訪談干預的初始階段，它不同于以“教育者為主導,患者被動接受”的傳統(tǒng)健康教育方式，而是通過以患者為中心，利用表達移情等方式，使患者意識到自己的現(xiàn)存行為和期望目標之間的差異，以此來激發(fā)患者進行呼吸鍛煉的動機，以達到改變其行為的目的。在準備與行為階段，發(fā)揮患者的主觀能動性，在教育者正確的指導協(xié)助下制定合適的呼吸鍛煉方案，不斷肯定與鼓勵患者，讓患者始終感受到教育者的支持與幫助，增強患者的信心。維持階段則是動機性訪談的最終目標，雖然維持階段表明患者已堅持進行呼吸鍛煉6個月以上，但受多種因素的影響，患者可能會出現(xiàn)行為回退而恢復其原有的行為方式，此時的重點在于幫助患者創(chuàng)造一個利于長期堅持的氛圍，維持其規(guī)律的呼吸鍛煉形態(tài)[8]。整個干預過程的優(yōu)點在于可以根據(jù)患者不同行為改變階段的心理變化歷程和行為特征，設計個體化分階段的呼吸鍛煉計劃。

3.2 動機性訪談可促進COPD患者進行呼吸鍛煉 本研究結果顯示，干預前兩組患者中無呼吸鍛煉意愿的患者有14例，認為呼吸鍛煉對自身疾病有益處但未開始進行鍛煉的患者有40例，24例患者已開始進行規(guī)律的呼吸鍛煉。這與戴晴霞等[9]的調(diào)查結果基本一致，表明COPD患者進行呼吸鍛煉的依從性較差。本研究對COPD患者開展以跨理論模型為基礎的動機性訪談干預計劃，干預6個月后，干預組患者呼吸鍛煉行為發(fā)生明顯改善，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明經(jīng)過動機性訪談干預后的患者呼吸鍛煉意愿增強，可能與以下因素有關。（1）教育者方面：健康知識宣傳力度增加，使患者形成正確的呼吸鍛煉認知；呼吸鍛煉方案制定的協(xié)助與一對一的指導，有助于患者熟練掌握；根據(jù)患者不同階段的行為改變特征，有針對性地挖掘患者內(nèi)在動機，激發(fā)患者進行呼吸鍛煉的意識和行為，從而達到較好的干預效果。（2）患者方面：教育者全程的支持與幫助，增強了患者參與呼吸鍛煉的信心；干預過程中，將患者由被動化為主動，提高患者的積極性，有利于干預計劃的有效執(zhí)行。（3）其他方面：家屬等社會支持力量的動員也有利于患者呼吸鍛煉技能的培養(yǎng)和維持。

3.3 呼吸鍛煉可改善COPD患者肺功能狀態(tài) COPD作為一種以進行性、不完全可逆性氣流受限為特征的慢性疾病，使機體長期處于缺氧狀態(tài)，患者往往感覺呼吸困難，活動受限。研究[10-11]表明，經(jīng)過長期規(guī)律的呼吸鍛煉可以增加患者通氣量，減少殘氣量，提高呼吸效率，發(fā)揮最大的呼吸功能潛力，從而穩(wěn)定、逆轉患者肺功能損害。本研究干預組患者經(jīng)過6個月的呼吸鍛煉，心率低于對照組（P＜0.05），肺功能各指標及脈指氧飽和度均高于對照組（P＜0.05），說明動機性訪談有利于促進COPD患者進行呼吸鍛煉行為，從而有效提高患者的脈指氧飽和度，降低心率，改善患者肺功能。

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Effect of Motivational Interview on Breathing Exercises in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease

TANG Chao,XI Ming-xia,QING Li-Min,QIN Qin,LUO Yong-Mei
(Changsha Central Hospital,Changsha 410001,China)

ObjectiveTo evaluate the effect of motivational interview(MI)on breathing exercises in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD).MethodsTotally 101 patients were randomly divided into control group and experiment group.The experiment group

motivational interview based on the assessment of breathing exercises with trans-theoretical model of change(TTM),while control group received routine care.ResultsThere were significant differences in change stages of patient’s breathing exercises and pulmonary function between two groups six months after intervention （P＜0.05）.ConclusionMI works by stimulating patient’s intrinsic motivation to make a change, promoting the willingness of breathing exercises, and can improve pulmonary function.

chronic obstructive pulmonary disease;motivational interview;breathing exercises;health education

2014-09-16

2013年湖南省科技計劃項目(2013FJ6033)

唐 朝（1990-），女，湖南常德人，本科學歷，碩士研究生在讀，護士。

席明霞（1965-），女，湖南長沙人，本科學歷，主任護師，護理部主任。

R471

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.07.064

吳艷妮]