李玲，許有華

（天津醫(yī)學高等?？茖W校，天津300222）

學生病歷書寫存在的問題及解決對策

李玲，許有華

（天津醫(yī)學高等專科學校，天津300222）

病歷書寫；畢業(yè)前考核；臨床醫(yī)學專業(yè)

病歷書寫是臨床各科室醫(yī)師日常醫(yī)療工作的基本內(nèi)容，病歷是涉及醫(yī)療糾紛時的重要證據(jù)，因此，書寫規(guī)范而完整的病歷是對每一位臨床醫(yī)師的基本要求。為了檢驗及提高學生的病歷書寫能力，從2011年開始，我校臨床醫(yī)學專業(yè)改革畢業(yè)前考核的方式，將以往撰寫畢業(yè)論文、論文答辯的方式改變?yōu)槊咳松辖灰环輰嵙暺陂g手寫的住院病歷，并針對該病歷進行答辯。根據(jù)教學大綱要求，參照衛(wèi)生部下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》，由教研室制訂統(tǒng)一的評分標準，對畢業(yè)班學生上交的住院病歷進行集中評議，給出成績。本文擬對我校2011屆至2014屆臨床醫(yī)學專業(yè)852名畢業(yè)班學生上交的住院病歷書寫情況進行總結分析，查找存在的主要問題，分析原因并探討具體解決對策。

1 存在的主要問題

經(jīng)過對學生上交的852份住院病歷進行認真分析，對主要存在的問題進行歸納，具體見表1。

表1 住院病歷書寫存在的問題

2 原因分析

2.1 缺乏嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度

一般項目填寫不完整或有缺項、無上級醫(yī)師簽名等情況均反映出學生缺乏嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度且法律意識淡薄。漏填的內(nèi)容并非無關緊要，比如居住地址和聯(lián)系方式不詳細會嚴重影響疾病的隨訪。此外，出現(xiàn)錯誤的內(nèi)容會影響病歷的真實性。由于病歷是醫(yī)療糾紛中證明醫(yī)療工作有無過錯的證據(jù)，不完整或出現(xiàn)錯誤的病歷在醫(yī)療糾紛中必然會對醫(yī)生和醫(yī)院不利。

2.2 缺乏臨床思維能力

一份完整的住院病歷可反映出醫(yī)生的臨床思維能力。病歷書寫不是單純個人信息的羅列，采集的病史應該經(jīng)過歸納、分析才能得出初步診斷、鑒別診斷、治療方案，這樣的思維過程就是臨床思維能力形成的過程。

2.3 過分應用電子病歷

電子病歷有利于提高醫(yī)療工作的效率和質量。如今，電子病歷在國內(nèi)各級醫(yī)院已逐步普及，學生如果在實習階段就利用電子病歷，可能會給病歷書寫習慣的養(yǎng)成帶來一定影響。學生會認為病歷書寫就是從現(xiàn)有的電子病歷模板上直接粘貼、修改病史資料，從而忽視了病歷書寫基本功的鍛煉。過分依賴電子病歷模板，會影響學生對不同患者病情的分析，固化了思維，不利于臨床思維能力的形成。

3 解決對策

3.1 正確認識，多途徑訓練，夯實理論基礎

3.1.1 在校期間強化學生對病歷書寫重要性、目的性的認識我校診斷學課程以規(guī)范病歷展示、課堂討論等多種方法相結合來提高學生病歷書寫的能力。同時，將《病歷書寫規(guī)范》、《病歷質量評分標準》、《醫(yī)療事故基本條例》印發(fā)給學生，安排學生利用課余時間自學，以此提高學生對病歷書寫重要性的認識，并強化法律意識。內(nèi)科學等專業(yè)基礎課教學以常見病的病歷導入，既有利于學生早接觸、常接觸臨床病歷，又有利于學生臨床思維能力的培養(yǎng)。

3.1.2 實習前進行病歷書寫培訓實習醫(yī)院一般會在實習前對學生進行實習前教育，強調(diào)實習意義、行為規(guī)范，但很少進行病歷書寫規(guī)范化培訓。在進入臨床實習前，學校可針對病歷書寫專門開展短期強化訓練，強化問診技巧、體格檢查方法和病歷書寫訓練，有助于學生在臨床實習期間病歷書寫能力的迅速提高。

3.2 加強書寫練習，分階段突破，強化實習教學

臨床實習是提高病歷書寫能力最重要的階段，此階段養(yǎng)成的習慣會直接影響此后行醫(yī)生涯病歷書寫的質量。在理論課階段，書本對疾病的描述是按照從基礎到臨床，從病因到癥狀再到體征的順序進行的，學生對疾病的了解是從原因到結果，為正向的；而在臨床實習階段，醫(yī)生是從癥狀、體征最后到疾病，了解疾病的方向是從結果到原因，為反向的[1]。病歷書寫可解決這一矛盾。在學生書寫病歷的過程中，通過采集病史、體格檢查、輔助檢查等，不僅對疾病的診斷、治療原則有了深入的認識，同時熟悉了輔助檢查結果的分析，了解了藥物的劑量、用法等，并且促進了臨床思維能力的形成。

病歷書寫貫穿醫(yī)學生實習的全過程，因此對實習生病歷書寫能力的培養(yǎng)，要遵循其認知規(guī)律，進行科學培養(yǎng)。筆者認為可以有步驟、分階段地提高學生的病歷書寫能力。第一階段：獨立書寫，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題[2]。實習初期，組織學生認真學習病歷書寫規(guī)范和具體要求，讓其多參考及閱讀高年資醫(yī)師的病歷，積極主動參與病史詢問及病情觀察，嘗試自己獨立書寫病歷，并請帶教教師批閱。帶教教師將檢查出的問題向醫(yī)院實習管理科進行反映，醫(yī)院針對存在的共性問題舉辦專題討論會或講座。第二階段：迅速提高，形成框架，規(guī)范訓練。實習中后期，經(jīng)過帶教教師的指點，形成正確的臨床思維，迅速提高病史采集、歸納分析等能力，養(yǎng)成規(guī)范書寫病歷的習慣。

3.3 實施畢業(yè)前考核，進行個體化指導

我校臨床專業(yè)改革畢業(yè)前考核方式的目的在于檢驗學生的病歷書寫水平，針對每位學生病歷書寫中存在的問題，教師給予個體化指導，抓住學生畢業(yè)前的最后時機提高其病歷書寫能力。

[1]陳春菊.內(nèi)科臨床帶教體會[J].山西醫(yī)學教育，2012（5）：8-9.

[2]趙吉平，陳晟，王燕平.基于病歷書寫訓練的針灸專業(yè)學位研究生臨床思維能力培養(yǎng)的探討[J].北京中醫(yī)藥大學學報：中醫(yī)臨床版，2013，20（1）：50-52.

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