李玲，許有華

（天津醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，天津300222）

學(xué)生病歷書寫存在的問題及解決對策

李玲，許有華

（天津醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，天津300222）

病歷書寫；畢業(yè)前考核；臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)

病歷書寫是臨床各科室醫(yī)師日常醫(yī)療工作的基本內(nèi)容，病歷是涉及醫(yī)療糾紛時的重要證據(jù)，因此，書寫規(guī)范而完整的病歷是對每一位臨床醫(yī)師的基本要求。為了檢驗(yàn)及提高學(xué)生的病歷書寫能力，從2011年開始，我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)改革畢業(yè)前考核的方式，將以往撰寫畢業(yè)論文、論文答辯的方式改變?yōu)槊咳松辖灰环輰?shí)習(xí)期間手寫的住院病歷，并針對該病歷進(jìn)行答辯。根據(jù)教學(xué)大綱要求，參照衛(wèi)生部下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》，由教研室制訂統(tǒng)一的評分標(biāo)準(zhǔn)，對畢業(yè)班學(xué)生上交的住院病歷進(jìn)行集中評議，給出成績。本文擬對我校2011屆至2014屆臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)852名畢業(yè)班學(xué)生上交的住院病歷書寫情況進(jìn)行總結(jié)分析，查找存在的主要問題，分析原因并探討具體解決對策。

1 存在的主要問題

經(jīng)過對學(xué)生上交的852份住院病歷進(jìn)行認(rèn)真分析，對主要存在的問題進(jìn)行歸納，具體見表1。

表1 住院病歷書寫存在的問題

2 原因分析

2.1 缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度

一般項(xiàng)目填寫不完整或有缺項(xiàng)、無上級醫(yī)師簽名等情況均反映出學(xué)生缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度且法律意識淡薄。漏填的內(nèi)容并非無關(guān)緊要，比如居住地址和聯(lián)系方式不詳細(xì)會嚴(yán)重影響疾病的隨訪。此外，出現(xiàn)錯誤的內(nèi)容會影響病歷的真實(shí)性。由于病歷是醫(yī)療糾紛中證明醫(yī)療工作有無過錯的證據(jù)，不完整或出現(xiàn)錯誤的病歷在醫(yī)療糾紛中必然會對醫(yī)生和醫(yī)院不利。

2.2 缺乏臨床思維能力

一份完整的住院病歷可反映出醫(yī)生的臨床思維能力。病歷書寫不是單純個人信息的羅列，采集的病史應(yīng)該經(jīng)過歸納、分析才能得出初步診斷、鑒別診斷、治療方案，這樣的思維過程就是臨床思維能力形成的過程。

2.3 過分應(yīng)用電子病歷

電子病歷有利于提高醫(yī)療工作的效率和質(zhì)量。如今，電子病歷在國內(nèi)各級醫(yī)院已逐步普及，學(xué)生如果在實(shí)習(xí)階段就利用電子病歷，可能會給病歷書寫習(xí)慣的養(yǎng)成帶來一定影響。學(xué)生會認(rèn)為病歷書寫就是從現(xiàn)有的電子病歷模板上直接粘貼、修改病史資料，從而忽視了病歷書寫基本功的鍛煉。過分依賴電子病歷模板，會影響學(xué)生對不同患者病情的分析，固化了思維，不利于臨床思維能力的形成。

3 解決對策

3.1 正確認(rèn)識，多途徑訓(xùn)練，夯實(shí)理論基礎(chǔ)

3.1.1 在校期間強(qiáng)化學(xué)生對病歷書寫重要性、目的性的認(rèn)識我校診斷學(xué)課程以規(guī)范病歷展示、課堂討論等多種方法相結(jié)合來提高學(xué)生病歷書寫的能力。同時，將《病歷書寫規(guī)范》、《病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療事故基本條例》印發(fā)給學(xué)生，安排學(xué)生利用課余時間自學(xué)，以此提高學(xué)生對病歷書寫重要性的認(rèn)識，并強(qiáng)化法律意識。內(nèi)科學(xué)等專業(yè)基礎(chǔ)課教學(xué)以常見病的病歷導(dǎo)入，既有利于學(xué)生早接觸、常接觸臨床病歷，又有利于學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)。

3.1.2 實(shí)習(xí)前進(jìn)行病歷書寫培訓(xùn)實(shí)習(xí)醫(yī)院一般會在實(shí)習(xí)前對學(xué)生進(jìn)行實(shí)習(xí)前教育，強(qiáng)調(diào)實(shí)習(xí)意義、行為規(guī)范，但很少進(jìn)行病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)。在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前，學(xué)?？舍槍Σv書寫專門開展短期強(qiáng)化訓(xùn)練，強(qiáng)化問診技巧、體格檢查方法和病歷書寫訓(xùn)練，有助于學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)期間病歷書寫能力的迅速提高。

3.2 加強(qiáng)書寫練習(xí)，分階段突破，強(qiáng)化實(shí)習(xí)教學(xué)

臨床實(shí)習(xí)是提高病歷書寫能力最重要的階段，此階段養(yǎng)成的習(xí)慣會直接影響此后行醫(yī)生涯病歷書寫的質(zhì)量。在理論課階段，書本對疾病的描述是按照從基礎(chǔ)到臨床，從病因到癥狀再到體征的順序進(jìn)行的，學(xué)生對疾病的了解是從原因到結(jié)果，為正向的；而在臨床實(shí)習(xí)階段，醫(yī)生是從癥狀、體征最后到疾病，了解疾病的方向是從結(jié)果到原因，為反向的[1]。病歷書寫可解決這一矛盾。在學(xué)生書寫病歷的過程中，通過采集病史、體格檢查、輔助檢查等，不僅對疾病的診斷、治療原則有了深入的認(rèn)識，同時熟悉了輔助檢查結(jié)果的分析，了解了藥物的劑量、用法等，并且促進(jìn)了臨床思維能力的形成。

病歷書寫貫穿醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)的全過程，因此對實(shí)習(xí)生病歷書寫能力的培養(yǎng)，要遵循其認(rèn)知規(guī)律，進(jìn)行科學(xué)培養(yǎng)。筆者認(rèn)為可以有步驟、分階段地提高學(xué)生的病歷書寫能力。第一階段：獨(dú)立書寫，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題[2]。實(shí)習(xí)初期，組織學(xué)生認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范和具體要求，讓其多參考及閱讀高年資醫(yī)師的病歷，積極主動參與病史詢問及病情觀察，嘗試自己獨(dú)立書寫病歷，并請帶教教師批閱。帶教教師將檢查出的問題向醫(yī)院實(shí)習(xí)管理科進(jìn)行反映，醫(yī)院針對存在的共性問題舉辦專題討論會或講座。第二階段：迅速提高，形成框架，規(guī)范訓(xùn)練。實(shí)習(xí)中后期，經(jīng)過帶教教師的指點(diǎn)，形成正確的臨床思維，迅速提高病史采集、歸納分析等能力，養(yǎng)成規(guī)范書寫病歷的習(xí)慣。

3.3 實(shí)施畢業(yè)前考核，進(jìn)行個體化指導(dǎo)

我校臨床專業(yè)改革畢業(yè)前考核方式的目的在于檢驗(yàn)學(xué)生的病歷書寫水平，針對每位學(xué)生病歷書寫中存在的問題，教師給予個體化指導(dǎo)，抓住學(xué)生畢業(yè)前的最后時機(jī)提高其病歷書寫能力。

[1]陳春菊.內(nèi)科臨床帶教體會[J].山西醫(yī)學(xué)教育，2012（5）：8-9.

[2]趙吉平，陳晟，王燕平.基于病歷書寫訓(xùn)練的針灸專業(yè)學(xué)位研究生臨床思維能力培養(yǎng)的探討[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報：中醫(yī)臨床版，2013，20（1）：50-52.

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