任樂

（南陽醫(yī)學高等?？茖W校，河南南陽473000）

循證護理預防乳癌患者PICC并發(fā)癥的效果探討

任樂

（南陽醫(yī)學高等?？茖W校，河南南陽473000）

目的探討循證護理在預防乳癌患者PICC術(shù)后并發(fā)癥中的效果。方法將276例行經(jīng)外周穿刺中心靜脈導管（PICC）的乳癌患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組行循證護理，對照組采用常規(guī)護理。比較兩組護理效果，包括PICC后兩個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況、護理效果、化療效果。結(jié)果循證護理應用于PICC后乳癌患者可延長置管時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論循證護理的實施明顯提高了護士對PICC風險的認識，有效降低了乳癌患者PICC術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高了患者滿意度，提升了護士價值，值得在臨床進一步推廣。

循證護理；乳癌患者；PICC；并發(fā)癥

近年來，循證護理已成為護理學的熱點研究領(lǐng)域。循證護理，即在循證醫(yī)學思想影響下產(chǎn)生的一種新型臨床護理觀念，秉承求證、求實、思辯、重成效的護理理念，強調(diào)護士將科學的證據(jù)與臨床經(jīng)驗、操作技能、患者實際需求相結(jié)合，獲得實證，形成臨床護理決策的依據(jù)，繼而對患者實施護理的過程。經(jīng)外周穿刺中心靜脈導管（PICC），具有操作簡單、留置時間長、血管定位準確、輸注刺激性藥物安全性高、有效保護患者血管等優(yōu)點，目前已被臨床廣泛應用，尤其是腫瘤患者的化療中。乳癌是女性常見的惡性腫瘤之一，術(shù)后一般行6個療程的輔助化療。由于術(shù)后患者免疫力被嚴重削弱，長期輸注毒副作用強的化療藥物及反復進行淺表靜脈穿刺等原因，易引起靜脈感染、組織壞死等并發(fā)癥。PICC為乳癌患者開辟了一條無痛治療的途徑，保障治療順利進行。但是，PICC作為一種新型的有創(chuàng)性操作，本身也會導致一些并發(fā)癥，影響其留置時間和置管效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年8月至2012年8月在我校一附院腫瘤科治療的276例接受PICC的乳癌患者為研究對象，均為女性。以2010年8月至2011年8月住院治療、未實施循證護理的126例乳癌患者作為對照組，2011年9月至2012年8月住院治療、實施循證護理的150例乳癌患者作為觀察組。其中，對照組年齡26～57歲，平均（34.8±6.9）歲；未婚27例，占21.4%，已婚99例，占78.6%。觀察組年齡22～61歲，平均（39.2±8.53）歲；未婚19例，占12.7%；已婚131例，占87.3%。納入標準：（1）自愿接受PICC輸液。（2）能與醫(yī)護人員有效溝通，并自愿參加本研究且簽訂知情同意書。排除標準：（1）患者或其家屬拒絕使用PICC輸液。（2）精神疾病，無完全行為能力。（3）意識障礙或存在言語交流障礙，無法與醫(yī)護人員有效溝通。兩組患者在性別、年齡、病情、婚姻狀況等方面無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 對照組方法

兩組患者置管材料均選用美國巴德公司生產(chǎn)的4Fr三向瓣膜PICC導管，固定敷料選用3M無菌透明敷貼。對照組采取常規(guī)置管術(shù)后護理方法，包括常規(guī)置管，記錄穿刺長度、過程及時間，觀察局部靜脈走向，定期更換敷貼和輸液接頭，每次輸液前后沖管和封管等。

1.3 觀察組方法

實施循證護理。包括3個階段：循證問題、循證支持、循證應用。

1.3.1 循證問題成立循證護理小組。由護士長擔任組長，把握及管理研究過程；具有豐富護理經(jīng)驗的高年資護師和本科以上學歷的護士為組員，接受循證護理知識培訓，掌握循證護理的有效方法。利用網(wǎng)絡(luò)檢索相關(guān)文獻，結(jié)合臨床實際及患者需求提出PICC后需解決的循證問題，包括導管堵塞、穿刺部位滲血、機械性靜脈炎。

1.3.2 循證支持根據(jù)循證問題，通過中國醫(yī)院數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)查閱檢索PICC并發(fā)癥的相關(guān)信息，尋找來源于研究領(lǐng)域的實證。分析獲取信息的可靠性及臨床實用性，并與護理專業(yè)技能、臨床經(jīng)驗相結(jié)合，集體討論篩選出對本組病例有價值的證據(jù)，制定護理方案。

1.3.3 循證應用（1）導管堵塞。延長導管保留時間的關(guān)鍵是預防導管堵塞，而保持輸液通暢，是預防導管堵塞的重要前提。導管堵塞通常與藥物沉積、血液反流、封管方法不正確有關(guān)。置管前加強對患者及其家屬的健康宣教，禁止置管期間穿刺側(cè)肢體過度活動、局部肢體受壓、肢體下垂等；加強巡視，發(fā)現(xiàn)問題及時處理；掌握正確的封管液濃度及正壓封管技術(shù)。李俊英[1]認為正確的封管方法為：每次輸液后抽吸6～8m l125 u/m l的肝素液，慢速推注，邊推注邊退針，以減少對血管的沖擊。輸注脂肪乳、化療藥及血液制品時，因其具有較高滲透壓，輸注前后用生理鹽水20m l脈沖式?jīng)_管，沖管時注意轉(zhuǎn)動導管的外露部分，將沉積在導管下面的藥物沖走，防止血栓形成。封管后，若置管肢體受壓過久，可追加封管一次，防止血液反流堵塞導管。血液反流堵塞導管時，先用15ml生理鹽水沖洗導管，若不能回抽則行溶栓處理，將尿激酶5 000 u加生理鹽水0.5m l溶解，回抽導管內(nèi)空氣，使其呈負壓后注入導管，3min后抽回血，直至導管通暢。適當變換體位，檢查體位改變是否影響輸液通暢。不能用肝素封管的患者，建議用生理鹽水每6 h沖管一次。

（2）穿刺部位滲血。原因為穿刺時直刺血管，穿刺后壓迫方法錯誤，壓迫時間短，患者凝血功能障礙及穿刺側(cè)肢體過度活動等。穿刺前護士應認真評估患者資料，如凝血功能、血小板計數(shù)等。PICC穿刺點選擇在血管下方3～4 cm處，穿刺時針尖進入皮下后前行5mm左右再刺入血管，依靠皮膚組織收縮有效減少穿刺點滲血。縮小壓迫面積，穿刺成功后局部壓迫止血15～20min，以達到良好的止血效果。置管后24 h內(nèi)冷敷1～2次，24 h后熱敷一次，必要時涂抹靜脈炎膏或進行理療促進血腫吸收。凝血功能異常者暫不插管，活動受限者選擇健側(cè)肢穿刺，加強宣教，防止穿刺側(cè)肢體過度活動引起滲血。

（3）機械性靜脈炎。置管后靜脈管腔相對變窄、血流緩慢、導管形成異物刺激、反應性收縮痙攣等，易造成穿刺點以上沿靜脈走向皮膚紅腫、疼痛及上肢水腫，進而出現(xiàn)靜脈炎。安排技術(shù)熟練的護士操作，選用粗大、回流通暢的靜脈進行穿刺，貴要靜脈最佳，其次是肘正中靜脈；導管型號與患者血管粗細合適，置管時動作緩慢輕柔，均可提高一次置管成功率。送管困難時，嚴禁強行送入，可用尿激酶對導管溶栓后再進行沖洗，減少對血管內(nèi)皮的機械性損傷。輸注前后用生理鹽水定時沖管。PICC導管定期更換，每24 h換藥一次，7 d更換一次肝素帽接頭，導管留置時間不超過15 d。

（4）其他循證應用?；颊咧霉芎蟊M量側(cè)臥，并抬高肢體60°，導管接頭“S”形固定在前臂側(cè)面，保持導管通暢。囑患者放松，防止血管收縮或痙攣導致送管困難。置管后如出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，可用紅外線照射或50%硫酸鎂濕敷，防止肢體腫脹。換藥前，觀察導管刻度是否與記錄符合，敷料揭取時自上向下撕，導管外留部分“U”形固定，防止導管脫出。因?qū)Ч苤萌霑r間長、患者情緒緊張等導致血管痙攣拔管困難時，先沿導管走向按摩局部血管，毛巾濕熱敷15min，再注入溫熱生理鹽水至導管內(nèi)，10 min后拔管。護士應主動關(guān)心患者，交待注意事項，特別是需多次帶管出院的患者，掌握PICC導管相關(guān)護理知識格外重要。如洗浴時用多層保鮮膜包裹局部敷料，出現(xiàn)敷料潮濕、針眼周圍紅腫、滲液等情況立即更換。

1.4 評價指標及統(tǒng)計學方法

評價指標包括PICC后兩個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況、護理效果、化療效果。其中化療效果評價采用實體瘤客觀評價標準，即完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）和進展（PD）[2]；患者PICC后兩個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況由責任護士觀察并記錄；護理效果采用本科室自行設(shè)計的“臨床護理評價量表”，從基礎(chǔ)護理合格率、護理滿意度（護理技能、護理管理、工作效率、服務態(tài)度及儀表著裝）等方面進行調(diào)查，由患者本人于出院時填寫。每個問題的分值為1～4分，依次為4分：非常滿意；3分：基本滿意；2分：一般；1分：不滿意；總分20～24分為滿意，＜20分為差評或不滿意。將上述資料應用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05具有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組PICC后兩個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較（見表1）

表l兩組PICC后兩個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

實施循證護理后，觀察組PICC置管并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有顯著性（P＜0.05）。

2.2 兩組基礎(chǔ)護理合格率及護理滿意度比較（見表2）

表2 兩組基礎(chǔ)護理合格率及護理滿意度比較（%）

觀察組護理滿意度及基礎(chǔ)護理合格率優(yōu)于對照組，差異有顯著性（P＜0.05）。

2.3 兩組化療效果比較（見表3）

表3 兩組化療效果比較[n（%）]

比較兩組化療效果，觀察組完全緩解率為65.3%，進展率為3.3%，總體療效明顯好于對照組（P＜0.05）。

3 討論

循證護理以客觀依據(jù)為主、臨床護理經(jīng)驗為基礎(chǔ)，強調(diào)臨床研究和實踐有機結(jié)合，避免了護理工作的主觀性及盲目性，保障臨床護理有證可循、有據(jù)可依。乳癌患者術(shù)后靜脈穿刺常在健側(cè)上肢進行，化療療程長加之藥物刺激性強，穿刺靜脈受限，增加了藥物外滲、穿刺困難等隱患，PICC成功解決了這一難題。但作為一種有創(chuàng)性操作和外來血管異物，PICC也不可避免會導致一些并發(fā)癥，不僅縮短其置管時間，而且存在繼發(fā)性感染等不安全因素[3]。因此，在乳癌患者PICC過程中開展循證護理勢在必行。本次研究證明，循證護理的實施明顯提高了護士對PICC風險的認識，做到第一時間發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，明顯降低了乳癌患者PICC并發(fā)癥發(fā)生率，同時提高了基礎(chǔ)護理質(zhì)量和患者及其家屬對護理服務的滿意度，提升護士價值，達到雙贏，值得在臨床進一步推廣。

[1]李俊英.腫瘤患者PICC并發(fā)癥的護理現(xiàn)狀[J].華西醫(yī)學，2005，20（2）：385-386.

[2]王衛(wèi)紅，蔣冬梅.循證護理在我國臨床實踐中應用的現(xiàn)狀與展望[J].中國全科醫(yī)學，2004，7（19）：1420.

[3]崔麗君，魏雪梅，楊立倩，等.對淺靜脈留置針患者實施系統(tǒng)健康教育的效果比較[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2007，26（5）：120.

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1671-1246（2015）01-0149-02