單齡童，陳磊磊（綜述），張楊楊（審校）

1.南京醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院，南京 211100；2.南京醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，南京 210029；3.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院胸心外科，南京 210029

SinoSCORE臨床應用的現(xiàn)狀

單齡童1，陳磊磊2（綜述），張楊楊3（審校）

1.南京醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院，南京 211100；2.南京醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，南京 210029；3.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院胸心外科，南京 210029

隨著心臟手術例數(shù)的增加和社會老齡化的加劇，手術風險相應增高。故心臟手術前評估病情程度，對于正確選擇治療方式和時機，提高療效，合理配置醫(yī)療資源和改善醫(yī)患溝通具有重要意義。中國冠狀動脈旁路移植手術風險評估系統(tǒng)（Sino System for Coronary Operation Risk Evalution，SinoSCORE）是我國首個心臟手術風險評估系統(tǒng)，已廣泛應用于臨床。文中就SinoSCORE的來源、構成、臨床應用等作一簡介。

中國冠狀動脈旁路移植手術風險評估系統(tǒng)；危險性評估；心臟手術

隨著心臟手術量的增長和社會老齡化的加劇，心臟手術患者的年齡越來越高，手術風險也相應增高。對心臟手術患者進行術前危險分層和風險評估，對于治療決策和預后判斷至關重要；而且術前風險評估也有利于醫(yī)患溝通，有效緩解醫(yī)患矛盾。

20世紀80年代開始，西方發(fā)達國家開始了心臟手術風險預測的探索，一些大的心臟中心先后建立了各自的心臟手術風險評估系統(tǒng)[1]。中國冠狀動脈旁路移植術風險評估系統(tǒng)（Sino System for Coronary Operation Risk Evalution，SinoSCORE）是我國首個心臟手術風險評估系統(tǒng)，目前已廣泛應用于中國各大心臟中心。本文就SinoSCORE的來源、構成、臨床應用以及與其他心臟手術風險評估系統(tǒng)的比較等方面作一簡介。

1 SinoSCORE建立的必要性和來源

冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass graft，CABG）是目前治療嚴重冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的主要手段之一。隨著中國社會老齡化加劇、經皮冠狀動脈介入治療技術的發(fā)展，CABG患者呈現(xiàn)病情重、合并基礎疾病多、手術風險大的趨勢[2]。因此CABG成為醫(yī)療費用、手術風險、圍手術期死亡發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率最高的手術之一[3]。醫(yī)療保險部門、醫(yī)療政策決策機構、臨床醫(yī)師、患者群體都希望在高危手術前獲得較為準確的手術風險評估。術前危險分層和風險評估，對于治療決策、醫(yī)患溝通以及預后判斷都至關重要。

20世紀80年代起，國外心臟中心陸續(xù)建立了各自的心臟手術風險評估系統(tǒng)[4]，如：Ontario Province Risk Score[5]，Cleveland Clinic Score[6]，Initial ParsonnetScore[7]和QMMI[8]。當前具有較大影響力的心臟手術風險評估系統(tǒng)是歐洲心臟手術風險評估系統(tǒng)（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation，EuroSCORE）[9]和美國胸外科醫(yī)師協(xié)會數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)（American association department of thoracic surgery physicians risk assessment system，STS）[10]。EuroSCORE來源于1995年9月至1999年12月間歐洲8個國家128個外科中心的19 030例成人心血管手術患者資料，從中篩選出和死亡發(fā)生率有關的17個高危因素，構成EuroSCORE加法模型[11]。之后通過對數(shù)回歸計算產生了對數(shù)模型（Logistic EuroSCORE）[12]，2012 年 發(fā) 布 了EuroSCORE 的 升 級 版 EuroSCORE Ⅱ[13]。EuroSCORE相對簡便且有較高準確性，甚至被認為是心臟手術術前風險評估的“金標準”[14]，近些年得到快速推廣和普及，并推出了掌上電腦版甚至手機版，成為一個真正簡便快捷的“床邊工具”[15-16]。根據(jù)1997年北美胸科醫(yī)師協(xié)會國家心臟大血管外科數(shù)據(jù)庫（National Heart Association of North America Chest Physicians large database of Vascular Surgery，STSNCD）建立的STS心臟手術風險評估系統(tǒng)[17]，2009年根據(jù)2008年更新的STSNCD進行了更新[18-20]。STS廣泛應用于心臟手術風險預測，其預測的準確性已在北美及歐洲等地區(qū)的心臟外科診療中心得到證實。

上述心臟手術風險評估系統(tǒng)在歐美多個國家及地區(qū)應用于臨床，但也存在一些不可忽視的問題：STS公式過于復雜，且不對參與研究以外的機構開放，致使該模型無法在參與研究以外的人群中進行驗證。EuroSCORE基于過去患者數(shù)據(jù)庫的模型系統(tǒng)由于外科技術的發(fā)展已經被證明高估了目前心臟手術患者的死亡發(fā)生率。最為關鍵的是STS、EuroSCORE都是基于白種人建立的，手術風險評估系統(tǒng)對于其來源人群的預測最為準確，因此難以全面、準確評估當前中國心臟外科患者手術風險[1]。

隨著中國CABG手術量的迅速增長，建立適合本國患者的手術風險評估系統(tǒng)的需求迫在眉睫。2009年中國建立了首個依據(jù)循證醫(yī)學原則的心血管外科注冊登記研究[21]，由國內43家大中型醫(yī)院參與，是目前國內最大規(guī)模的心血管外科手術資料的登記研究。該研究表明，我國患者與西方發(fā)達國家患者在人口學、合并疾病、術前危險因素、疾病的病程和術前用藥的依從性等諸多方面存在著極大的差異，因此基于西方國家患者數(shù)據(jù)的心臟手術風險評估系統(tǒng)并不適用于中國患者[21]。

由中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院阜外心血管病醫(yī)院牽頭，建立了包括16個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）43家大中型心臟外科中心的9 564例CABG患者臨床資料的數(shù)據(jù)庫，基于該數(shù)據(jù)庫，應用logistic回歸等統(tǒng)計學方法建立了首個適合中國人群的CABG風險評估系統(tǒng)-SinoSCORE。

2 SinoSCORE的構成

中國心血管外科注冊登記研究[21]納入2004年—2008年間9 839例CABG患者的人口學資料、術前危險因素、術中危險因素和院內死亡發(fā)生率等信息，建立中國CABG數(shù)據(jù)庫，研究終點為院內全因死亡。綜合既往研究和臨床經驗，納入67個術前危險因素和30個術中危險因素，經過單因素和多因素logistic回歸，確定了11個與院內死亡相關的獨立危險因素（表1）。

研究組首先對9 839例患者臨床資料進行篩選，排除標準：年齡＜18歲；臨床數(shù)據(jù)不完整。共排除275例，其中＜18歲的患者1例，臨床資料不完整的患者274例。9 564例進入研究（擇期手術97.1%，單純CABG 87.7%，院內死亡發(fā)生率2.54%，平均年齡（62.1±9.2）歲，男性77.3%。既往高血壓37.0%，糖尿病29.8%），以9∶1的比例隨機分為兩組：建模組（8602例）和驗證組（962例）。在建模組8 602例患者資料中，進行危險因素單因素分析剔除（分類變量應用卡方檢驗，連續(xù)變量應用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗。檢驗過程中排除出現(xiàn)率＜1%和P＞0.2的變量）。對剔除后的剩余變量進行逐步多因素logistic回歸分析，采用后退法，每次去除最不顯著的變量（納入和排除的標準分別為P＜0.05和P＞0.10）。每次去除變量后，將重新檢驗模型的穩(wěn)定性，剔除所有不顯著的變量，采用Hosmer-Lemeshow（H-L）卡方檢驗模型的校準度，同時應用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristiccure，ROC）下面積（area under the ROC curve，AUC）衡量模型的區(qū)分度。根據(jù)logistic回歸中每個變量的β值，給予該變量在模型中的相應評分值。模型建立后，應用驗證組962例患者資料來檢驗模型預測的校準度和區(qū)分度。根據(jù)SinoSCORE評分將患者分為：低危組（≤1分）、中危組（2～5分）與高危組（≥6分）。再分別考察SinoSCORE對低、中、高危亞組患者的預測能力，結果顯示三組患者死亡發(fā)生率的觀察值置信區(qū)間和預計值的置信區(qū)間均有很好的重疊（表2），表明SinoSCORE能較好的預測亞組患者手術風險。

表1 11個危險因素及其權重Tab.1 The eleven risk factors and their weights

表2 SinoSCORE對低、中、高危亞組患者預測結果Tab.2 The prediction results of SinoSCORE for patients in low，medium and high risk subgroups

3 SinoSCORE的臨床應用

自SinoSCORE問世以來，就在國內各大心臟中心廣泛應用于臨床，多項研究表明SinoSCORE對國內CABG患者風險預測能力優(yōu)于EuroSCORE等其他西方國家廣泛使用的心臟手術風險評估系統(tǒng)。

張偉等[22]收集南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院胸心外科545例CABG患者臨床資料，根據(jù)SinoSCORE評分分為A組（低危）183例、B組（中危）223例和C組（高危）139例，比較三組患者圍手術期相關臨床資料，認為SinoSCORE術前危險分層預測能力較好，對圍手術期治療決策有指導作用，有利于醫(yī)患溝通和醫(yī)療質量控制。錢永軍等[23]連續(xù)納入四川大學華西醫(yī)院心臟大血管外科2 088例心臟手術患者的臨床資料，實際術后院內死亡發(fā)生率為2.25%（47/2 088），SinoSCORE預測院內死亡發(fā)生率為2.35%（49/2 088）。SinoSCORE預測該中心患者術后院內死亡發(fā)生率的校準度（H-L檢驗，P=0.582）和鑒別度（AUC=0.751）均較好，表明SinoSCORE適用于中國西南地區(qū)成人心臟手術后院內死亡風險的預測。2011年中國心血管外科注冊登記研究協(xié)作組[24]收集來自全國43家心臟中心9 564例CABG患者的臨床資料，評價SinoSCORE對CABG院內死亡和術后并發(fā)癥的預測功能。其預測功能H-L檢驗P= 0.70，AUC=0.80，適合我國CABG領域臨床應用。白云鵬等[25]收集天津市胸科醫(yī)院心血管外科1 103例CABG患者的圍手術期資料，檢驗SinoSCORE對術后院內死亡發(fā)生率的預測能力，該組患者實際死亡發(fā)生率為1.99%，SinoSC0RE預計死亡發(fā)生率為3.01%。H-L檢驗P＞0.05，AUC=0.751，SinoSCORE對該中心CABG患者術后院內死亡具有良好的預測能力。于泉等[2]回顧性分析寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院心臟外科523例CABG患者的臨床資料，患者術后院內死亡發(fā)生率為3.63%，SinoSCORE預測死亡發(fā)生率為1.74%，H-L檢驗P=0.43 8，AUC=0.79，SinoSCORE預測的校準度和區(qū)分度良好。鄭寶榮等[26]收集天津市胸科醫(yī)院心外科1 347例OPCABG患者圍手術期資料，應用SinoSCORE進行風險分層，低危組（評分≤1分，n=724），中危組（評分2～5分，n=436），高危組（評分≥6分，n=187）。與低危組比較，高危組患者重癥監(jiān)護病房（ICU）滯留時間延長，輔助通氣時間延長及死亡發(fā)生率升高。與低危組比較，中危組和高危組患者的主動脈內球囊反搏（Intra-aortic balloon counterpulsation，IABP）及正性肌力藥的使用率、腦卒中、腎功能衰竭、二次氣管插管的發(fā)生率均增加。術后院內死亡低危組1例，中危組5例，高危組6例。高危組比低危組院內死亡發(fā)生率高（P= 0.001）。SinoSCORE能較好地區(qū)分不同危險層次的患者。蘇丕雄等[27]回顧性收集首都醫(yī)科大學附屬朝陽醫(yī)院心臟外科201例CABG患者的圍術期資料。檢驗SinoSCORE對術后院內死亡和主要并發(fā)癥（胸部切口感染、腎功能衰竭、多器官功能衰竭、圍術期使用IABP等）的預測能力，實際院內死亡發(fā)生率1.99%（4/201例）。SinoSCORE預測死亡發(fā)生率2.88%。SinoSCORE對術后院內死亡發(fā)生率H-L檢驗P=0.744，AUC=0.81，表現(xiàn)出較好的校準度和區(qū)分度。SinoSCORE對腎功能衰竭（H-L檢驗P= 0.75，AUC=0.768）、多器官功能衰竭（H-L檢驗P= 0.75，AUC=0.832）及圍手術期使用IABP（H-L檢驗P=1.00，AUC=0.737）有良好的預測價值。中國心血管外科注冊登記研究[28]納入了中國43個不同醫(yī)學中心的9 445例65歲以上心臟病外科手術患者資料，其中CABG 8 842例，瓣膜手術1715例，合并其他手術692例。SinoSCORE在預測該組患者術后院內死亡表現(xiàn)出較好的校準度（H-L檢驗P=0.45）和區(qū)分度（AUC=0.73）。

4 SinoSCORE與其他心臟手術風險評估系統(tǒng)的比較

EuroSCORE[9]和STS[10]是當前規(guī)模最大，具有較大影響力的心臟手術風險評估系統(tǒng)。由于心臟手術風險評估系統(tǒng)建模的人群、患者特征及醫(yī)療水平的不同，使得EuroSCORE等在歐美地區(qū)適用的心臟手術風險評估系統(tǒng)在中國患者中的預測能力降低。

國內多項研究表明EuroSCORE對中國患者術后院內死亡預測能力較低。中國心血管外科注冊登記研究[25]收集來自全國43家心臟外科中心9 564例CABG患者的臨床資料。SinoSCORE對CABG患者術后院內死亡表現(xiàn)出較好的預測效果（H-L檢驗P=0.70，AUC=0.80）優(yōu)于EuroSCORE（H-L檢驗P=0.24，AUC=0.75）。張蔚然等[29]回顧性收集南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院胸心外科610例65歲以上單純CABG患者的臨床資料，實際死亡發(fā)生率為3.11%（19/610），SinoSCORE計算的平均死亡發(fā)生率為（1.24±1.18）%，EuroSCOREⅡ計算的平均死亡發(fā)生率為（2.41±1.37）%。對江蘇省老年CABG患者術后院內死亡發(fā)生率的預測SinoSCORE（H-L檢驗P=0.644，AUC=0.796）優(yōu)于EuroSCOREⅡ（H-L檢驗P=0.702，AUC=0.767）。連鋒等[30]收集上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院心外科1 530例OPCAB患者臨床資料，分別采用SinoSCORE和EuroSCORE兩種系統(tǒng)預計死亡發(fā)生率，實際死亡發(fā)生率為1.50%（23/1530），SinoSCORE和EuroSCORE的預計死亡發(fā)生率分別為2.69%和4.73%。兩種系統(tǒng)的區(qū)分度均較好（AUC=0.796 vs.AUC=0.782），但SinoSCORE的校準度和預測準確率明顯優(yōu)于EuroSCORE（H-L檢驗P=0.612對P=0.013），更適用于中國OPCAB患者。張昌偉等[31]收集北京阜外醫(yī)院1966例單純OPCAB患者臨床資料，采用SinoSCORE和EuroSCORE預計患者的死亡發(fā)生率。全組術后院內死亡發(fā)生率為1.1%（22/1966），SinoSCORE的預測能力（H-L檢驗P=0.78，AUC= 0.76）優(yōu)于EuroSCORE（H-L檢驗P=0.76，AUC= 0.68）。

白云鵬等[32]收集天津市胸科醫(yī)院心外科1 103例CABG患者資料，應用SinoSCORE、Additive EuroSCORE、Logistic EuroSCORE、OPR、Cleveland model、Parsonnet score、QMMI等7種心臟手術風險評估系統(tǒng)預測手術風險。實際死亡發(fā)生率1.99%（22/ 1 103）。SinoSCORE、Additive EuroSCORE、Logistic EuroSCORE、OPR、Cleveland model、Parsonnet score、QMMI預測平均全組死亡發(fā)生率分別為3.01%、4.38%、3.83%、1.69%、4.42%、6.71%、3.71%。7種評分系統(tǒng)校準度尚可，P均＞0.05，分辨力檢驗中只有SinoSCORE的AUC=0.751（＞0.70），說明SinoSCORE是對本組患者預測能力良好的心臟手術風險評估系統(tǒng)，可以指導臨床醫(yī)師確定合適的診療方案。

5 存在的問題與展望

SinoSCORE的終點事件為術后院內死亡發(fā)生率，然而CABG患者術后近期死亡事件發(fā)生較晚，甚至在術后3個月發(fā)生，所以對于手術的長期效果還需進一步驗證。SinoSCORE術后觀察時間較短，可能帶來一定的偏倚。受建模人群人數(shù)少，分布不均，建模數(shù)據(jù)時間跨度小等局限，建模數(shù)據(jù)庫與國際數(shù)據(jù)庫相比，仍有相當?shù)牟罹?。此外，SinoSCORE主要基于我國多個省市大中型心臟中心的數(shù)據(jù)，并以北方人群為主，在中國其他地區(qū)人群中還需進一步驗證其預測能力，仍需大量臨床數(shù)據(jù)驗證和修正該心臟手術風險評估系統(tǒng)。SinoSCORE對于瓣膜手術、術后并發(fā)癥甚至術后生活質量可能也具有良好的預測能力，但該推論尚需進一步的研究證實。

全國主要的心臟中心已開展臨床應用SinoSCORE，任何一個心臟手術風險評估系統(tǒng)都需要有一個不斷完善、不斷修正的過程，來適應并真實反映患者群體和醫(yī)療實踐的變化。SinoSCORE也需要吸納更大范圍的數(shù)據(jù)。SinoSCORE的建立是我國心血管外科風險評估系統(tǒng)可貴的起步，對我國心血管外科的發(fā)展具有重要的意義。隨著SinoSCORE納入更多病例，更具代表性的數(shù)據(jù)，SinoSCORE將成為國內心臟外科醫(yī)生作出治療決策和預后判斷的重要參考標準。SinoSCORE已經推出在線版，使用者只要填入相應數(shù)據(jù)就可以得出評分和預期死亡發(fā)生率，不久的將來掌上電腦版甚至手機版也將推出，同時研究，建立其他心臟、大血管等手術并發(fā)癥甚至術后生活質量的預測。

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Clinical application of SinoSCORE

SHAN Lingtong1，CHEN Leilei2，ZHANG Yangyang3
1.School of Basic Medical Science of Nanjing Medical University，Nanjing 211100，China；2.The First Clinical Medical College of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China；3.Department of Cardiaothoracic Surgery，The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China

With the increase in number of cardiac surgery and intensification of aging society，the risk of surgery is increasing correspondingly.Preoperative risk evaluation plays an important role in the correct choice of treatment and opportunity，improvement of therapeutic effect，reasonable allocation of medical resources and improvement of doctor-patient communication.Sino System for Coronary Operation Risk Evaluation（SinoSCORE）is the first widely used cardiac surgery risk evaluation system in clinical practice in China.This article introduces SinoSCORE sources，composition，clinical applications and so on.

Sino System for Coronary Operation Risk Evaluation；Risk evaluation；Cardiac surgery

R654.2

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2095-378X（2015）04-0278-06

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.04.018

江蘇省六大人才高峰項目（2015-WSW-019）

單齡童（1995—），男，南京醫(yī)科大學2013級本科在讀

張楊楊，電子信箱：zhangyangyang_md@sina.com