施鶯鶯，王曉寧，柳 青，黃曉虹，朱 詠，陳 哲

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院手術(shù)室，上海 200025

不同麻醉方式的選擇對頸椎手術(shù)中運動誘發(fā)電位監(jiān)測的影響

施鶯鶯，王曉寧，柳 青，黃曉虹，朱 詠，陳 哲

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院手術(shù)室，上海 200025

目的 探討采用神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉是否能夠增加頸椎手術(shù)中運動誘發(fā)電位（MEP）的引出率。方法 選擇2015年1月至6月?lián)衿谛蓄i椎減壓內(nèi)固定手術(shù)患者50例，隨機分為2組（神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻組和全麻組），比較兩組間術(shù)中運動誘發(fā)電位（MEP）的引出率是否存在差異。結(jié)果 神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻組在術(shù)中引出率較高，神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻組中MEP波幅出現(xiàn)的陽性率為80%（20/25），而全麻組中MEP波幅出現(xiàn)的陽性率僅為44%（11/ 25），N組的MEP誘出率顯著高于全麻組，兩組之間有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 在手術(shù)前采用神經(jīng)阻滯麻醉后再行常規(guī)全身麻醉，可使術(shù)中引出MEP百分率較高，監(jiān)護脊髓損傷記錄更加的可靠，可能的原因在于神經(jīng)阻滯減少了術(shù)中麻醉藥物和肌松藥物的使用，從而提高了MEP的引出率。

頸椎手術(shù)；麻醉藥物；運動誘發(fā)電位；監(jiān)測

隨著神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展，在脊椎手術(shù)中運動誘發(fā)電位的監(jiān)測越來越受到重視[1]，甚至在某些發(fā)達國家，已立法將神經(jīng)電生理監(jiān)測作為脊柱手術(shù)的必需監(jiān)測項目，否則認為患者是暴露在危險之中的[2-3]。運動誘發(fā)電位監(jiān)測（MEP）因可監(jiān)測脊髓運動傳導(dǎo)通路，在頸椎前路手術(shù)中具有重要意義。其不需要通過疊加就能直接得出結(jié)果，反應(yīng)迅速，能有效地提高頸椎手術(shù)的安全性。

但MEP監(jiān)測對操作技術(shù)和周圍環(huán)境要求較高，且受麻醉藥物影響較大，尤其是肌肉松弛藥的應(yīng)用，使得術(shù)中有時無法誘導(dǎo)出MEP的波幅，進而出現(xiàn)假陰性結(jié)果。如果全身麻醉前加用神經(jīng)阻滯的方法，可以顯著降低患者的痛感，進而減少麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持過程中麻醉藥物和肌松藥物的使用。本文即探討該種神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉的方法，能否提高術(shù)中MEP的引出率，從而為術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測時，正確麻醉方式的選擇提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 病例資料

選擇2015年1月至6月?lián)衿谛袉喂?jié)段頸椎前路減壓內(nèi)固定手術(shù)患者50例，隨機分為神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻組和全麻組兩組?；颊呔胁煌潭冗\動和感覺障礙，CT或MRI提示存在單節(jié)段或多節(jié)段的頸椎間盤突出，同時經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查排除周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變。術(shù)前比較患者的年齡、性別比、手術(shù)時間、體質(zhì)量指數(shù)、出血量、尿量等是否存在差異[4]。

1.2 MEP神經(jīng)監(jiān)測方法

采用Nicolet VIASYS神經(jīng)監(jiān)護儀。在患者手術(shù)前獲取基礎(chǔ)波形作為基線，對于術(shù)前做不出可靠波形的病例被認為是不可監(jiān)護的[5]。根據(jù)國際腦電圖導(dǎo)聯(lián)的10/20系統(tǒng)的頭皮電極定位法，陽極（刺激極）放在腦皮質(zhì)手部的運動投射區(qū)[6]，即在10/20系統(tǒng)中c3、c4和cz點的前方2 cm處；陰極放在頭部的一側(cè)任意位置。記錄的位置通常是手部大魚肌。術(shù)中主要分析MEP波幅和潛伏期。麻醉維持給藥后10 min，行3次MEP測量，若3次都無MEP波幅引出，則判定為無MEP波幅引出；若有一次波幅引出，則認為術(shù)中可誘導(dǎo)出MEP。將術(shù)中監(jiān)測記錄結(jié)果與電極安放后首次記錄的波形作對照，波幅降低20%，潛伏期延長3 ms為預(yù)警值。

1.3 麻醉方案的選擇

1.3.1 全麻組

誘導(dǎo)前用藥：右美托嘧啶（艾貝寧）負荷劑量為0.6 μg/kg在10～15 min內(nèi)泵完，然后改為維持量0.10～0.15 μg·kg－1·h－1。麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，芬太尼1.5～2.0 μg/kg，維庫溴胺0.1 mg/kg完成誘導(dǎo)。麻醉維持：地氟醚維持在0.5～0.6 MAC，丙泊酚用泵維持血藥濃度TCL在2～4 μg/ml，瑞芬太尼用泵維持0.10～0.15 μg·kg－1·min－1，如需追加肌松藥劑量，可用TOF對維庫溴胺濃度進行監(jiān)測，當(dāng)TOF恢復(fù)至75%，可給予維庫溴胺1～2 mg/h追加。術(shù)畢再追加0.1 mg的芬太尼。

1.3.2 神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻組

為了避免同時雙側(cè)頸深叢阻滯麻痹膈神經(jīng)而導(dǎo)致通氣困難，根據(jù)手術(shù)需要，術(shù)前與手術(shù)醫(yī)師交流，手術(shù)探查范圍較廣的一側(cè)選頸深叢阻滯，對側(cè)選頸淺叢阻滯；若手術(shù)范圍不大，則雙側(cè)均采用頸淺叢阻滯。頸叢阻滯的藥物為0.375%～0.500%羅派卡因10～15 ml/側(cè)。阻滯完成后，常規(guī)進行誘導(dǎo)前用藥：右美托嘧啶負荷劑量為0.6 μg/kg在10～15 min內(nèi)泵完，然后改為維持量0.10～0.15 μg· kg－1·h－1。麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚1～1.5 mg/kg，芬太尼1～1.5 μg/kg，維庫溴胺0.08～0.1 mg/kg完成誘導(dǎo)。麻醉維持：右美托嘧啶0.10～0.15 μg·kg－1·h－1，丙泊酚用泵維持血藥濃度TCL在2～4 μg/ml，如術(shù)者有特別要求，可有控制地使用肌松劑。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SAS8.0行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料采用率表示。兩組間的計量資料比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗。P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

共50例納入本研究，其中神經(jīng)阻滯復(fù)合麻醉組25例，全麻組25例，患者術(shù)前的一般情況無明顯差異，見表1。

表1 50例頸椎手術(shù)患者術(shù)前一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of 50 patients with cervical surgery

術(shù)中對所有患者行MEP誘導(dǎo)可知，在神經(jīng)阻滯復(fù)合麻醉組中MEP誘導(dǎo)出的陽性率顯著高于兩組之間具有統(tǒng)計學(xué)差異，說明神經(jīng)阻滯復(fù)合麻醉組更加有利于術(shù)中MEP的監(jiān)控，見表2。

表2 不同麻醉方法下MEP誘導(dǎo)情況的比較Tab.2 Comparison of the emergence of MEP in patients with different anaesthetic methods

3 討論

術(shù)中脊髓損傷引起的運動功能缺陷是脊髓手術(shù)的嚴重并發(fā)癥，應(yīng)用電生理方法監(jiān)測脊髓功能的完整性可以早期發(fā)現(xiàn)并避免這種損傷[7]。與感覺誘發(fā)電位相比，運動誘發(fā)電位對運動系統(tǒng)的缺血和損傷更加敏感[8]，可更早地發(fā)現(xiàn)脊髓運動功能損害，其電位反應(yīng)信號大，無需疊加。MEP在脊柱手術(shù)中具有重要作用，當(dāng)術(shù)中MEP波幅突然下降或潛伏期延長后，往往提示有神經(jīng)損傷。將實時的MEP波形與基線比較，波幅下降50%提示有神經(jīng)損傷；波幅下降20%應(yīng)引起手術(shù)醫(yī)師及監(jiān)護人員高度重視，嚴密觀察找尋波幅進行性下降的原因[1]。也可以用波形有或無的標準做報警依據(jù)[9-10]。以監(jiān)測MEP代替“喚醒試驗”，可使脊柱手術(shù)后的癱瘓發(fā)生率從4%～6.9%下降為0%～0.7%。

但在臨床實際應(yīng)用中，脊柱手術(shù)往往需要全身麻醉方可施行。但MEP監(jiān)測對操作技術(shù)和周圍環(huán)境要求較高，且受麻醉藥物影響較大。相關(guān)研究表明，吸入七氟醚、地氟醚等行麻醉時，0.5～0.6 MAC時監(jiān)測MEP較為理想；0.6～0.8 MAC時MEP波幅明顯下降；當(dāng)＞1.0 MAC時MEP波幅趨于消失，所以麻醉藥物的用量越小，越利于MEP的監(jiān)控。但吸入麻醉藥物濃度過低，加上肌松藥物用量過少，麻醉過淺，可能導(dǎo)致患者術(shù)中肌肉收縮，不利于手術(shù)進行。所以，如何在保證麻醉質(zhì)量的情況下，盡可能的誘導(dǎo)出MEP，是一個矛盾的問題。

針對這一問題，聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉可以帶來顯著的優(yōu)勢。我們誘導(dǎo)前用藥為右美托嘧啶，從入手術(shù)室開放靜脈后10～15 min完成其負荷量，然后進行靜脈輸注維持，以起到良好鎮(zhèn)靜效果。期間實施頸叢阻滯，評估效果完全后給予丙泊酚靜注完全催眠入睡。監(jiān)測人員安放針狀電極后取得測量基礎(chǔ)值后視需要給予若干肌松劑及少量麻醉鎮(zhèn)痛藥后行氣管內(nèi)插管，建立人工氣道，并充分保證術(shù)中通氣氧合并防止反流誤吸。催眠鎮(zhèn)痛實現(xiàn)后隨后采用的維持量只需使患者耐受氣管導(dǎo)管及耐受手術(shù)體位制動即可，此麻醉方案的設(shè)計只是達到“制動”的目的。采用神經(jīng)阻滯后再行常規(guī)全身麻醉，僅需插管時少量肌松劑和少量鎮(zhèn)痛藥，在麻醉用藥量少的前提下，對術(shù)中誘發(fā)MEP的引出影響就小，所以術(shù)中監(jiān)測效果佳，值得推廣應(yīng)用。

但應(yīng)該注意的是，神經(jīng)阻滯后雖然可以減少麻醉藥物的用量，增加MEP的誘導(dǎo)率，但是該技術(shù)需要一定的技巧和注意事項。在我們的臨床實踐中，對于該技術(shù)的體會如下：①穿刺針勿入血管或椎管內(nèi)，有時可出現(xiàn)Horner征，需密切觀察；②常用藥物濃度及劑量：0.375%～0.500%羅派卡因10～15 ml/側(cè)；③頸叢分深淺二叢，二者同時阻滯，效果較佳。為減少頸深叢阻滯對膈神經(jīng)影響，一般盡量避免同時雙側(cè)深叢阻滯；④頸深叢阻滯時應(yīng)嚴防局麻藥注入椎動脈或椎管，造成局麻藥中毒或椎管內(nèi)麻醉，要做好急救準備。

本研究在脊柱手術(shù)，尤其是頸椎手術(shù)中，在常規(guī)全身麻醉的基礎(chǔ)上加用頸深或頸淺叢神經(jīng)阻滯，其可以顯著提高術(shù)中MEP的誘出率，進而可以對術(shù)中是否存在脊髓損傷進行實時檢測。因而，對于術(shù)中MEP的檢測而言，神經(jīng)阻滯聯(lián)合常規(guī)全身麻醉具有顯著優(yōu)勢。

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Effects of different anaesthetic methods on motor evoked potentials monitoring during cervical spine surgery

SHI Yingying，WANG Xiaoning，LIU Qing，HUANG Xiaohong，ZHU Yong，CHEN Zhe
Department of Operating Room，Ruijin Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200025，China

Objective To investigate the positive rate of MEP appearance in the anaesthetic method of nerve block associated with general anaesthesia.Methods Fifty patients undergoing anterior cervical decompression were included in this study from January to June in 2015.Patients were randomly divided into nerve block associated with general anaesthesia group and general anaesthesia group.The positive rates of MEP appearance during surgery were recorded and compared between two groups.Results The positive rate of MEP appearance in nerve block associated with general anaesthesia group was 80%（20/25），which was significantly higher than that of 44%（11/25）in general anaesthesia group（P＜0.05）.Conclusion The anaesthetic method of nerve block associated with general anaesthesia can increase the positive rate of MEPappearance during cervical surgery，which may be caused by the reduced use of anaesthetic drugs.

Cervical surgery；Anaesthetics；Motor evoked potential；Monitoring

R473.6

A

2095-378X（2015）04-0254-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.04.012

施鶯鶯（1977—），女，本科，從事手術(shù)室護理、脊柱手術(shù)神經(jīng)監(jiān)測

王曉寧，電子郵箱：rjhxn@hotmail.com