張曉燕

(江蘇省南通市老年康復(fù)醫(yī)院血液凈化中心226001)

在維持性血液透析(MHD)患者的血管通路中，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺具有開(kāi)通率高、并發(fā)癥發(fā)生率低、對(duì)患者生活影響小等優(yōu)點(diǎn)，是維持性血透患者首選的血管通路，稱之為“生命線”［1］。保證動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的正常，護(hù)理人員起到了至關(guān)重要的作用，其中正確、有效、科學(xué)的穿刺可以最大程度地延長(zhǎng)內(nèi)瘺血管的使用壽命。目前，扣眼法穿刺和繩梯法穿刺都能有效地防止內(nèi)瘺假性動(dòng)脈瘤形成等并發(fā)癥;而美國(guó)腎病基金會(huì)血管徑路臨床指南明確推薦扣眼法穿刺［2］?？垩鄯ù┐虒?duì)內(nèi)瘺血管的長(zhǎng)度要求不高，適合國(guó)人的血管條件，但在采用扣眼法穿刺的患者中，使用鈍針或者銳針對(duì)內(nèi)瘺血管的保護(hù)及功能狀態(tài)是否有差異尚不清楚。本研究對(duì)在本院行血液透析6個(gè)月以上且已經(jīng)形成皮下固定隧道的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者分別采用鈍針和銳針行扣眼法穿刺，并進(jìn)行長(zhǎng)期的臨床觀察，對(duì)其透析中血流量、透析充分性、內(nèi)瘺并發(fā)癥等方面進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1．1 一般資料選擇在我院接受維持性血透治療的患者50例，共100個(gè)扣眼。其中男32例，女18例，年齡26～80歲，平均年齡(49．1±11．3)歲。在患者形成固定皮下隧道即“扣眼”后，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，分別采用鈍針扣眼法(28例56個(gè)扣眼)和銳針扣眼法(22例44個(gè)扣眼)進(jìn)行穿刺。兩組在年齡、性別、透析齡、透析劑量、血管條件等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0．05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 鈍針穿刺由固定穿刺的護(hù)士先確定皮下隧道已經(jīng)形成。將隧道穿刺點(diǎn)的標(biāo)志即血痂濕潤(rùn)去除，正確消毒。穿刺要點(diǎn): 針頭斜面朝上對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)慢慢捻轉(zhuǎn)進(jìn)針，順著皮下隧道送入血管。

1．2．2 銳針穿刺穿刺前的準(zhǔn)備與鈍針穿刺相同，穿刺要點(diǎn):進(jìn)針?biāo)俣纫?，手?shì)要輕，注意沿著原隧道進(jìn)針。

1．3 觀察指標(biāo)每人平均透析135 例次后，分別對(duì)兩組患者在透析血流量及靜脈壓、KT /V、內(nèi)瘺假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率、穿刺失敗致皮下血腫、透析過(guò)程皮下血腫、疼痛評(píng)分(選用0 ～ 10數(shù)字評(píng)分量表)等方面進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者透析中的血流量、靜脈壓、KT/V值的監(jiān)測(cè)情況50例患者平均每人透析135次，總透析6750次;鈍針組平均每個(gè)扣眼穿刺135針，共計(jì)7562針(其中重打2針);銳針組平均每個(gè)扣眼穿刺135．6針，共計(jì)5976針(其中重打36針)。除外血管通路以外因素的影響，如透析頻次、透析器面積、透析模式等，兩組患者穿刺針血流量、靜脈壓和KT/V值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見(jiàn)表1

表1 兩組患者穿刺針血流量、靜脈壓、KT/V值的比較(±s)

表1 兩組患者穿刺針血流量、靜脈壓、KT/V值的比較(±s)

組別 例數(shù)(ml/min)靜脈壓(mmHg)KT/V值血流量動(dòng)脈端靜脈端鈍針組P ＞O．05 P ＞O．05 P ＞0．05 30 26 279 ±14．5 135 ±20．2 1．36 ±0．12銳針組 20 22 277 ±12．1 132 ±18．4 1．37 ±0．11 t值 0．18 0．24 0．17 P值

2．2 兩組患者內(nèi)瘺假性動(dòng)脈瘤、皮下血腫發(fā)生率及疼痛評(píng)分的比較兩組患者假性動(dòng)脈瘤、皮下血腫發(fā)生率及疼痛評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05或P＜0．01)。見(jiàn)表2

表2 兩組患者內(nèi)瘺假性動(dòng)脈瘤、皮下血腫發(fā)生率及疼痛評(píng)分的比較［±s，n(%)］

表2 兩組患者內(nèi)瘺假性動(dòng)脈瘤、皮下血腫發(fā)生率及疼痛評(píng)分的比較［±s，n(%)］

組別 例數(shù)穿刺次數(shù)假性動(dòng)脈瘤皮下血腫 疼痛評(píng)分鈍針組 56 7562 0(0．00)2(0．03)P ＜0．05 P ＜0．01 P ＜0．01 1．16 ±0．56銳針組 44 5976 6(13．64)36(0．60)3．22 ±1．22 χ2/t值 5．86 38．62 6．56 P值

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論采用鈍針或銳針穿刺，兩者透析中血流量無(wú)明顯差異。鈍針穿刺偶有靜脈壓升高，排查原因可能為去痂不徹底，或誤人假隧道穿刺針來(lái)回進(jìn)退致針尖粘附細(xì)小組織異物所致;KT/V結(jié)果測(cè)定，表明兩種穿刺針對(duì)透析治療效果無(wú)差異。

扣眼穿刺使血管內(nèi)膜與內(nèi)膜下、血管壁平滑肌、皮下組織等連成一體成為一個(gè)雙側(cè)相通的隧道，每次穿刺均須以同樣的穿刺點(diǎn)、角度、深度進(jìn)針［1］。臨床上護(hù)士的穿刺手法各有差異，采用銳針很難完全達(dá)到上述的三同穿刺要求。而如果偏離隧道，扣眼法則易蛻變?yōu)閰^(qū)域法。銳針穿刺其鋒利的針頭可導(dǎo)致全層血管壁被切割成一個(gè)較大的創(chuàng)面;新鮮的創(chuàng)面內(nèi)膜很容易剝離，在動(dòng)脈血高速?zèng)_擊下，內(nèi)膜與血管內(nèi)壁剝脫、延伸，直至形成內(nèi)瘺假性動(dòng)脈瘤［4］。鈍針?lè)▌t是順著隧道慢慢捻轉(zhuǎn)將針?biāo)腿胙?，圓弧形的針頭不會(huì)對(duì)隧道形成切割和破壞，能夠?qū)?nèi)瘺假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生概率降到最低，最大程度地保護(hù)了血管內(nèi)腔空間［5］。同時(shí)，扣眼穿刺技術(shù)采用鈍針，相對(duì)銳針而言難度降低，提高了穿刺成功率，減輕了透析護(hù)士的心理壓力［6］。特別是血管條件差的患者，一旦隧道成熟改用鈍針穿刺，更可節(jié)省骨干護(hù)士的工作量，提高了總體工作效率。內(nèi)瘺穿刺失敗常引發(fā)皮下血腫，進(jìn)而影響內(nèi)瘺的功能甚至使用壽命。鈍針穿刺減少了單次透析重復(fù)穿刺率，減輕患者痛苦的同時(shí)保護(hù)了內(nèi)瘺血管。鈍針對(duì)瘢痕組織形成的隧道沒(méi)有破壞，穿刺時(shí)患者疼痛感明顯減輕，減少了穿刺引發(fā)的血管痙攣，提高順應(yīng)性;而且不易因?yàn)樾》然顒?dòng)而刺破血管，透析中無(wú)需嚴(yán)格制動(dòng)內(nèi)瘺側(cè)肢體，提高了患者的舒適度。綜上所述，血透患者采用鈍針扣眼穿刺技術(shù)，具有明顯的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］王文娟，吳春燕，葉有新，等．穿刺方法對(duì)血透動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的影響［J］．中華護(hù)理雜志，2009，44(2):180 ～181．

［2］Vascular Access Work Group． Clinical practice guidelines for vascular access［J］．Am J Kidney Dis， 2001， 37(l1) :248 ～273

［3］王文娟，吳春燕，應(yīng)迎娟，等． 鈍針對(duì)預(yù)防內(nèi)瘺扣眼法穿刺并發(fā)癥的效果研究［J］．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26(9):26～27．

［4］Deborah J． Brouwer． Cannulation Camp: Basic Needle Cannulation Training for Dialysis Staff Dialysis［J］． Transplantation，2011(15) : 434 ～ 439．

［5］Merino A，Nogueras S，Buendia P， et al． Microinflammation and endothelial damageinhernodysis［J］． Conmb Nephrol，2008， 161(1) : 83 ～ 88．

［6］Razeghi E，Pazoki M，Ahmadi F，et a1．Relation between pulmonary function and inflammatory biomarkers in hemodialysis patients［J］．Ren Fail，2012，34(1):24 ～27．