陳 剛 趙延文 黃述春

(貴州省安順市貴航三0二醫(yī)院561000)

溶栓治療目前是早期腦梗死患者治療的主要措施，但因溶栓時間窗較短(3～6之內(nèi))，仍然會有約15%左右的患者出現(xiàn)繼發(fā)性腦出血導(dǎo)致死亡［1］。如何才能在對患者行溶栓治療前有效預(yù)測評估繼發(fā)性出血存在風(fēng)險，是臨床早期腦梗死治療中的關(guān)鍵性因素。針對此研究目的，本文選取我院2013年11月～2014年11月期間收治的早期腦梗死患者16例作為研究對象，發(fā)現(xiàn)采用急診CT灌注成像及血管成像指導(dǎo)靜脈溶栓治療，效果顯著，現(xiàn)闡述如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料選取我院2013年11月～2014年11月期間收治的早期腦梗死患者16例作為研究對象，其中男性患者9例，女性患者7例，年齡54至74歲，平均年齡(64．52±3．36)歲?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn):發(fā)病時間 ＜6h;經(jīng)CT檢查后，頭顱內(nèi)無出血癥狀，也無出現(xiàn)早期低密度改變;有明顯肢體癱瘓并非昏迷患者。排除標(biāo)準(zhǔn):有明顯出血傾向患者、嚴(yán)重心肝腎功能障礙或是有出血性疾病史患者，血壓高于180/100mmHg，并經(jīng)治療后無明顯改變患者。

1．2 治療方法

1．2．1 治療儀器及設(shè)備 采用進(jìn)口螺旋CT機(jī)，造影劑經(jīng)患者肘前靜脈利用高壓注射器注入，并選擇21G的蝶形注射針頭。其中造影劑劑量在一般情況下為40至50ml，注射速度控制在8至9ml/s，并行連續(xù)無間隔掃描高于30s時間。檢測次序:首先對患者行CT平掃，然后行CTA以及CTPI檢查。

1．2．2 溶栓治療方法 溶栓后24小時復(fù)查多模式CT，包括 CTA，CTP及 CTA －SI。rt－PA 劑量為0．9mg/kg，最大劑量為90mg。將總劑量的10%在注射器內(nèi)混勻，1分鐘內(nèi)靜脈推注。將剩余的90%混勻后靜脈滴注，持續(xù)時間1小時以上。

1．3 治療結(jié)果觀察 針對這16例患者行溶栓治療2至7天時間內(nèi)行常規(guī)CT平面檢查，監(jiān)測患者是否出現(xiàn)繼發(fā)性腦出血，并在治療后第7天以及第15天時間時觀察并記錄患者肢體功能程度。

2 結(jié)果

經(jīng)急診CT灌注成像及血管成像指導(dǎo)靜脈溶栓治療7后5%，有12例(68．75%)患者治療效果有效，有 3(18．25%)例患者血管完全再通或部分再通，，有1例(6．)患者出現(xiàn)腦出血并發(fā)癥，有1例(6．25%)患者死亡，具體統(tǒng)計結(jié)果見表1

表1 CT灌注成像及血管成像指導(dǎo)靜脈溶栓治療效果比較

表1中的研究數(shù)據(jù)我們可以看出，早期腦梗死患者行急診CT灌注成像及血管成像可有效提高治療效果，降低并發(fā)癥幾率，并有效彌補(bǔ)了僅僅依據(jù)發(fā)病時間窗指導(dǎo)溶栓治療具有的局限性，對早期腦梗死患者的臨床治療具有非常重要的意義。

3 討論

腦梗死是現(xiàn)代危害人類健康三大疾病之一，具有致殘率高、致死率高的特點。溶栓治療是目前公認(rèn)的惟一有效的急性腦梗死治療方法［2］。CT診斷是神經(jīng)影像學(xué)中一種較為常見的檢查方式。早期腦梗死特別是發(fā)病時間在2至6h之間的患者，其病灶區(qū)腦組織中水以及電解質(zhì)的含量會發(fā)生變化，出現(xiàn)細(xì)胞性水腫，并逐漸過渡為血管源性腦水腫，但是在經(jīng)CT檢測圖像上并不能充分顯示出變化［3］。CT診斷檢查只有在腦缺血發(fā)生24h后才能有效顯示出病灶［4］。MRI診斷也只有在癥狀出現(xiàn)8h后才能顯示出病灶部位。但是在臨床治療時，利用尿激酶等藥物對患者行靜脈溶栓治療，要求的時間在3至6h。因而，在臨床治療時無法應(yīng)用CT以及MRI診斷方式指導(dǎo)溶栓治療［5］。同時在行溶栓治療時，還需區(qū)別患者是TIA發(fā)作還是腦梗死發(fā)作。其中一般情況下針對TIA發(fā)作患者需在3h之內(nèi)對癥狀進(jìn)行緩解，但是需要依據(jù)24h后MIR檢測結(jié)果來確診，若患者是腦梗死此時已經(jīng)失去了溶栓治療方面的有效指征［6］。靜脈溶栓治療在一般情況下窗口期在3至6h，在窗口期中實施溶栓治療，發(fā)生腦出血的幾率在9．42%左右，癥狀性腦出血幾率在5．52%左右，針對進(jìn)展型腦梗死患者而言，不能僅靠治療窗口來判斷其是否適合溶栓，因而一些學(xué)者也對如何在行溶栓治療前預(yù)測繼發(fā)性出血風(fēng)險進(jìn)行了進(jìn)一步的探索。本組患者均超出溶栓時間窗，但經(jīng)靜脈溶栓后仍有50%患者血管不同程度再通，有68．75%患者治療效果有效，有18．75%患者血管完全再通或部分再通，，有6．25%患者出現(xiàn)腦出血并發(fā)癥，有6．25%患者死亡，這和國內(nèi)的一些報道基本類似。由此看出雖然超出時間窗但靜脈溶栓仍能促進(jìn)血管重建、改善癥狀及預(yù)后。同時多模式CT檢查篩選后溶栓治療并沒有因為時間窗的延長使風(fēng)險性增加。2009年DIAS－2試驗將多模式CT和多模式MRI進(jìn)行對比，證實了多模式CT對3—9h溶栓治療的指導(dǎo)作用。而僅僅依據(jù)發(fā)病時間窗指導(dǎo)溶栓治療具有一定的局限性。目前借助多模式影像技術(shù)明確病理生理治療窗，指導(dǎo)個體化溶栓治療已成為早期腦梗死研究的熱點和發(fā)展方向。

在本次研究中，選取我院16例早期腦梗死患者作為研究對象，經(jīng)CT灌注成像以及血管成像指導(dǎo)靜脈溶栓后發(fā)現(xiàn)，在這16例患者中，有12例患者經(jīng)溶栓治療后結(jié)果有效，有效率為68．75%，有3例患者血管完全再通或部分再通，再通率為18．75%，且經(jīng)CT灌注成像以及血管成像指導(dǎo)靜脈溶栓后，有1例患者出現(xiàn)腦出血并發(fā)癥，出現(xiàn)并發(fā)癥幾率為6．25%，有1例患者出現(xiàn)死亡，死亡率為6．25%，由以上數(shù)據(jù)我們可以看出，采用急診CT灌注成像及血管成像指導(dǎo)靜脈溶栓具有較好的治療效果，在急性腦梗死臨床治療中具有非常重要的指導(dǎo)意義。

4 結(jié)語

綜上所述，針對早期腦梗死患者行急診CT灌注成像及血管成像，對患者進(jìn)一步溶栓治療具有非常重要的指導(dǎo)意義，值得在臨床上推廣。

［1］The national institute of neurological disease and stroke rt－ PA stroke study group．Tissue plasminogen agents activator for acute ischemic stroke．N Engl J Med，2011，24(3):158l～1587．

［2］中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會．各類腦血管疾病診斷要點［J］．中華神經(jīng)科雜志，2011，29(5):379～380．

［3］管小亭，劉翔，龍潔．CT灌注成像及CT減影血管成像診斷急性缺血性腦血管?。跩］．中華神經(jīng)科雜志，2011，22(5):268．

［4］Hacke W，Kaste M，Bluhmki E，et a1．Thrombolysis with alteplase 3 to 4．5 hours after acute ischemic stroke．N Engl J Med，2011，24(3):1317 ～1329．

［5］中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組［J］．中國急性缺血性腦卒中診治指南2010．中華神經(jīng)科雜志，2010，43(4):146 ～153．

［6］Latchaw RE，Alberts MJ，Lev MH，etal．Recommen － dations for imaging of Aacute ischemic stroke:a scientific statement from the American Heart Association ［J］．Stroke，2011，40(11):3646～3678．