王莉慧，劉梅娟，程鳳平，鄒瑩瑩，吳嘉煖

（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 消化內(nèi)科，廣東 廣州510515）

※內(nèi)科護理

功能性便秘患者肛管直腸測壓不同檢查體位研究

王莉慧，劉梅娟，程鳳平，鄒瑩瑩，吳嘉煖

（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 消化內(nèi)科，廣東 廣州510515）

目的探討不同檢查體位對高分辨率肛管直腸測壓各參數(shù)的影響。方法應用高分辨率肛管直腸測壓技術，對20名健康志愿者及20例功能性便秘患者在左側(cè)臥位及坐位時進行檢查，觀察比較2種體位受試者肛管靜息壓、肛門括約肌高壓帶長度、肛管最大收縮壓、不協(xié)調(diào)性模擬排便比例、初始感覺閾值、初始排便感閾值、急迫排便感閾值、最大耐受量等參數(shù)的差異。結(jié)果不同體位健康志愿者肛管直腸測壓各參數(shù)經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。功能性便秘患者坐位不協(xié)調(diào)性模擬排便比例低于左側(cè)臥位（P＜0.05），其他肛管直腸測壓參數(shù)的比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論左側(cè)臥位和坐位對高分辨率肛管直腸測壓各參數(shù)有較好的一致性，功能性便秘患者可采取坐位檢查且該體位更符合排便生理。

功能性便秘患者；高分辨率；肛管直腸測壓；體位

功能性便秘是消化科常見疾病，患病率較高且呈逐漸上升趨勢，部分重度便秘患者治療難度大，導致長期就醫(yī)，對患者的生活質(zhì)量損害較大且消耗大量衛(wèi)生資源[1]。肛管直腸測壓是慢性便秘患者進行肛腸功能評估、便秘分型、治療方法選擇及療效評估的必要檢查方法之一[2]。近年肛管直腸測壓技術在壓力采集及數(shù)據(jù)處理方面有較大突破，高分辨率固態(tài)測壓電極環(huán)形采集壓力數(shù)據(jù)并以彩色地形圖直觀展示肛管壓力分布，較大克服了原來4～6通道單側(cè)孔水灌注測壓系統(tǒng)的數(shù)據(jù)信息少、操作繁瑣等缺點。以前的水灌注測壓導管由于水壓的要求需要測壓通道均在一條水平線上，因此臨床進行肛腸測壓的體位均是左側(cè)臥位，但坐位是更符合日常生活中生理狀態(tài)下的排便體位。部分患者臥位模擬排便動作不協(xié)調(diào)，改為符合生理的坐位后即可完成正常的排便動作[3]。因此，本研究對健康志愿者及功能性便秘患者分別進行左側(cè)臥位及坐位的高分辨率肛管直腸測壓檢查，探討不同檢查體位對高分辨率肛管直腸測壓各參數(shù)的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2014年1—5月南方醫(yī)院消化內(nèi)科胃腸動力中心公開招募連續(xù)入組20例健康志愿者及20例功能性便秘患者。本研究已通過倫理委員會的批準，倫理審批號：[2010]倫審字（58）號。健康志愿者入選標準：（1）年齡 18～65 歲；（2）受試前 6 個月內(nèi)排便正常：大便次數(shù)＜3次/d且＞3次/周，大便形狀均為Bristol 3～5型且75%以上的時間大便為Bristol 4型，每天排便量＞35 g 且＜200 g,排便時間＜10 min，無排便費力,無排便不盡感,無排便時肛門直腸阻塞感，無用手協(xié)助排便，無排便相關的腹痛，無大便失禁；（3）體格檢查正常（含肛門指診）；（4）受試前 1 個月內(nèi)未服用任何藥物；（5）同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）存在任何消化系統(tǒng)疾病病史及相關癥狀史（急性闌尾炎、急性胃腸炎除外）；（2）存在下尿路及生殖系統(tǒng)病史及相關癥狀史；（3）存在胃腸道含肛門直腸及泌尿生殖系統(tǒng)手術史(闌尾切除術、剖腹產(chǎn)除外)；（4）存在骨盆或盆底外傷史，女性無盆底產(chǎn)傷含外陰側(cè)切病史；（5）女性經(jīng)陰道分娩次數(shù)＞2次；（6）存在糖尿病、甲狀腺疾病等內(nèi)分泌或代謝性疾病史，以及結(jié)締組織病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神障礙、無臟器功能衰竭等；（7）孕婦、哺乳期婦女；（8）3個月內(nèi)參加過其它臨床試驗。根據(jù)納入和排除標準選取20例健康志愿者，男10例，女10例，年齡 19～62（29.2±6.5）歲，最小 19 歲，最大 62 歲。

功能性便秘患者入選前均通過腸鏡檢查，排除結(jié)直腸肛門器質(zhì)性病變，并符合羅馬Ⅲ診斷標準[4]，即：病程至少6個月，在過去3個月中，滿足以下2項或 2項以上：（1）至少 25%的排便感到費力；（2）至少25%的排便為干球糞或硬糞；（3）至少25%的排便有不盡感；（4）至少25%的排便有肛門直腸阻塞感和（或）堵塞感；（5）至少25%的排便需用手法輔助（如：用手指協(xié)助排便、盆底支持）；（6）每周排便＜3次。因全身性疾病 （如系統(tǒng)性硬化、內(nèi)分泌或代謝性疾?。?、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缗两鹕。㈤L期服藥(如阿片類藥、抗膽堿能藥)等所致的慢性便秘，以及結(jié)直腸器質(zhì)性病變 （如明確患有結(jié)直腸腫物或接受過結(jié)直腸、肛門手術）引起的便秘均排除出本研究。根據(jù)納入和排除標準選取連續(xù)入組的20例功能性便秘患者，男 7 例，女 13 例，年齡 19～79（42.4±10.7）歲。

1.2 檢測方法 采用高分辨率胃腸動力檢測系統(tǒng)(ManoScan 360ARTM)進行肛管直腸動力檢查。測壓電極為直徑4.2 mm的固態(tài)環(huán)繞電容式壓力感應器導管，共含12個測壓長度為2.5 mm的壓力感應器，直腸氣囊內(nèi)2個，肛管測壓區(qū)域10個，相鄰壓力感應器中點的間距為6 mm。每個壓力感應器圓周平均分布12個感應元件，共計144個測壓位點。每個測壓位點感應壓力變化的敏感性達6 000 mmHg/s并可精確至 1 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以內(nèi)，壓力采集頻率為35 Hz。

受試者在檢查前3 d禁服影響胃腸動力藥物，檢查當日晨空腹,檢查前排空大便,行肛門直腸指檢。向患者解釋檢查目的，消除緊張情緒，取得患者配合，調(diào)試及校準儀器。在檢測開始前，囑患者配合醫(yī)師口令進行收縮肛門、模擬排便等適應性練習，同時使患者充分放松配合后續(xù)檢查。先囑受試者左側(cè)臥位，雙膝雙髖彎曲90°，暴露肛門，平靜呼吸。潤滑電極，并將電極壓力校準至基線位置，緩慢而正確地將電極插入肛門 10～15 cm，插入電極時避免力壓電極，以右手食指引導電極插入。直至顯示屏中所示肛管括約肌壓力帶在分析框內(nèi)中間位置，由另1名護士用手固定測壓電極，注意勿觸碰測壓元件。檢查過程中與受試者保持交流，獲得反饋信息。

具體檢查過程是：測壓電極插入并固定位置后，囑受試者平靜呼吸并放松，約5～10 min后當肛管壓力帶趨于穩(wěn)定，點擊開始按鈕開始采集肛管靜息壓（需20 s，采集完畢采集框會自動結(jié)束）。隨后依次采集肛管最大收縮壓，囑受試者用最大力氣盡可能長時間地收縮肛門，1次收縮壓采集需20 s，共采集3次，每次間歇至壓力回復靜息水平，時間為≥30 s。接著是直腸氣囊無充氣狀態(tài)下的模擬排便動作，1次模擬排便采集需要20 s，共采集3次。

然后檢測直腸肛門抑制反射（rectal anal inhibitory reflex,RAIR）,直腸氣囊充氣量依次為10 mL、20 mL、30 mL、40 mL、50 mL、60 mL。 最后告知受試者將采集直腸感覺閾值，并解釋初始感覺閾值、初始排便感閾值、急迫便意閾值、最大耐受閾值的含義，逐級擴張直腸氣囊獲取上述感覺閾值數(shù)據(jù)。在左側(cè)臥位完成上述參數(shù)采集后，協(xié)助患者改為坐位，在此改變體位過程中，護士教導受試者先由左側(cè)臥內(nèi)翻至胸膝臥位，在受試者后方放好帶U型墊圈中空排便椅，受試者起身往后移至排便椅上取坐位，重復前述操作。待所有測壓流程完成后拔出測壓導管。2種體位受試者均能正常引出直腸肛管抑制反射。

1.3 觀察指標 觀察不同體位受試者肛管直腸測壓各參數(shù)：肛管靜息壓、肛門括約肌高壓帶長度、肛管最大收縮壓、不協(xié)調(diào)性模擬排便比例、初始感覺閾值、初始排便感閾值、急迫排便感閾值、最大耐受量。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 18.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差表示，組內(nèi)計量資料比較采用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同體位健康志愿者肛管直腸測壓各參數(shù)的比較 不同體位健康志愿者肛管直腸測壓各參數(shù)的比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 不同體位健康志愿者肛管直腸測壓各參數(shù)的比較（n=20）

2.2 不同體位功能性便秘患者肛管直腸測壓各參數(shù)的比較 功能性便秘患者坐位不協(xié)調(diào)性模擬排便比例低于左側(cè)臥位（P＜0.05），其他肛管直腸測壓參數(shù)的比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 不同體位功能性便秘患者肛管直腸測壓各參數(shù)的比較（n=20）

3 討論

高分辨率肛管直腸測壓技術在近5年期間臨床推廣使用較快，但其方法學研究、正常值研究或肛腸疾病測壓特點分析的報道極少。高分辨固態(tài)測壓檢查主要用于評估肛門直腸的動力和感覺功能，監(jiān)測用力排便時盆底肌有無不協(xié)調(diào)性收縮，是否存在直腸壓力上升不足、是否缺乏肛門直腸抑制反射、直腸感覺閾值有無變化等，在盆底功能障礙的臨床診治，特別是慢性便秘、大便失禁等疾病的診治中具有重要臨床價值。高分辨率肛管直腸測壓是該領域的一項技術革新，近5年才逐漸在國內(nèi)較大臨床中心引進使用，其方法學及護理方面的研究急需開展。

以往的肛管直腸測壓檢查均采用左側(cè)臥位雙膝雙髖屈曲90°體位，主要是受到水灌注式液態(tài)測壓導管的限制，要求測壓導管的測壓部分必須在同一水平線以保證各個測壓位點壓力基線一致。但生理狀態(tài)下的排便體位是坐位或蹲位，因此本研究采用符合生理的檢查體位即坐位。高分辨率固態(tài)測壓電極的出現(xiàn)解除了對檢查體位的限制，電容式壓力感應元件采集壓力數(shù)據(jù)不受高度的影響。本研究中健康志愿者及功能性便秘患者在完成傳統(tǒng)體位測壓后改為坐位，其主要壓力參數(shù)如肛管靜息壓、肛管最大收縮壓以及直腸感覺參數(shù)如初始感覺閾值、初始排便感閾值、急迫排便感閾值、最大耐受量等比較差異無統(tǒng)計學意義，從數(shù)值上分析發(fā)現(xiàn)坐位時肛管靜息壓稍增高，直腸最大耐受量減低。另外，雖存在健康志愿者及功能性便秘患者性別比例及年齡結(jié)構(gòu)的不一致性，但似乎可以看出便秘患者的肛管壓力較低，而直腸感覺閾值較正常志愿者升高，提示便秘患者可能更多存在盆底松弛及直腸敏感性減低。功能性便秘患者坐位不協(xié)調(diào)性模擬排便比例低于左側(cè)臥位（P＜0.05），此結(jié)果提示，臨床針對功能性便秘病患需要篩查出排便動作異常的患者行進一步治療時，采用坐位的檢查體位可能更合理。目前，國內(nèi)外關于高分辨率肛管直腸測壓不同檢查體位的研究為空白，有研究報道[5-6]檢查體位對14例健康志愿者及17例健康志愿者高分辨率食管測壓的影響，本研究采取自身對照研究，未來需進一步擴大樣本量的臨床研究進一步驗證上述觀點,以提高肛管直腸測壓檢查的臨床價值。

[1]王 燕,林 征,林 琳,等.功能性便秘患者自我效能與焦慮抑郁的相關性研究[J].護理學報,2011,18(7A):68-71.

[2]Bharucha A E,Wald A,Enck P,et al.Functional Anorectal Disorders[J].Gastroenterology 2006,130(5):1510-1518.

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[6]Babaei A,Dua K,Naini S R,et al.Response of the Upper Esophageal Sphincter to Esophageal Distension is Affected by Posture,Velocity,Volume,and Composition of the Infusate[J].Gastroenterology,2012,142(4):734-743.

Effect of Different Postures on High Resolution Anorectal Manometry in Patients with Functional Constipation

WANG Li-hui,LIU Mei-juan,CHENG Feng-ping,ZOU Ying-ying,WU Jia-nuan
(Dept.of Gastroenterology,Nanfang Hospital,Southern Medical University,Guangzhou 510515,China)

ObjectiveTo investigate the effects of different postures on high resolution anorectal manometry(HRAM)technology.MethodsThe anorectal motility parameters of left lateral position and sitting positions were monitored among twenty healthy volunteers and twenty patients with functional constipation by HRAM.The anal sphincter resting pressure,high-pressure zone length,maximal squeeze pressure,dyssynergic simulated defecation,first sensation threshold,desire to defecate threshold,urge to defecate threshold and the maximum tolerated threshold in both positions were recorded.ResultsThere was no statistical difference between anal manometric measurements of the left lateral and seated examining positions(P＞0.05).Rate of dyssynergic simulated defecation of the left lateral position was higher than that of the seated examining position(P＜0.05),and other analrectal manometric measurements showed no statistically differences between the two examining positions（P＞0.05）.ConclusionThe anorectal motility parameters of the left lateral position and sitting position match well and the sitting position is recommended to patients with constipation.

functional constipation;high resolution;anorectal manometry;examining posture

R473.57

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.17.051

2015-04-27

廣東省自然科學基金項目（S2012010008931）

王莉慧（1975-），女，河北安新人，本科學歷，主管護師，護士長。

吳嘉煖（1981-），女，廣東中山人，碩士，主治醫(yī)師。

方玉桂 謝文鴻]