朱小佳 ，羅迎霞，程 維，劉雪琴

（1.南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518100；2.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣東 廣州 510282）

【論 著】

基于患者結(jié)局的老年護(hù)理敏感指標(biāo)體系的構(gòu)建

朱小佳1，羅迎霞2，程 維2，劉雪琴2

（1.南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518100；2.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣東 廣州 510282）

目的構(gòu)建老年護(hù)理敏感指標(biāo)體系。方法以奧馬哈系統(tǒng)為研究框架，以護(hù)理結(jié)局分類為理論基礎(chǔ)，采用文獻(xiàn)回顧、臨床調(diào)研、專家小組討論和德爾菲（Delphi）專家咨詢法，確認(rèn)老年核心護(hù)理問題，并在此基礎(chǔ)上構(gòu)建老年護(hù)理敏感指標(biāo)體系。結(jié)果建立了包括3項(xiàng)一級指標(biāo)（生理領(lǐng)域、健康相關(guān)行為領(lǐng)域、心理社會領(lǐng)域），11項(xiàng)二級指標(biāo)（老年核心護(hù)理問題）和54項(xiàng)三級指標(biāo)的老年護(hù)理敏感指標(biāo)體系。結(jié)論本研究明確了老年護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價的核心和關(guān)鍵，同時結(jié)合我國老年患者的需求，以規(guī)范化的護(hù)理術(shù)語構(gòu)建了老年護(hù)理敏感指標(biāo)體系，是與國際同行接軌，進(jìn)行老年專科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)理數(shù)據(jù)元素探索的有益嘗試。

護(hù)理敏感指標(biāo)；老年護(hù)理；護(hù)理結(jié)局；德爾菲技術(shù)

自20世紀(jì)90年代開始,中國以跑步前進(jìn)的速度進(jìn)入了人口老齡化時代,隨之帶來的慢性病比例增大、住院老年人增多給中國公共衛(wèi)生服務(wù)體系帶來了巨大的挑戰(zhàn)。護(hù)士是與患者接觸最密切的醫(yī)務(wù)人員,在老年患者疾病康復(fù)過程中發(fā)揮著重要作用,但臨床護(hù)士疲于應(yīng)付日常性事務(wù),護(hù)理實(shí)踐的效益無法用有價值的、規(guī)范化的數(shù)據(jù)呈現(xiàn)。護(hù)理敏感指標(biāo)是識別和評估護(hù)理在患者結(jié)局及健康照護(hù)系統(tǒng)中作用的數(shù)據(jù)，目前美國、澳大利亞等發(fā)達(dá)國家對本國護(hù)理敏感指標(biāo)的評估與采集實(shí)施由專門機(jī)構(gòu)執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)化程序,美國愛荷華大學(xué)護(hù)理學(xué)院于20世紀(jì)90年代初發(fā)起的結(jié)局研究項(xiàng)目，建立了全面的以患者結(jié)局為出發(fā)點(diǎn)的敏感指標(biāo)系統(tǒng)[1-2]。我國護(hù)理敏感指標(biāo)起步晚，發(fā)展不成熟，?？谱o(hù)理敏感指標(biāo)研究尚處于探索階段,老年護(hù)理敏感指標(biāo)多針對護(hù)理院或老人院質(zhì)量評價制定,且傾向結(jié)構(gòu)和過程控制,缺乏以患者結(jié)局為導(dǎo)向的老年護(hù)理敏感指標(biāo)[3]。因此,本研究從改善患者結(jié)局、提高老年護(hù)理服務(wù)質(zhì)量出發(fā)，構(gòu)建了適合我國國情的老年護(hù)理敏感指標(biāo)體系,現(xiàn)報道如下。

1 研究方法

1.1 組建研究組 本研究組由4名成員組成，其中護(hù)理博士研究生導(dǎo)師1名，護(hù)理碩士研究生2名，在讀護(hù)理碩士研究生1名。主要任務(wù)是確定研究主題，編制專家咨詢問卷，遴選咨詢專家，對咨詢結(jié)果進(jìn)行整理反饋及研究結(jié)果的統(tǒng)計分析。

1.2 篩選老年常見護(hù)理問題，擬定護(hù)理敏感指標(biāo)

1.2.1 以奧馬哈系統(tǒng)和護(hù)理結(jié)局分類為理論依據(jù)奧馬哈系統(tǒng)（Omaha System）與護(hù)理結(jié)局分類（Nursing Outcomes Classification）是經(jīng)美國護(hù)士協(xié)會認(rèn)可最早、使用最廣泛的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言，兩者在護(hù)理記錄中的應(yīng)用滿意度高達(dá)67.3%，是2種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言成功聯(lián)合應(yīng)用的典型[4-5]。本研究以奧馬哈系統(tǒng)為問題分類依據(jù),鏈接護(hù)理結(jié)局分類,構(gòu)建老年護(hù)理敏感指標(biāo)體系。

1.2.2 以臨床調(diào)研和文獻(xiàn)回顧為實(shí)證依據(jù) 2010年1月—2013年9月，在廣州市某三級甲等醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、骨科、泌尿外科及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等老年患者集中的病區(qū)和場所，分階段對370名老年患者進(jìn)行全面的基于奧馬哈問題分類系統(tǒng)的護(hù)理評估，提取發(fā)生率超過30%的護(hù)理問題為研究基礎(chǔ)之一[6-7]，同時通過大量的國內(nèi)外文獻(xiàn)回顧,確認(rèn)老年患者涵蓋環(huán)境、生理、心理社會、健康相關(guān)行為4個領(lǐng)域的22項(xiàng)老年常見護(hù)理問題。老年常見護(hù)理問題的確認(rèn)為護(hù)理敏感指標(biāo)體系的構(gòu)建提供研究基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上通過對2名專家的深入訪談與研究組的3輪討論，初步建立老年護(hù)理敏感指標(biāo)體系框架，包括一級指標(biāo)4項(xiàng)，二級指標(biāo)22項(xiàng)，三級指標(biāo)86項(xiàng)。其中一級指標(biāo)及下設(shè)的二級指標(biāo)分別是（1）生理領(lǐng)域：排便功能、循環(huán)、神經(jīng)肌肉骨骼功能、消化-水合、呼吸、泌尿功能、疼痛、口腔衛(wèi)生、感染/傳染情況、認(rèn)知、皮膚、視覺；（2）健康相關(guān)行為領(lǐng)域：睡眠與休息型態(tài)、身體活動、個人照顧、營養(yǎng)、藥物治療方案、健康照顧的督導(dǎo);（3）心理社會領(lǐng)域：精神健康、社交;（4）環(huán)境領(lǐng)域：衛(wèi)生、住宅。以上所有二級指標(biāo)下均設(shè)2～6項(xiàng)三級指標(biāo)。

1.3 Delphi法構(gòu)建老年護(hù)理敏感指標(biāo)體系

1.3.1 專家遴選 遵循代表性、權(quán)威性及自愿性原則遴選專家，來自廣州、上海、重慶、深圳、珠海、東莞、佛山7個城市3所高等院校16所3級甲等綜合醫(yī)院的30名專家入選，均為從事臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育等領(lǐng)域10年以上的護(hù)理專家。專家年齡 32～58（40.54±6.43）歲，工作年限 10～40（20.58±7.21）歲；學(xué)歷：博士 2 名（7%），碩士 12 名（40%），本科 16名（53%）；職稱：正高級職稱 8名（27%），副高級職稱8名27%），中級職稱14名（46%）。

1.3.2 問卷修訂 共進(jìn)行3輪修訂。采用E-mail方式發(fā)放和回收問卷，電話或郵件指導(dǎo)問卷填寫，確保問卷的質(zhì)量與有效性。第1輪問卷咨詢，請專家判斷每項(xiàng)護(hù)理問題對于多少患者而言是重要的，采用Likert 5級評分法， 按 5=100%，4=80%，3=60%，2=40%，1=20%，0=不適用分級，篩選老年核心護(hù)理問題，修改問卷；第2輪在老年核心護(hù)理問題的基礎(chǔ)上，鏈接護(hù)理結(jié)局分類，請專家判斷每項(xiàng)護(hù)理問題對應(yīng)的結(jié)局指標(biāo)的敏感程度，確定指標(biāo)體系的總體框架；第3輪反饋前2輪專家的咨詢意見與修改結(jié)果，使意見趨于一致，構(gòu)建老年護(hù)理敏感指標(biāo)體系。

1.3.3 指標(biāo)入選標(biāo)準(zhǔn) 采用“界值法”篩選老年核心護(hù)理問題[8]，敏感度認(rèn)可率>90%的指標(biāo)入選老年護(hù)理敏感指標(biāo)[9]，同時結(jié)合專家文字性意見，經(jīng)課題組集體評議后進(jìn)行指標(biāo)篩選結(jié)果的確認(rèn)。

1.3.4 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用Excel 2007和SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。描述性分析用頻數(shù)、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、構(gòu)成比、率表示。專家積極程度用問卷回收率和專家意見提出率表示；專家權(quán)威程度（Cr）用熟悉程度（Cs）和判斷依據(jù)（Ca）的算術(shù)平均數(shù)表示；專家意見的協(xié)調(diào)程度用協(xié)調(diào)系數(shù)（W）表示。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極程度見表1

表1 專家積極程度

從表1可見：3輪咨詢的問卷有效回收率>80%，且每輪均有多名專家對問卷提出寶貴意見，提示本研究專家積極性較高。

2.2 專家的權(quán)威程度見表2

表2 專家權(quán)威程度

從表2可見：3輪咨詢的專家權(quán)威系數(shù)（Cr）均>0.80，說明30名專家對此次咨詢內(nèi)容的權(quán)威程度高，研究結(jié)果可信。

2.3 專家的協(xié)調(diào)程度見表3

表3 專家協(xié)調(diào)系數(shù)及顯著性檢驗(yàn)

從表3可見：3輪咨詢的和諧系數(shù)Kendall’s W顯著性檢驗(yàn)均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000），且后一輪咨詢比前一輪咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)更高，說明30名專家的意見是協(xié)調(diào)、可靠的。

2.4 老年護(hù)理敏感指標(biāo)體系 首輪咨詢中，12名專家對部分指標(biāo)提出刪改意見。本課題組根據(jù)專家意見和指標(biāo)篩選原則對初始指標(biāo)體系做以下調(diào)整：（1）刪去一級指標(biāo)“環(huán)境領(lǐng)域”及其下設(shè)的“衛(wèi)生”、“住宅”二級指標(biāo)；（2）刪去二級指標(biāo) “呼吸”、“泌尿功能”、“口腔衛(wèi)生”、“感染/傳染情況”、“認(rèn)知”、“皮膚”、“視覺”；（3）刪去三級指標(biāo)“心理社會領(lǐng)域”及其下設(shè)的二級指標(biāo)“精神健康”。第2輪專家咨詢中3名專家建議保留“精神健康”指標(biāo)，予以采納；4名專家對三級指標(biāo)提出意見,研究者根據(jù)界值取舍標(biāo)準(zhǔn),合并生命體征指標(biāo)4項(xiàng),機(jī)體水合狀態(tài)指標(biāo)2項(xiàng),自理狀態(tài)指標(biāo)3項(xiàng)，刪除活動和藥物治療方案指標(biāo)各3項(xiàng),自理狀態(tài)指標(biāo)2項(xiàng),知識:糖尿病管理指標(biāo)3項(xiàng)。第3輪專家咨詢中1名專家建議增加“患者滿意度”為老年護(hù)理敏感指標(biāo)?；颊邼M意度作為評價整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的泛化指標(biāo)，受醫(yī)療技術(shù)、就醫(yī)環(huán)境、等待時間、服務(wù)態(tài)度和費(fèi)用等諸多因素影響，護(hù)理專業(yè)特異性與護(hù)理敏感度不高，且患者滿意度與患者期望值高度相關(guān),當(dāng)患者期望值發(fā)生變化時,即使實(shí)際的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不變，滿意度也會隨之變化，一定程度上會影響構(gòu)建指標(biāo)體系的客觀性[10]，因此研究組經(jīng)過2輪討論,未將患者滿意度納入老年護(hù)理敏感指標(biāo)體系。

用奧馬哈問題分類系統(tǒng)對3輪專家咨詢結(jié)果進(jìn)行歸類，以護(hù)理結(jié)局分類為指標(biāo)基礎(chǔ)，確立了3項(xiàng)一級指標(biāo)（生理領(lǐng)域、健康相關(guān)行為領(lǐng)域、心理社會領(lǐng)域），11項(xiàng)二級指標(biāo)（老年核心護(hù)理問題）和54項(xiàng)三級指標(biāo)的老年護(hù)理敏感指標(biāo)體系，詳見表4。

表4 老年護(hù)理敏感指標(biāo)體系

續(xù)表4

3 討論

3.1 老年護(hù)理敏感指標(biāo)體系構(gòu)建的科學(xué)性與可靠性分析 本研究在充分的國內(nèi)外文獻(xiàn)回顧及臨床調(diào)研基礎(chǔ)上,以標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言奧馬哈系統(tǒng)和護(hù)理結(jié)局分類為指標(biāo)分類依據(jù),具有較強(qiáng)的理論支持依據(jù),保證了研究結(jié)果的科學(xué)性。專家遴選面向全國3所高等院校16所3級甲等綜合醫(yī)院的30名護(hù)理領(lǐng)域?qū)＜?，設(shè)定了工作年限（10年以上）、職稱（中級以上）、學(xué)歷（本科以上）等要求，保證了專家組的權(quán)威性。3輪問卷的有效回收率分別為87%、100%、96%,且每輪問卷均有多名專家對指標(biāo)提出建設(shè)性意見，說明專家對本研究積極性高。專家的權(quán)威系數(shù)在為0.832～0.896,各指標(biāo)Kendall’s W顯著性檢驗(yàn)有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）,且后一輪咨詢比前一輪咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)更高，說明專家的預(yù)測建立在護(hù)理理論和護(hù)理實(shí)踐之上,咨詢結(jié)果具有較高的權(quán)威程度和可信程度。

3.2 老年護(hù)理敏感指標(biāo)體系內(nèi)容分析 本研究結(jié)果所示,老年護(hù)理敏感指標(biāo)共54項(xiàng),用奧馬哈問題分類系統(tǒng)進(jìn)行歸類，主要分布在生理、健康相關(guān)行為和心理社會3大領(lǐng)域。涉及生理領(lǐng)域和健康相關(guān)行為領(lǐng)域的護(hù)理敏感指標(biāo)各25項(xiàng),均占總指標(biāo)數(shù)的46%,表明老年患者生理領(lǐng)域及健康相關(guān)行為領(lǐng)域的問題在老年護(hù)理中的重要性相當(dāng)。其中涉及生理領(lǐng)域的護(hù)理敏感指標(biāo)主要涵蓋了生理功能的穩(wěn)定和內(nèi)環(huán)境平衡的2大方面,涉及健康相關(guān)行為領(lǐng)域的護(hù)理敏感指標(biāo)與“睡眠與休息型態(tài)、藥物治療方案、身體活動、個人照顧、營養(yǎng)”等護(hù)理問題相關(guān),涉及心理社會領(lǐng)域的護(hù)理敏感指標(biāo)共4項(xiàng),占總指標(biāo)數(shù)的7%，全部與精神健康相關(guān)。

生命體征是護(hù)理敏感指標(biāo)中出現(xiàn)最頻繁、專家認(rèn)可率最高的指標(biāo)，說明專家對最能反映老年患者病情變化、觀察最方便、測量最簡單的生命體征指標(biāo)在老年護(hù)理過程中的高度關(guān)注和認(rèn)可，這一結(jié)果與韓國學(xué)者Lee[11]在2006年對全國130家醫(yī)院的230名護(hù)士的調(diào)查結(jié)果一致。美國教授Keenan[12]在其2003年的研究中指出，由于護(hù)士比醫(yī)師更加重視患者的健康教育、關(guān)注患者的社會支持因素，在維護(hù)患者安全和改善患者功能狀態(tài)方面，有效的護(hù)理實(shí)踐取得的患者結(jié)局成效甚至優(yōu)于醫(yī)療實(shí)踐。

專家對于預(yù)防跌倒、藥物治療等維護(hù)患者安全的敏感指標(biāo)，認(rèn)可率≥96%，在電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)狀態(tài)、睡眠、活動耐力與自理狀態(tài)等維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和功能健康的敏感指標(biāo),認(rèn)可率≥92%，說明維護(hù)患者安全、關(guān)注老年患者的健康行為、改善患者的功能狀態(tài)、促進(jìn)患者提高生活自理能力等方面，已經(jīng)成為我國護(hù)理專家共同認(rèn)可的老年護(hù)理敏感指標(biāo)。相信這些護(hù)理敏感指標(biāo)將引導(dǎo)護(hù)理人員通過有效的護(hù)理干預(yù)措施,在改善老年患者結(jié)局成效中發(fā)揮重要的作用。

4 小結(jié)

本研究以奧馬哈系統(tǒng)和護(hù)理結(jié)局分類為理論指導(dǎo)，通過臨床調(diào)研與文獻(xiàn)研究、篩選老年常見護(hù)理問題、確定老年核心護(hù)理問題、擬定老年護(hù)理敏感指標(biāo)框架、篩選老年護(hù)理敏感指標(biāo)、形成老年護(hù)理敏感指標(biāo)體系為技術(shù)路線，對以患者結(jié)局為中心的老年護(hù)理敏感指標(biāo)進(jìn)行了研究。老年核心護(hù)理問題的確認(rèn)能夠引導(dǎo)護(hù)理人員聚焦老年患者這一特殊人群的常見問題，最大限度地利用有限的衛(wèi)生資源，持續(xù)改進(jìn)干預(yù)措施，不斷提高老年護(hù)理效率與質(zhì)量。54項(xiàng)老年護(hù)理敏感指標(biāo)的確立不但較好地闡明了這些指標(biāo)對于照護(hù)中的老年患者的重要性，同時明確了老年護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價的核心和關(guān)鍵。然而，本研究作為老年?？谱o(hù)理領(lǐng)域敏感指標(biāo)體系的探索性研究，還需進(jìn)一步的理論與實(shí)證研究加以檢驗(yàn)。因此，進(jìn)行大樣本的臨床驗(yàn)證，用因子分析、相關(guān)性研究等方法完善老年護(hù)理敏感指標(biāo)體系，將是本研究組下一步研究的方向。

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Development of Nursing Outcome-based Sensitive Indicator System of Geriatric Nursing

ZHU Xiao-jia1,LUO Ying-xia2,CHENG Wei2,LIU Xue-qin2
(1.Shenzhen Hospital,Southern Medical University,Shenzhen 518100,China;2.Zhujiang Hospital,Southern Medical University,Guangzhou 510282,China)

ObjectiveTo develop a sensitive indicator system of geriatric nursing.MethodsFramed with Omaha System and based on Nursing Outcomes Classification,the geriatric core nursing problems and the sensitive indicator system were identified after literature review,clinical study,expert group discussion and Delphi method.ResultsThe sensitive indicator system of geriatric nursing consisted of 3 first-level indicators,11 second-level indicators and 54 third-level indicators.ConclusionCombined with the demands of elderly patients in China,this study identifies the core elements of the evaluation of nursing quality and develops a sensitive indicator system based on standardized nursing terminologies for geriatric nursing.It is a beneficial attempt to explore the nursing data set in geriatric nursing.

nursing sensitive indicators;geriatric nursing;nursing outcome;Delphi technique

R473.59

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.17.001

2015-03-06

廣東省科技計劃項(xiàng)目（2012B040301017）

朱小佳（1990-），女，福建三明人，碩士研究生，護(hù)師。

劉雪琴（1952-），女，江蘇鎮(zhèn)江人，本科學(xué)歷，主任護(hù)師，博士研究生導(dǎo)師。

方玉桂]