牛家鳳林麗

我院計(jì)算機(jī)新系統(tǒng)使用前后病房退藥情況的分析

牛家鳳①林麗①

目的：減少實(shí)際工作中的不必要退藥，促進(jìn)臨床用藥安全、合理、有效。方法：分析本院病房退藥原因、退藥管理制度，以及2013年10月-2014年3月以來(lái)的退藥情況。結(jié)果：退藥情況在計(jì)算機(jī)新系統(tǒng)啟用后有明顯改善，平均退藥率由2013年12月份的6%降為2014年3月份的3%。結(jié)論：要進(jìn)一步降低退藥率，還需藥房和醫(yī)護(hù)人員共同努力，從而使退藥工作更加規(guī)范、合理。

病房藥房； 計(jì)算機(jī)新系統(tǒng)； 退藥

退藥情況是本院藥房工作實(shí)際存在的一種情況，并且存在已久，不但給病房藥房和護(hù)理人員的工作增加了很多重復(fù)的機(jī)械勞動(dòng)，而且容易引起醫(yī)患矛盾，更給醫(yī)療工作帶來(lái)安全隱患[1]?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中曾明確指出：“為保障患者用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換”[2]。

1 本院退藥管理規(guī)定

本院是一所市級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)院，周圍省級(jí)醫(yī)院林立，多年來(lái)一直致力于提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。為加強(qiáng)藥品管理，保證醫(yī)療安全和患者用藥安全有效，同時(shí)為了避免差錯(cuò)和糾紛的發(fā)生，最大限度地減少患者負(fù)擔(dān)，退藥政策一直執(zhí)行得很寬松[3]。藥劑科曾經(jīng)針對(duì)退藥情況，為減少退藥及各種不必要的糾紛，聽取臨床各科室意見，制定退藥制度。

1.1 有下列情形之一者，可根據(jù)具體情況辦理退藥（1）患者用藥后，臨床觀察到嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)；（2）藥劑人員發(fā)錯(cuò)藥物或用法用量錯(cuò)誤的藥物；（3）所調(diào)劑的藥物有質(zhì)量問題，或已接近失效，并在超過有效期仍不能使用完的藥物；（4）患者住院治療后，病房確診與門診初診診斷不一致，藥物治療方案需要改變的。

1.2 有下列情形之一者，一律不予退藥 （1）藥品批號(hào)，規(guī)格，廠家與本院所用藥品不相符者；（2）藥品發(fā)出超過一周，非本院藥房發(fā)出的藥品或找不到原藥方或原收費(fèi)單據(jù)的藥品；（3）由于患者的責(zé)任造成過期的藥品；（4）保管不當(dāng)變質(zhì)或外包裝污損甚至拆開，影響再次發(fā)出的藥品；（5）特殊藥品，中藥飲片，分裝藥品及自制制劑和需要特殊儲(chǔ)存條件的藥品，一律不準(zhǔn)退藥。

1.3 退藥方法和程序 住院患者辦理退藥，應(yīng)由相關(guān)醫(yī)師開具退藥單，主診醫(yī)師簽字由護(hù)理人員到藥房辦理退藥，不允許患者或家屬代為辦理。藥房辦理退藥時(shí)，根據(jù)退藥處方進(jìn)行審核，應(yīng)根據(jù)藥品名稱，規(guī)格、數(shù)量、廠家、批號(hào)、有效期、退藥日期、申請(qǐng)退藥醫(yī)生、病人住院號(hào)等內(nèi)容進(jìn)行審核，核對(duì)無(wú)誤后，辦理退藥。

2 本院計(jì)算機(jī)系統(tǒng)新舊情況對(duì)比

本院于2013年12月下旬開始計(jì)算機(jī)實(shí)行新管理系統(tǒng)。舊的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)執(zhí)行的系統(tǒng)流程是各病區(qū)一周兩次的主任周查房，外加值班醫(yī)師每天的日查房；護(hù)理取藥以周查房為準(zhǔn)（可每日根據(jù)病情更改）；周查房后護(hù)理將患者第2、3甚至第4天的用藥都存放在病區(qū)護(hù)理擺藥室。新系統(tǒng)執(zhí)行的系統(tǒng)流程是醫(yī)生查房次

數(shù)同以前，醫(yī)生只需每天日查房后修改，提交醫(yī)囑即可；但護(hù)理需要每天取藥，各護(hù)理擺藥室只存放患者第2天的用藥；減少了時(shí)間差，避免了一些患者因臨時(shí)出院、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科等不可預(yù)見的情況而引起的大量退藥。

另外，舊系統(tǒng)的退藥是醫(yī)生開具處方，護(hù)理清點(diǎn)藥品，藥房核對(duì)并輸入電腦，因處方是退藥患者每人一張，需逐一清點(diǎn)、核對(duì)，所以由此帶來(lái)的一些不必要的工作量，也比較容易出錯(cuò)。新系統(tǒng)的退藥是醫(yī)生從計(jì)算機(jī)開具，護(hù)理人員清點(diǎn)藥品，藥房只需打印出退藥匯總，核對(duì)清楚即可，因匯總是一個(gè)病區(qū)所有退藥病人的藥品匯在一起，每味藥品只出現(xiàn)一次，不用逐人逐方清點(diǎn)，這無(wú)疑減輕了藥房和護(hù)理的負(fù)擔(dān)，降低了差錯(cuò)的發(fā)生率。

3 新系統(tǒng)實(shí)行以來(lái)對(duì)退藥的影響

新系統(tǒng)實(shí)行以來(lái)，第1個(gè)月的情況不很明顯，第2、3個(gè)月開始轉(zhuǎn)少，考慮可能是第一個(gè)月醫(yī)護(hù)人員對(duì)新的電腦系統(tǒng)使用不夠熟練所致。再加上1、2月份正值春節(jié)期間，一些患者在自覺情況良好的情況下，一般會(huì)要求回家過春節(jié)與家人團(tuán)聚，客觀上也造成了退藥率居高不下?，F(xiàn)將本院2013年10月-2014年3月平均退藥率情況列于圖1：退藥率=（退藥總金額/用藥總金額）×100%。

圖1 醫(yī)院2013年10月-2014年3月平均退藥率對(duì)比

由圖1可以看出2013年退藥率高，多是因?yàn)橹懿榉康娜∷庨g隔長(zhǎng)，時(shí)間差距大，退藥金額也相應(yīng)較大；2014年1、2月的退藥率也相對(duì)較高，主要是某些科室對(duì)新系統(tǒng)應(yīng)用還不夠熟練，再加上臨近春節(jié)，很多患者突然決定出院，也讓退藥率居高不下。但總體來(lái)說(shuō)退藥率由2013年的第4季度的平均5%降為了2014年第1季度的4%，甚至3月份的3%，大大降低了藥房與護(hù)理人員的工作量，保證了藥品安全性，減少了不必要的糾紛。另外各科室的退藥也相應(yīng)有了明顯的減少，見表1。

由表1可看出，12月份的退藥率高于其他各月，筆者認(rèn)為主要原因是基于新系統(tǒng)的應(yīng)用還不熟練，還有就是各單位醫(yī)療費(fèi)用年度結(jié)賬也應(yīng)該是截止12月底。另外呼吸科、急診、重癥這3個(gè)科室的退藥率雖然也有很大程度的降低，但總體都要高于其他科室，這主要是因?yàn)榧痹\和重癥多收治危重患者，各種突發(fā)狀況較多，隨時(shí)需要更改醫(yī)囑有關(guān)；呼吸科的性質(zhì)決定了科室收治的年老體弱患者會(huì)占多數(shù)，抗感染的藥物應(yīng)用得比較多，常需要根據(jù)病情及時(shí)更改醫(yī)囑。

表1 醫(yī)院2013年10月-2014年3月各科室平均退藥率對(duì)比 %

4 退藥產(chǎn)生的原因

4.1 產(chǎn)生退藥的主觀原因 主要是醫(yī)生、患者、藥房人員和護(hù)理人員[4]。具體來(lái)說(shuō)主要有如下幾個(gè)原因。

4.1.1 醫(yī)生方面 醫(yī)生在整個(gè)診療過程中具有主導(dǎo)地位，在診斷病情、選擇用藥、錄入醫(yī)囑等過程中都有可能引起退藥。醫(yī)生在診療過程中，須對(duì)病情有足夠準(zhǔn)確地判斷；用藥選擇要安全、有效，還要盡量在患者的經(jīng)濟(jì)條件允許的條件之內(nèi)；錄入醫(yī)囑也必須準(zhǔn)確無(wú)誤，而若有一個(gè)方面有失誤，都會(huì)對(duì)患者的帶來(lái)健康帶來(lái)不可估量的影響。

4.1.2 護(hù)理方面 護(hù)理人員在用藥過程中擔(dān)負(fù)著核對(duì)藥品、口服藥品的分發(fā)、靜脈滴注藥品的正確配置及靜脈輸液。而靜脈輸液的一系列的程序，包括核對(duì)患者姓名等身份信息、滴速的控制、發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)的處理等，任何的失誤輕則會(huì)引起糾紛或不良反應(yīng)，重則會(huì)嚴(yán)重危害到患者的生命健康。而不良反應(yīng)引起的退藥，在所有退藥原因中也是占有一定比例的。

4.1.3 藥房方面 如藥房缺藥、藥品質(zhì)量引起的藥品召回等原因引起的退藥。藥房缺藥一般是由藥房工作人員責(zé)任心不夠或藥庫(kù)采購(gòu)不及時(shí)所引起的，需要藥房人員加強(qiáng)責(zé)任心的培養(yǎng)，關(guān)注藥品的使用情況，及時(shí)增補(bǔ)藥品。藥品召回一般是因藥品質(zhì)量引起的退藥，由食品藥品監(jiān)督局通過官網(wǎng)發(fā)布消息，是強(qiáng)制性的，也應(yīng)該堅(jiān)決予以執(zhí)行。因電腦新系統(tǒng)執(zhí)行的是實(shí)庫(kù)存管理，系統(tǒng)庫(kù)存不夠的話，醫(yī)囑就不能執(zhí)行，因?yàn)椴荒苋∷幐劜簧贤怂?，所以與舊系統(tǒng)相比，也避免了退方的產(chǎn)生。

4.1.4 患者原因 患者主觀認(rèn)為藥品達(dá)不到治療效果，或因經(jīng)濟(jì)原因，拒不使用藥物而要求退藥。此時(shí)應(yīng)對(duì)患者曉以利害，對(duì)可能引起的療效不佳應(yīng)提前告知患者，

符合退藥條件的情況下才能退藥，以免加劇醫(yī)患矛盾。

4.1.5 醫(yī)生和患者的溝通不到位造成的退藥 比如患者住院之前某藥家里就有備用，醫(yī)生不知情又開具了該藥物，患者怕造成浪費(fèi)而要求退藥[5]?；蚴腔颊邔?duì)某藥品過敏，醫(yī)生問診時(shí)又詢問得不夠詳細(xì)，患者在使用藥品時(shí)出現(xiàn)了不良反應(yīng)[6]，此時(shí)還未使用的藥品都應(yīng)該退藥。

4.2 產(chǎn)生退藥的客觀原因 主要是涉及的用藥流程，主要有下面幾個(gè)。

4.2.1 患者入院時(shí)未按醫(yī)保入院，醫(yī)保規(guī)定不能使用的藥品就要退掉，改用同類醫(yī)保藥品；優(yōu)化患者入院流程，明確患者的公費(fèi)、醫(yī)保、自費(fèi)身份就能很好地解決這個(gè)問題。

4.2.2 醫(yī)院電腦程序本身出現(xiàn)問題，比如在程序運(yùn)行初期，藥品調(diào)價(jià)后曾出現(xiàn)藥品單價(jià)為零的情況，此時(shí)就需要把藥品進(jìn)行退藥后重新輸入正確的單價(jià)方可取藥。在實(shí)庫(kù)存實(shí)行以前，也存在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)顯示有藥而實(shí)際庫(kù)存無(wú)貨的情況。

4.2.3 患者臨時(shí)出院或轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科 這種情況占退藥原因的多數(shù)。比如一些患者的病情突然惡化或有新的情況，就需要轉(zhuǎn)入更高級(jí)別的醫(yī)院或相應(yīng)的科室，此時(shí)就需要將原有的還未使用的藥品退掉，相應(yīng)費(fèi)用退給患者或根據(jù)新醫(yī)囑來(lái)更改藥物，否則就會(huì)造成浪費(fèi)甚至引起患者不滿而造成醫(yī)患矛盾[7]。

4.2.4 患者病情突然變化或死亡。尤其是急診和重癥病區(qū)，住院的患者要么是急癥入院，要么是病情嚴(yán)重關(guān)乎生命的重癥患者，如遇到手術(shù)或死亡就要轉(zhuǎn)入手術(shù)科室或者停醫(yī)囑，根據(jù)原有病情開具的藥物就要停止使用，換用新藥[8]，從而造成了退藥。

5 結(jié)果

由圖1和表1可看出實(shí)行新的計(jì)算機(jī)藥品管理系統(tǒng)以后，尤其是在醫(yī)護(hù)人員熟練掌握且系統(tǒng)步入正軌以后退藥率有了明顯的降低，由以前的5%降為3%左右。

退藥的不利影響不僅僅會(huì)產(chǎn)生醫(yī)患矛盾，引起患者的不信任，還會(huì)引發(fā)一系列的藥品質(zhì)量安全事件，比如醫(yī)護(hù)人員對(duì)特殊儲(chǔ)存藥品、避光藥品、高危藥品保管知識(shí)不足，會(huì)造成藥效降低，用藥差錯(cuò)，甚至?xí)盁o(wú)辜。如患有傳染性疾病的患者接觸過的藥品再退給他人，容易造成其他患者的感染；還有若冰箱冷藏藥品在患者手中或病區(qū)保管不當(dāng)再退藥，容易造成藥效降低，影響使用患者的治療效果；如果藥品過期，不但沒有治療效果，還會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生危害，等等。

6 討論

如何更進(jìn)一步減少退藥的發(fā)生率，是每個(gè)醫(yī)藥人員的共同責(zé)任和任務(wù)。結(jié)合本院實(shí)際情況，筆者認(rèn)為主要從以下方面著手：（1）加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、藥、患的溝通，優(yōu)化用藥流程，減少用藥環(huán)節(jié)中產(chǎn)生的錯(cuò)誤[9-10]。藥房加強(qiáng)與醫(yī)師的溝通交流，及時(shí)反饋新增藥品的功用介紹，價(jià)格信息，醫(yī)保情況，缺藥通知及近期院內(nèi)的不良反應(yīng)發(fā)生情況等，通過院內(nèi)網(wǎng)上溝通平臺(tái)及時(shí)交流。（2）作為新時(shí)代的藥師，一定要有豐富的專業(yè)知識(shí)，在工作中應(yīng)嚴(yán)格四查五對(duì)，全面詳細(xì)地交代藥品的用法用量，服用時(shí)間和方法，用藥禁忌及飲食禁忌[11]，讓患者能按時(shí)、主動(dòng)、準(zhǔn)確地使用藥物，并取得較好的治療效果。（3）充分發(fā)揮臨床藥學(xué)科的作用，由臨床藥學(xué)科定期進(jìn)行退藥分析，爭(zhēng)取醫(yī)院政策支持，建立制度干預(yù)[12]，引進(jìn)退藥獎(jiǎng)懲制度[13]，通過網(wǎng)上溝通平臺(tái)進(jìn)行公布，對(duì)退藥問題較多的科室要督促其找出原因，找出對(duì)策；對(duì)退藥較多的藥品要多加關(guān)注，分析情況，斟酌應(yīng)用；盡可能地降低退藥，防止因退藥而引起的醫(yī)療差錯(cuò)；臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師的藥品質(zhì)量與藥效知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳[14]。完善醫(yī)院信息化管理，比如在提交退藥申請(qǐng)時(shí)應(yīng)注明原因，有配伍禁忌的藥品系統(tǒng)可以自動(dòng)提示等；完善藥品信息；加強(qiáng)科室人員的工作責(zé)任感；提高科室間的協(xié)作能力[15]，為藥品的安全、合理、有效應(yīng)用保駕護(hù)航。

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Analysis on Drug-return of Ward Pharmacy before and after the New System Computer in Our Hospital/

NIU J ia-feng，LIN Li.//Medical Innovation of China，2015，12（08）：103-106

Objective：To reduce the unnecessary drug-return on our work ，so as to improve clinical using medicines safely and effectively.Method：The reason of drug-return，system and methods of the drug-retrurn management were analyzed.The situation of drug-return from October 2013 to March 2014 were analyzed. Result：The situation of drug-reyurn had improved obviously from new system computer in our Hospital. The average rate of drugreturn had reduced to 3% in March 2014 from 6% in December 2013.Conclusion：The personnel of pharmacy，doctors and nurses should try hard jointly，to reduce the drug-return，to make the drug-return reasonably and canonically.

Word pharmacy； System computer； Drug-return

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.08.037

2014-10-30） （本文編輯：陳丹云）

①濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院 山東 濟(jì)南 250012

牛家鳳

First-author’s address：J i’nan Hospital of Traditional Chinese Medicine，J i’nan 250012，China