周建新莫希玲葉紹強(qiáng)黎俊強(qiáng)石思雄

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石

周建新①莫希玲①葉紹強(qiáng)①黎俊強(qiáng)①石思雄①

目的：探討比較微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石（MPCNL）和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石（URL）兩種不同手術(shù)方法治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的臨床療效。方法：將本院收治的140例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者隨機(jī)均分為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石組（MPCNL組）和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石組（URL組），每組各70例，比較分析兩組手術(shù)結(jié)果的差異。結(jié)果：MPCNL組術(shù)后3 d和30 d的結(jié)石清除率均顯著高于URL組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；MPCNL組的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后肉眼血尿時(shí)間及住院總花費(fèi)顯著高于URL組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，MPCNL術(shù)后結(jié)石清除率更高，但URL術(shù)后創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快，住院花費(fèi)更低。

輸尿管上段嵌頓性結(jié)石； 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石； 經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石

輸尿管上段嵌頓性結(jié)石屬于泌尿外科常見疾病之一，其發(fā)病因素與不良的生活飲食習(xí)慣、機(jī)體代謝失常等有關(guān)[1]。以往對(duì)該病常使用體外沖擊波碎石法或藥物保守治療法，但治療效果往往不讓人滿意[2]?，F(xiàn)今臨床上對(duì)于該病通常選用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）或經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）進(jìn)行治療，但究竟哪種手術(shù)方式治療該病效果更好，值得進(jìn)一步探究。因此，筆者選取2010年1月-2014年1月在本院接受治療的140例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者作為研究對(duì)象，分別選用MPCNL法或URL法進(jìn)行治療，考察分析兩種手術(shù)方法的不同效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月-2014年1月在本院接受治療的140例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者，隨機(jī)分為MPCNL組和URL組，每組各70例，所有患者均經(jīng)B超、靜脈腎盂造影（IVP）、腹部X射線平片（KUB）或CT檢查確診。MPCNL組中男41例，女29例；年齡18～69歲，平均（48.2±7.5）歲；病程3個(gè)月～14年，平均（4.2±2.4）年；結(jié)石位于左側(cè)32例，位于右側(cè)38例，結(jié)石大小1.2 cm×0.5 cm～2.7 cm×1.8 cm。URL組中男39例，女31例；年齡19～67歲，平均（46.6±6.9）歲；病程5個(gè)月～14年，平均（4.7±3.1）年；結(jié)石位于左側(cè)36例，位于右側(cè)34例，結(jié)石大小1.4 cm×0.4 cm～2.6 cm×1.7 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染者、嚴(yán)重心腦血管疾病者、嚴(yán)重腎畸形或腎積水者、嚴(yán)重凝血功能障礙者[3]。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 MPCNL組 囑患者取截石位，行連續(xù)硬膜外麻醉。于側(cè)位逆行插入5～6F輸尿管導(dǎo)管進(jìn)入到患者結(jié)石部位，留置、固定后讓患者改俯臥位，腰背呈低拱形[4]。在11肋間或12肋緣下選擇穿刺點(diǎn)，通過B超或X線定位，將腎中盞或腎下盞作為目標(biāo)盞進(jìn)行穿刺，發(fā)現(xiàn)尿液流出證明穿刺成功，及時(shí)從針鞘中置入斑馬導(dǎo)絲，用筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲依次從F8擴(kuò)張到F20[5]。通過WolF 8/12腎鏡在腎盞和輸尿管上段找到結(jié)石部位，用氣壓彈道碎石機(jī)擊碎結(jié)石，用異物鉗夾出碎石或通過灌注沖洗將結(jié)石沖出。將結(jié)石完全排出后按常規(guī)留置雙“J”管和腎盂造瘺管，術(shù)后30 d拔出[6]。

1.2.2 URL組 患者取截石位，行硬膜外麻醉。將WolF 8/12輸尿管鏡通過尿道置入到達(dá)膀胱處，用4F輸尿管導(dǎo)管在輸尿管管口引導(dǎo)入鏡找到結(jié)石部位，用氣壓彈道碎石機(jī)擊碎結(jié)石，若有輸尿管息肉一并切除，用異物鉗夾出碎石。操作過程中需保持適宜灌注壓，如灌注壓過大可能使結(jié)石返回腎臟。結(jié)石完全排出后按常規(guī)留置雙“J”管，術(shù)后30 d拔出。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后3 d和30 d復(fù)查泌尿系統(tǒng)B超和腹部X射線平片（KUB），若殘余結(jié)石長徑≤4 mm認(rèn)為結(jié)石清除。觀察記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后肉眼血尿時(shí)間、住院總花費(fèi)及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以 （±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后結(jié)石清除率比較 MPCNL組術(shù)后3 d和30 d的結(jié)石清除率均顯著高于URL組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組結(jié)石清除率比較 例（%）

2.2 兩組各項(xiàng)數(shù)據(jù)比較 比較兩組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后肉眼血尿時(shí)間及住院總花費(fèi)，MPCNL組顯著高于URL組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的發(fā)病機(jī)制是因腎結(jié)石排出時(shí)在輸尿管狹窄處受阻、嵌頓產(chǎn)生，且由于結(jié)石容易引發(fā)感染和引起機(jī)體對(duì)異物的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致結(jié)石嵌頓部位產(chǎn)生炎性息肉或狹窄，使病情更加嚴(yán)重、治療更加困難[7]。該病會(huì)出現(xiàn)疼痛、血尿等臨床癥狀，且通常伴有一定程度的腎積水和輸尿管梗阻，嚴(yán)重影響患者的工作和生活[8]。

表2 兩組各項(xiàng)數(shù)據(jù)比較（±s）

表2 兩組各項(xiàng)數(shù)據(jù)比較（±s）

組別手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）肉眼血尿時(shí)間（d）總花費(fèi)（元）MPCNL組（n=70）67.4±14.87.3±2.24.9±2.18566±921 URL組（n=70）42.5±9.44.5±1.92.4±1.64035±679 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

如今隨著醫(yī)學(xué)水平的進(jìn)步，傳統(tǒng)的開放性手術(shù)治療已被逐漸拋棄，微創(chuàng)手術(shù)治療成為治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的主要方法[9]。其中，經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）更為常用。URL法操作簡單、手術(shù)耗時(shí)更短、術(shù)后恢復(fù)更快、住院時(shí)間更短且治療費(fèi)用更低，因此被視為治療輸尿管中下段嵌頓性結(jié)石的最佳方法[11-12]。但對(duì)于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，結(jié)石部位離腎臟較近，灌注壓過大，URL術(shù)中不易控制，容易使結(jié)石向上漂移返回腎臟，且在輸尿管梗阻部位迂曲或狹窄處輸尿管鏡不易進(jìn)入，導(dǎo)致手術(shù)視野不清，造成手術(shù)結(jié)果不理想[13-14]。而且URL處理輸尿管上段結(jié)石效率較低，有研究者指出，輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石同中下段結(jié)石相比結(jié)石清除率是最低的，其主要原因是碎石使結(jié)石易移位，碎石可返流至腎盂或腎下盞。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）是經(jīng)皮腎徑路處理輸尿管上段結(jié)石，不存在URL的缺點(diǎn)，對(duì)結(jié)石的定位更準(zhǔn)確，因此結(jié)石清除率更高，適用范圍更廣，但其手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長[15]。且因?yàn)槠洳僮鞒绦蚋鼮閺?fù)雜，對(duì)設(shè)備、技術(shù)要求更高，治療費(fèi)用更高，不容易在基層醫(yī)院或欠發(fā)達(dá)地區(qū)廣泛普及。

總之，通過本次研究可證實(shí)，對(duì)于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的治療，MPCNL術(shù)后結(jié)石清除率更高，但URL術(shù)后創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快，住院花費(fèi)更低，兩者并發(fā)癥發(fā)生率無顯著區(qū)別，因此可根據(jù)患者具體情況針對(duì)性選擇治療方案。

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The Treatment of Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy and Trans-ureteroscope Lithotripsy for Incarcerated Upper Ureteral Calculi/

ZHOU J ian-xin，MO Xi-ling，Y E Shao-qiang，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（08）：047-049

Objective： To investigate the clinical efficacy of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy（MPCNL） and trans-ureteroscope lithotripsy （URL） in the treatment of incarcerated upper ureteral calculi. Method： 140 patients with incarcerated upper ureteral calculi were selected and divided into MPCNL group and URL group，70 cases in each group. The different efficacy of two groups were compared. Result： The operation of MPCNL group’s stone clearance rate after 3 d and 30 d were significantly higher than the URL group， the difference was statistically significant（P＜0.05）.

Incarcerated upper ureteral calculi； Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy； Transureteroscope lithotripsy

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.08.017

2014-11-17） （本文編輯：周亞杰）

①廣東省東莞市常平醫(yī)院 廣東 東莞 523573

周建新

The MPCNL group’s operation time， hospital stay time， gross hematuria time and the total expenses were significantly higher than URL group， the difference was statistically significant（P＜0.05）.The incidences of adverse reaction of two groups were not statistically significant different（P＞0.05）. Conclusion： In the treatment of incarcerated upper ureteral calculi， the stone clearance rate of MPCNL is higher than URL， but the surgical trauma of URL is less and the expenses of URL is lower than MPCNL.

First-author’s address：Changping Hospital of Dongguan，Dongguan 523573，China