王中英　(長興市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江　長興　313100)

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纖維支氣管鏡肺灌洗對(duì)ICU機(jī)械通氣合并肺部感染老年患者降鈣素原和細(xì)胞因子的影響

王中英(長興市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江長興313100)

〔摘要〕目的探討纖維支氣管鏡肺灌洗應(yīng)用在ICU機(jī)械通氣合并肺部感染的老年患者中的治療效果及應(yīng)用價(jià)值。方法將92例ICU機(jī)械通氣合并肺部感染的老年患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，對(duì)照組給予ICU常規(guī)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合纖維支氣管鏡肺灌洗治療，記錄兩組臨床療效。結(jié)果觀察組ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、抗菌素使用時(shí)間顯著低于對(duì)照組(P＜0. 05)。兩組治療后PaO2、PaCO2、SaO2(P＜0. 05)。觀察組治療后降鈣素原、C反應(yīng)蛋白顯著低于對(duì)照組(P＜0. 05)。結(jié)論采用纖維支氣管鏡肺灌洗應(yīng)用在ICU機(jī)械通氣合并肺部感染的老年患者中可以縮短患者ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及抗菌素使用時(shí)間，改善患者通氣功能，降低體內(nèi)炎癥反應(yīng)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

〔關(guān)鍵詞〕纖維支鏡肺灌洗;機(jī)械通氣;肺部感染;降鈣素原;細(xì)胞因子

危重監(jiān)護(hù)病房(ICU)住院患者多數(shù)病情危重需要采取機(jī)械通氣治療方法改善通氣，糾正缺氧，降低患者呼吸功耗，但是研究顯示持續(xù)性機(jī)械通氣治療容易出現(xiàn)反復(fù)的肺部感染，潴留在氣道的分泌物不容易被吸痰管吸出，膿痰和痰痂堵塞在聚集束的支氣管腔中，影響了患者通氣功能，加重了呼吸衰竭〔1〕。目前臨床主要采用抗感染治療控制感染進(jìn)一步加重，但是效果不明顯，隨著抗生素耐藥的增多治療效果下降，特別是在老年人群中自身的免疫功能極差，自身的免疫功能無法抵抗炎癥反應(yīng)，因此預(yù)后較差〔2〕。我院采用纖維支氣管鏡肺灌洗應(yīng)用在ICU機(jī)械通氣合并肺部感染的老年患者中取得了滿意的治療效果。

1　資料與方法

1. 1一般資料將我院ICU 2012年1月至2014年12月行機(jī)械通氣合并肺部感染老年患者92例，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各46例，均在我院行機(jī)械通氣治療，有明確的肺部感染且病情嚴(yán)重，咳痰無力、分泌物黏稠無法排出部分患者出現(xiàn)呼吸道阻塞引起肺不張，所有患者年齡60～90歲，并簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)行。觀察組男32例，女14例，年齡67～89〔平均(75. 88±3. 15)〕歲;對(duì)照組男30例，女16例，年齡65～89〔平均(75. 37±3. 21)〕歲。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0. 05)。

1. 2治療方法對(duì)照組:給予患者西醫(yī)常規(guī)治療，包括應(yīng)用抗生素、霧化吸入治療、支氣管舒張藥物、化痰止咳等對(duì)癥支持治療，根據(jù)患者情況采取一次性封閉式無菌吸痰管進(jìn)行吸痰。對(duì)照組:在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上進(jìn)行纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，纖維支氣管鏡為德國狼牌，先端直徑為4. 9 mm，灌洗液為生理鹽水150美麗+鹽酸氨溴索150 mg加溫至37℃，局部應(yīng)用藥物的細(xì)胞密度越大，其FA值越高、ADC值越低。由于Pca、BPH的病變程度不同，因此，二者前列腺病變組織形態(tài)、硬度等具有較為明顯的差異，醫(yī)師可參考平均、最大楊氏模量值、FA及ADC值對(duì)前列腺病變進(jìn)行有效的鑒別和診斷。本研究提示醫(yī)師當(dāng)平均、最大楊氏模量值、FA較低和ADC較高時(shí)，患者病發(fā)的疾病應(yīng)為BPH，當(dāng)平均、最大楊氏模量值、FA較高和ADC較低時(shí)，患者病發(fā)的疾病應(yīng)為Pca。此外，研究表明SWEI、MRI檢測(cè)對(duì)前列腺病變具有一定的臨床診斷價(jià)值，二者聯(lián)合檢測(cè)具有更高的臨床診斷價(jià)值，有助于醫(yī)師對(duì)前列腺疾病進(jìn)行鑒別診斷及對(duì)患者臨床治療具有重要的指導(dǎo)意義。

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〔2015-05-27修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

選擇合適抗生素如左氧氟沙星或者甲硝唑?；颊呷⊙雠P位，使用麻黃素和2%利多卡因滴入鼻腔，收縮鼻腔毛細(xì)血管進(jìn)行表面浸潤麻醉，纖維支鏡依次沿著氣管、主支氣管進(jìn)入段和亞段支氣管，吸引沿途黏稠痰液，發(fā)現(xiàn)肉芽、壞死組織或者痰栓使用咬檢鉗咬出，留取痰液標(biāo)本進(jìn)行送檢，使用灌洗液進(jìn)行沖洗，每次注入該葉段和亞段支氣管15～25 ml隨即吸出，血氧飽和度低于85%應(yīng)立即停止，患者休息3 min待氧飽和度上升后重復(fù)操作直至管腔通暢，隨后使用纖維支氣管鏡活檢孔向該部位注入抗生素10 ml保留，撤出纖維支鏡，在操作期間應(yīng)給予患者高流量吸氧。每隔2～3 d根據(jù)患者病情開展重復(fù)灌洗。

1. 3觀察指標(biāo)記錄兩組患者ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及抗菌素使用時(shí)間，同時(shí)觀察治療期間心搏驟停、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄治療前后兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化。采用無菌技術(shù)采集靜脈血，使用免疫增強(qiáng)比濁法測(cè)定降鈣素原濃度，采用免疫比濁法測(cè)定C反應(yīng)蛋白濃度。

1. 4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17. 0進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2. 1兩組患者治療情況比較觀察組ICU住院時(shí)間(19. 06± 4. 17)d，機(jī)械通氣時(shí)間(10. 21±2. 31)d，抗菌素使用時(shí)間(15. 66±3. 24)d;對(duì)照組ICU住院時(shí)間(25. 93±5. 98)d，機(jī)械通氣時(shí)間(15. 62±4. 87)d，抗菌素使用時(shí)間(20. 53±5. 23)d，兩組比較差異顯著(P＜0. 05)。

2. 2兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化兩組治療后PaO2、PaCO2、SaO2對(duì)比差異顯著(P＜0. 05)。見表1。

2. 3兩組患者治療前后降鈣素原和C反應(yīng)蛋白濃度變化觀察組治療后降鈣素原(1. 88±1. 03)μg/L，C反應(yīng)蛋白(12. 54± 5. 42)mg/L較治療前〔(7. 76±2. 51)μg/L，(129. 84± 15. 29)mg/L〕明顯降低(P＜0. 05)。對(duì)照組治療后降鈣素原(3. 49±1. 58)μg/L，C反應(yīng)蛋白(29. 76±10. 01)mg/L也較治療前〔(7. 83±2. 49)μg/L，(130. 15±14. 97)mg/L〕明顯降低(P＜0. 05)，且兩組間治療后差異顯著(P＜0. 05)。

表1　兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化(x ±s，n=46)

3　討論

ICU是救治危重患者的場(chǎng)所，大多數(shù)患者需要開展機(jī)械通氣治療，但是建立人工氣道后上呼吸道黏膜發(fā)生損傷，自然的防御功能就會(huì)喪失，因此在排痰方面功能較差，而且有創(chuàng)檢查后一旦護(hù)理不得當(dāng)就會(huì)造成感染發(fā)生，最為常見的就是肺部感染〔3〕。研究顯示，ICU住院老年患者更容易合并出現(xiàn)肺部感染，主要是由于以下因素造成:(1)老年人群基礎(chǔ)疾病較多，常有冠心病、糖尿病、慢阻肺等疾病，機(jī)體免疫功能下降，因此抵抗力低，是感染發(fā)生的易感因素;(2)老年人群體質(zhì)虛弱，咳痰無力，部分患者由于疼痛不愿意咳嗽，因此排痰的能力更差;(3)部分患者應(yīng)用抗菌藥物在肺臟的有效濃度會(huì)降低，而且隨著抗生素近些年在臨床廣泛使用耐藥概率較高〔4～6〕。因此，對(duì)于ICU開展機(jī)械通氣治療合并肺部感染的患者采取常規(guī)的治療措施無法滿足基本發(fā)展需要，特別是在吸痰過程中傳統(tǒng)的吸痰管方法會(huì)造成黏膜受損，無法有效排除深部的痰液，造成肺泡內(nèi)含有大量的黏液聚集，影響到肺部氣體交換，患者低氧血癥無法糾正，容易引發(fā)肺不張，嚴(yán)重的可能造成窒息危及患者生命安全〔7〕。

本研究結(jié)果表明，我院采用纖維支鏡行肺灌洗同時(shí)局部應(yīng)用抗生素效果顯著，該方法操作簡單，不會(huì)對(duì)ICU患者產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，引起并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)能夠直接留取下呼吸道的痰液標(biāo)本開展病原學(xué)檢查，而且陽性率較高，能夠指導(dǎo)臨床有針對(duì)性的合理選擇抗菌藥物;該方法可以在直視狀態(tài)下進(jìn)行吸痰，減少了傳統(tǒng)吸痰管盲目吸痰對(duì)氣道黏膜的損傷，同時(shí)可以到達(dá)常規(guī)吸痰管無法達(dá)到的部位，能夠有效地解除由于痰栓等造成的痰液阻礙或者肺不張，有效地清除了感染病灶。我院通過局部使用藥物進(jìn)行灌洗可以對(duì)肺段和亞段以下部位支氣管行肺灌洗，特別是應(yīng)用氨溴索后達(dá)到痰液部位會(huì)迅速溶解痰液，讓痰液變稀薄，可以很容易被纖支鏡吸出，縮短了治療的時(shí)間，同時(shí)也減少了患者的痛苦〔8〕。在操作過程中，需要注意操作前盡量保持患者生命體征平穩(wěn)，詳細(xì)觀察生命體征變化，避免持續(xù)吸引引發(fā)缺氧發(fā)生，備好搶救藥品等隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備;對(duì)于部分治療過程中出現(xiàn)血壓不穩(wěn)、血氧降低應(yīng)根據(jù)情況提高氧濃度、追加麻醉或者停止操作，待患者癥狀緩解后可繼續(xù)進(jìn)行操作〔9〕。

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〔2015-03-15修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2015)20-5894-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 107

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔中圖分類號(hào)〕R563

第一作者:王中英(1973-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事危重病醫(yī)學(xué)研究。