丁國強　(四川省醫(yī)學科學院　四川省人民醫(yī)院城東病區(qū)，四川　成都　610101)

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單節(jié)段經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術椎間融合器植入與單純自體顆粒骨植骨治療老年退變性腰椎管狹窄癥的療效

丁國強(四川省醫(yī)學科學院四川省人民醫(yī)院城東病區(qū)，四川成都610101)

〔摘要〕目的探討經(jīng)椎間孔入路微創(chuàng)單節(jié)段腰椎椎間融合術椎間融合器植入或單純自體顆粒骨植骨兩種融合方式治療老年退變性腰椎管狹窄癥的療效。方法選取2011年3月至2012年7月該院骨科收治的擬接受經(jīng)椎間孔入路的單節(jié)段腰椎椎間融合術的老年腰椎管狹窄癥患者74例，隨機分為融合器組和植骨組各37例。記錄兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間、治療費用;分別于手術前、術后1 w、1年、2年進行隨訪，比較數(shù)字分級法(VAS)評分、Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)評分、椎間孔和椎間隙高度、腰椎前凸角、融合率、術后并發(fā)癥情況。結果兩組手術時間、術后住院時間、術中出血量之間均無統(tǒng)計學差異(P＞0. 05);融合器組患者治療費用明顯高于植骨組(P＜0. 05)。兩組患者術后1年、2年的VAS評分、ODI評分與術前相比均明顯降低(P＜0. 05);術后1年和術后2年的VAS評分、ODI評分兩組間均無統(tǒng)計學差異(P＞0. 05)。融合器組術后2年椎間孔高度、椎間隙高度明顯高于植骨組(P＜0. 05);兩組術后2年腰椎前凸角度之間無統(tǒng)計學差異(P＞0. 05)。兩組患者術后1年、2年融合率、術后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學差異(P＞0. 05)。結論老年單節(jié)段退變性腰椎管狹窄癥患者行微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路的單節(jié)段腰椎椎間融合術治療，椎間融合器植骨能夠更好地恢復椎間隙、椎間孔的高度;自體顆粒骨植骨具有明顯的經(jīng)濟優(yōu)勢。

〔關鍵詞〕腰椎管狹窄癥;椎間隙;脊柱融合術

退變性腰椎管狹窄癥是一種與年齡相關的疾病，是老年人群中高發(fā)的慢性病之一〔1〕，其主要發(fā)病機制與椎管內軟組織退變和骨質增生有關〔2〕。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路的腰椎椎間融合術是目前臨床治療該病的常用術式之一，而椎間融合器植骨和自體顆粒骨打壓植骨為最常用的兩種融合方法。本次研究對老年退變性腰椎管狹窄癥患者行微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路的單節(jié)段腰椎椎間融合術，分別給予椎間融合器植入或自體顆粒骨打壓植骨，比較兩種植骨融合方式的療效。

1　資料與方法

1. 1一般資料選取2011年3月至2012年7月本院骨科收治的腰椎管狹窄癥老年患者74例，隨機分為融合器組和值骨組各37例。融合器組男21例，女16例;年齡60～76〔平均(68. 3±4. 2)〕歲;手術節(jié)段: L4～5 32例，L5～S1 5例。植骨組男23例，女14例;年齡60～73〔平均(67. 1±4. 6)〕歲;手術節(jié)段: L4～5 34例，L5～S1 3例。入選標準:年齡≥60歲，病程1年以上，保守治療超過6個月無效，符合手術指征的退變性腰椎管狹窄癥患者;均為首次接受腰椎手術，簽署知情同意書。排除標準:合并嚴重心肺功能障礙、代謝性疾病患者;腰椎處存在明顯側彎和后凸畸形;近期接受過或計劃接受機體其他部位手術者。兩組患者性別構成、年齡、病變節(jié)段均無統(tǒng)計學差異(P＞0. 05)。

1. 2手術方法氣管插管全身麻醉，取俯臥位，C型臂透視定位椎間隙。依次將皮膚、筋膜、皮下組織切開，至腰椎最長肌-多裂肌間隙，植入擴張管，將上下兩側關節(jié)突關節(jié)面附近的肌肉組織剝離，從小到達依次置入擴張管，建立Quadrant工作通道，顯露出上下關節(jié)突。確定上下椎弓根，沿病變椎間隙上緣將兩側下關節(jié)突完全鑿除，鷹嘴咬骨鉗咬除上側椎體術側椎板，徹底清除骨化增厚的黃韌帶，切除椎間盤和軟骨終板。融合器組取尺寸合適的一枚融合器使用顆粒骨進行填塞，和剩余的顆粒骨一起植入到椎間隙，采用C臂機透視定位。植骨組將減壓獲得的顆粒骨植入椎間隙，之后經(jīng)對側椎板下側除去對側黃韌帶和增生內聚的關節(jié)突，同時減壓對側的神經(jīng)根。分別于術側及手術節(jié)段上下椎弓處植入一枚尺寸適合的椎弓根釘，用縱棒相連、固定，給予關節(jié)突間植骨。術后第3天給予抗生素、甘露醇和糖皮質激素來抗感染和減輕神經(jīng)根腫大;術后第1天起患者佩戴腰圍下床輕微活動，術后6 w內下床活動時均佩戴腰圍，活動時間保證2 h以上。

1. 3觀察指標記錄兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間和住院費用。分別于手術前和術后1 w、1年、2年對患者進行隨訪，采用數(shù)字分級法(VAS)對疼痛強度進行評估，采用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)對患者運動功能進行評估; X線觀察患者站立位腰椎正側位片和過伸過屈位片。觀察兩組患者并發(fā)癥情況，包括融合器移位、神經(jīng)根受損、腦脊液側漏等，以及呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染等與術中操作和植骨材料相關并發(fā)癥。

1. 4統(tǒng)計學方法應用SPSS15. 0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2　結果

2. 1兩組患者手術和住院情況比較融合器組手術時間(88. 5±18. 0)min，術中失血量(289. 1±68. 4)ml，術后住院時間(4. 9±2. 7)d;植骨組手術時間(90. 2±15. 8)min，術中失血量(280. 6±72. 5)ml，術后住院時間(5. 0±2. 9)d;兩組間均無統(tǒng)計學差異(P＞0. 05)。融合器組患者治療費用〔(4. 0±0. 5)萬元〕明顯高于植骨組〔(3. 5±0. 4)萬元〕(P＜0. 05)。

2. 2兩組患者手術效果比較兩組患者術后1年、2年的VAS評分、ODI評分與術前相比均明顯降低(P＜0. 05)，且術后兩組間均無統(tǒng)計學差異(P＞0. 05)。見表1。

表1　兩組患者手術前后VAS評分、ODI評分比較(x ±s，n=37)

2. 3兩組患者影像學測量情況比較融合器組術前影像學測量椎間孔高度為(11. 5±1. 9)mm，椎間隙高度為(7. 9± 1. 5)mm，腰椎前凸角度(35. 5±7. 1)°;值骨組椎間孔高度為(11. 5±1. 7)mm，椎間隙高度為(8. 0±1. 6)mm，腰椎前凸角度(35. 8±6. 0)°;兩組均無統(tǒng)計學差異(P＞0. 05)。融合器組術后2年椎間孔高度、椎間隙高度明顯高于植骨組(P＜0. 05);兩組術后2年腰椎前凸角度之間無統(tǒng)計學差異(P＞0. 05)。見表2。

表2　兩組患者術后影像學測量情況比較(x±s，n=37)

2. 4兩組患者術后融合率和并發(fā)癥情況比較融合器組和植骨組患者術后1年〔25例(67. 6%)，21例(56. 8%)〕、2年融合率〔33例(89. 2%)，32例(86. 5%)〕均無統(tǒng)計學差異(P＞0. 05)。兩組中各有4例患者術后發(fā)生了腦脊液側漏，給予針對性治療后癥狀緩解并痊愈，融合器組中有1例術后發(fā)生腦脊液感染，根據(jù)菌檢結果給予美羅培南2 w后逐漸康復，無后遺癥。兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率〔融合器組5例(13. 5%)，植骨組4例(10. 8%)〕無統(tǒng)計學差異(P＞0. 05)。

3　討論

微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路的腰椎椎間融合術使神經(jīng)根壓迫從根本上得到解除并重建穩(wěn)定的腰椎節(jié)段。在內固定基礎上，選用適當?shù)淖甸g植骨材料能夠恢復腰椎三柱結構的穩(wěn)定性，提升脊柱融合的長期療效〔3〕。目前，臨床對該病的治療中常使用PEEK型椎間融合器聯(lián)合局部顆粒骨、單純局部顆粒骨進行腰椎間植骨融合〔4〕。

本研究說明兩種植骨方式手術操作的難易程度和安全性基本一致，在椎間隙中植入自體顆粒骨均與椎體之間存在壓力，患者術后下床活動時，會使該壓力增加而增進骨生長和連接〔5〕。本研究說明兩種植骨融合方式治療老年單節(jié)段退變性腰椎管狹窄癥均有良好療效，且長期療效間無明顯差異。

恢復椎間孔、椎間隙的高度以及腰椎正常生理曲度是手術治療的主要目的〔6〕。本次研究中植骨組患者的椎間孔、椎間隙的高度恢復效果明顯弱于融合器組，其原因主要與顆粒骨支撐力不足以及骨融合過程中部分骨被吸收有關，這也從另一方面展現(xiàn)了融合器材料屬性和設計的優(yōu)勢。但腰椎生理曲度恢復方面兩組間無明顯差異，其原因可能為，本次研究給予兩組單個椎間隙植骨，相對于整個腰椎的生理彎曲影響有限。另外，本研究提示治療老年單節(jié)段退變性腰椎管狹窄癥時，植骨融合和術中神經(jīng)減壓才是保證療效的關鍵因素，不必過分追求對椎間隙高度的恢復。

4參考文獻

1馬超，吳繼彬，趙猛，等.不同手術方法治療老年退變性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥療效的比較〔J〕．中華醫(yī)學雜志，2012; 92(9): 620-3.

2張亮，倪東馗，李立軍，等.糖尿病對腰椎管狹窄癥黃韌帶肥厚退變的影響〔J〕．天津醫(yī)藥，2013; 41(4): 376-7.

3顧廣飛，賀石生，張海龍，等.退變性腰椎管狹窄癥的微創(chuàng)治療策略〔J〕．中華骨科雜志，2011; 31(10): 1099-103.

4梁博偉，殷國前，趙勁民，等.顯微鏡下精準減壓術治療退變性腰椎管狹窄癥〔J〕．中國矯形外科雜志，2012; 20(5): 397-401.

5周躍，王健，李長青，等.內鏡下經(jīng)單側入路行雙側椎管減壓治療退變性腰椎管狹窄癥〔J〕．中華顯微外科雜志，2009; 32(1): 19-22.

6郭強.全椎板切除脊柱內固定治療老年退行性腰椎管狹窄癥的療效〔J〕．中國老年學雜志，2012; 32(21): 4792-3.

〔2014-10-13修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

〔文章編號〕1005-9202(2015)20-5862-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 088

〔文獻標識碼〕A

〔中圖分類號〕R68

第一作者:丁國強(1977-)，男，主治醫(yī)師，主要從事骨科臨床研究。