婁紀剛，劉浩，龔全，戎鑫，李會波，孟陽，武文杰

(四川大學華西醫(yī)院骨科，四川 成都 610041)

臨床論著

椎間隙高度對Prestige LP頸椎間盤置換術后活動度和療效的影響

婁紀剛，劉浩*，龔全，戎鑫，李會波，孟陽，武文杰

(四川大學華西醫(yī)院骨科，四川 成都 610041)

目的 分析術前、術后椎間隙高度對單節(jié)段Prestige LP人工頸椎間盤置換術后置換節(jié)段活動度和臨床效果的影響。方法 2008年2月至2013年4月，63 例患者在我院行Prestige LP人工頸椎間盤單節(jié)段置換術，其中男31 例，女32 例；年齡28～68 歲，平均47.6 歲。神經(jīng)根型頸椎病32 例，脊髓型頸椎病25 例，混合型頸椎病6 例。置換節(jié)段：C3～41 例，C4～55 例，C5～652 例，C6～74 例，C7T11 例。收集患者術前及術后門診隨訪時頸椎正側(cè)位及功能位X線片，利用CANVAS軟件測量術前、術后椎間隙高度和目標節(jié)段屈伸活動度(range of motion，ROM)，臨床效果評價采用JOA評分和NDI評分。研究術前、術后椎間隙高度對術后置換節(jié)段活動的影響，并進行椎間隙高度與術后置換節(jié)段活動度和臨床效果的相關性分析。結果 人工頸椎間盤置換術后置換節(jié)段ROM為(10.8±3.2)°，術前置換關節(jié)ROM為(10.4±3.3)°，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后置換節(jié)段椎間隙高度為(7.0±0.9) mm，術前椎間隙高度為(4.6±1.0) mm，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術前椎間隙高度小于4.0 mm的患者，人工頸椎間盤置換術后置換節(jié)段ROM相比術前平均增加0.7°(P<0.05)；而術前椎間隙高度大于4.0 mm的患者，術后置換節(jié)段ROM與術前相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后置換節(jié)段椎間隙高度大于6 mm的患者術后ROM平均為11.3°，術后椎間隙高度小于6 mm的患者術后ROM平均為8.8°，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而兩組間術后JOA評分、NDI評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后置換節(jié)段椎間隙高度小于8 mm的患者術后ROM平均為11.2°，術后椎間隙高度大于8 mm的患者術后ROM平均為9.1°，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組間術后JOA評分、NDI評分則差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術前、術后椎間隙高度與術后置換節(jié)段ROM、術后JOA評分和NDI評分均無明顯相關性。結論 術前椎間隙高度小于4.0 mm的患者行Prestige LP人工頸椎間盤置換術后置換節(jié)段活動度改善更明顯。術后置換節(jié)段椎間隙高度主要在6～8 mm時的置換節(jié)段活動度相對較大，但與患者術后神經(jīng)癥狀的改善程度無關。

人工頸椎間盤置換術；椎間隙高度；活動度；臨床效果

人工頸椎間盤置換作為治療退行性頸椎病的一種新方法，近年來發(fā)展迅速。它能保持目標節(jié)段椎間隙高度和活動度，減少鄰近節(jié)段椎間盤內(nèi)壓力，理論上能延緩鄰近節(jié)段的加速退變[1-3]。術后置換節(jié)段活動度的維持是其首要目的，已有部分研究[4-5]表明目標節(jié)段椎間隙高度變化可影響術后置換節(jié)段屈伸活動度，但椎間隙高度絕對值對Prestige LP置換術后置換節(jié)段活動度的影響尚未見報道。因此，我們主要從該方面分析了椎間隙高度對Prestige LP置換術后置換節(jié)段活動度(range of motion，ROM)的影響，以及應用JOA評分、NDI評分評價椎間隙高度對臨床效果的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2008年2月至2013年4月于我院行單節(jié)段Prestige LP人工頸椎間盤置換術的63 例患者資料進行回顧性分析?；颊吣?1 例，女32 例；年齡28～68 歲，平均47.6 歲。神經(jīng)根型頸椎病32 例，脊髓型頸椎病25 例，混合型頸椎病6 例。置換節(jié)段：C3～41 例，C4～55 例，C5～652 例，C6～74 例，C7T11 例。所有患者術前及門診隨訪時均行頸椎正側(cè)位和伸屈位X線片。

1.2 手術方法 全麻滿意后，患者取仰臥位，以頸枕置于患者頸后固定頸椎。C型臂X線機透視患者頸椎，確保頸椎處于中立位并略向后伸，然后用膠帶固定患者頭部，防止術中頸部活動，同時適度牽拉患者雙肩，使術野區(qū)域得以充分顯露。消毒鋪巾完畢后，取目標節(jié)段椎間隙右側(cè)頸前橫切口，充分暴露置換節(jié)段后，再透視進一步明確目標椎間隙。切開椎間盤前方纖維環(huán)，盡可能清除髓核組織。使用Caspar撐開器平行撐開目標椎間隙，并用刮匙及椎板咬骨鉗清除后方殘余纖維環(huán)及髓核組織，打開后縱韌帶，行椎管減壓，明膠海綿徹底止血。使用PRESTIGE LP專用試模器確定植入假體的大小。試模滿意后于椎體相應位置打孔、開槽，植入確定型號的假體。再次透視患者頸椎正側(cè)位，明確假體位置合適后，沖洗傷口，安置引流管，逐層縫合傷口。

1.3 評估指標 臨床效果：采用日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分評估神經(jīng)功能的恢復情況；采用頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index，NDI)評估頸痛程度及其造成的功能障礙。

影像學指標：在頸椎側(cè)位及功能位X線片上測量目標節(jié)段術前、術后椎間隙高度(見圖1)和屈伸活動度(見圖2)，所有測量工作均利用ACDSEE CANVAS 11軟件完成。術前椎間隙高度為側(cè)位X線片上擬置換節(jié)段椎間隙上下終板最前緣和上下終板最后緣距離之和的平均值，術后椎間隙高度則為假體上下板最前緣和上下板最后緣距離之和的平均值。手術節(jié)段活動度為功能位X線片上沿擬置換節(jié)段上位椎體下終板和下位椎體上終板各劃一直線，置換后則沿假體上下緣各劃一直線，測量此二直線所成角，過伸、過屈位X線片兩角度(過伸為正，過屈為負)之差即為手術節(jié)段活動度。

注：ADH-前緣椎間盤高度；PDH-后緣椎間盤高度；椎間高度=(ADH+PDH)/2

圖1 頸椎側(cè)位X線片上椎間高度測量示意

注：屈伸活動度=過伸活動度-過屈活動度

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，用Kolmogorov-Smirnov法分析數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，統(tǒng)計方法有配對樣本t檢驗，獨立樣本t檢驗，Pearson相關性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

本組患者均獲隨訪，隨訪時間6～50個月，平均14.2個月。手術前后影像學結果及臨床效果比較見表1。

術前擬置換節(jié)段椎間隙高度與術后置換節(jié)段ROM、術后JOA評分、NDI評分進行相關性分析，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但根據(jù)術前椎間隙高度是否小于4.0 mm將患者分為兩組，Ⅰ組(術前椎間隙高度小于4.0 mm)患者人工頸椎間盤置換術后置換節(jié)段ROM為(10.1±3.3)°，相比術前(9.5±2.9)°，平均增加0.7°(P<0.05)；Ⅱ組(術前椎間隙高度大于4.0 mm)患者術后置換節(jié)段ROM為(11.0±3.1)°，與術前(10.8±3.4)°相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

術后置換節(jié)段椎間隙高度與術后置換節(jié)段ROM和術后JOA評分、NDI評分進行相關性分析，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。根據(jù)術后置換節(jié)段椎間隙高度是否小于6 mm將患者分為兩組，術后椎間隙高度<6 mm的患者術后置換節(jié)段ROM平均為8.8°，大于6 mm的患者術后ROM平均為11.3°，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組間術后JOA評分、NDI評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。根據(jù)術后置換節(jié)段椎間隙高度是否小于8 mm將患者分為兩組，術后椎間隙高度<8 mm的患者術后置換節(jié)段ROM平均為11.2°，大于8 mm的患者術后ROM平均為9.1°，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組間術后JOA評分、NDI評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

表1 術前、術后影像學結果與臨床效果比較

表2 不同分組的術后置換節(jié)段活動度與臨床效果比較

3 討 論

頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術是目前治療頸椎病的經(jīng)典術式，具有良好的臨床效果。但融合術后不僅會造成頸椎運動功能受限，而且會導致鄰近節(jié)段活動度代償性增加，鄰近節(jié)段椎間盤內(nèi)壓力增加，使其退變加速[6-7]。Hilibrand等[8]對374 例患者進行了隨訪，最長達21年，頸椎前路融合術后每年有2.9%的患者由于鄰近節(jié)段退變而出現(xiàn)癥狀，術后5年和10年鄰近節(jié)段出現(xiàn)退變的發(fā)生率分別為11.2%和19.2%。Baba等[9]研究認為頸椎前路融合術后7%～15%的患者最終隨訪時由于鄰近節(jié)段退變需行二次手術。而人工頸椎間盤置換術可保持手術節(jié)段的活動度，避免鄰近節(jié)段加速退變，延緩頸椎病的發(fā)生。因此，理解影響術后置換節(jié)段活動度的因素至關重要。

我們的研究發(fā)現(xiàn)術前椎間隙高度對術后置換節(jié)段活動度有影響。特別是術前置換節(jié)段椎間隙高度小于4.0 mm的患者術后置換節(jié)段活動度相比術前平均增加0.7°(P<0.05)，而術前椎間隙高度大于4.0 mm的患者術后置換節(jié)段活動度與術前相比平均增加0.2°(P>0.05)。Peng等[10]分析了椎間隙高度對ProDisc-C頸椎間盤置換術后置換節(jié)段活動度的影響，同樣發(fā)現(xiàn)術前椎間隙高度小于4.0 mm的患者術后置換節(jié)段活動度有明顯改善，而術前椎間隙高度大于4.0 mm的患者術后置換節(jié)段活動度相比術前則無明顯變化。這可能是因為術前椎間隙高度小于4.0 mm的患者目標節(jié)段椎間盤退變較重，椎間盤塌陷較大，術前目標節(jié)段活動度相對較小，術后置換節(jié)段活動度改善則較明顯；而術前椎間隙高度大于4.0 mm的患者目標節(jié)段椎間盤退變較輕，術后置換節(jié)段活動度增加量相對較小。椎間盤高度降低與椎間盤退變程度有關，而椎間盤退變程度也可能影響椎間活動度。Tanaka等[11]研究了椎間盤退變與腰椎活動度的關系，結果發(fā)現(xiàn)早中期的椎間盤退變可能會增加節(jié)段性不穩(wěn)和椎間活動度，而嚴重的椎間盤退變則會限制椎間活動度。另外，術前椎間隙高度丟失較多的患者，術中可能需要更徹底的減壓，甚至包括后縱韌帶的切除，可能會影響術前、術后活動度的變化。McAfee等[12]對頸椎間盤置換的體外研究發(fā)現(xiàn)，后縱韌帶切除后頸椎屈伸活動度及側(cè)偏活動度均明顯增加。Cakir等[13]對腰椎的研究同樣發(fā)現(xiàn)10 mm高的腰椎間盤置換術后，后縱韌帶切除后的腰椎活動度相比保留后縱韌帶的腰椎活動度明顯增加。

術后椎間隙高度也可能影響術后置換節(jié)段活動度。術后椎間隙高度大于6 mm的患者術后置換節(jié)段活動度明顯大于術后椎間隙高度小于6 mm的患者。而術后椎間隙高度大于8 mm的患者術后置換節(jié)段活動度則明顯小于術后椎間隙高度小于8 mm的患者。表明人工頸椎間盤置換術后椎間隙高度在6～8 mm時術后置換節(jié)段活動度相對較大。人工頸椎間盤置換術的主要目的是恢復椎間隙高度，保持置換節(jié)段活動度。但如果術后椎間隙高度修復不足，則會限制術后置換節(jié)段活動度；而如果術后椎間隙高度過大，則會導致相應節(jié)段后方關節(jié)突關節(jié)囊及其他軟組織張力過大，甚至關節(jié)突關節(jié)半脫位可能，也會導致術后置換節(jié)段活動度的下降[14]。Liu等[4]研究了影響人工頸椎間盤置換術后置換節(jié)段活動度的因素，發(fā)現(xiàn)術后椎間隙高度最大增加量(術后椎間隙高度-術前椎間隙高度)為3.9 mm，大于4.0 mm則可能會導致術后置換節(jié)段活動度下降。而Peng等[10]對術前、術后椎間隙高度和ProDisc-C頸椎間盤置換術后置換節(jié)段活動度的關系進行了分析，結果同樣發(fā)現(xiàn)術后置換節(jié)段椎間隙高度在合適范圍時術后置換節(jié)段活動度相對較大。

臨床效果的評價采用JOA評分和NDI評分。我們的研究發(fā)現(xiàn)術后所有患者的JOA評分、NDI評分都較術前有明顯改善，這與以前的文獻報道一致[15-16]。但術前、術后置換節(jié)段椎間隙高度與患者JOA評分、NDI評分均無明顯相關性，且術后椎間隙高度以6 mm和8 mm為界分組比較時，兩組間JOA評分、NDI評分均無明顯差異。術后椎間隙高度在6～8 mm時置換節(jié)段活動度相對較大，但JOA評分和NDI評分與術后椎間隙高度小于6 mm或大于8 mm相比并差異無統(tǒng)計學意義。

綜上可知，一定范圍內(nèi)術前椎間隙高度丟失越多，人工頸椎間盤置換術后置換節(jié)段活動度改善越明顯。術后置換節(jié)段椎間隙高度在6～8 mm時置換節(jié)段活動度相對較大，但末次隨訪時與患者術后神經(jīng)癥狀的改善程度無關。

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Effect of Intervertebral Height on Postoperative Motion and Clinical Outcomes after Single Segment Prestige LP Cervical Arthroplasty

Lou Jigang，Liu Hao，Gong Quan，etal

(Department of Orthopaedics，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China)

Objective To analyze the influence of pre-and postoperative disc height on postoperative range of motion (ROM) and clinical outcomes after single segment Prestige LP cervical disc replacement.Methods 63 cases underwent single segment Prestige LP cervical disc replacement from February 2008 to April 2013.All patients were examined on lateral and flexion-extension radiographs.The intervertebral height and flexion-extension ROM were measured by the CANVAS，and the clinical outcomes were evaluated by Japanese Orthopaedic Association (JOA) and Neck Disability Index (NDI).The influence of pre-and postoperative disc height on postoperative ROM was investigated，and the correlation between the disc height and postoperative ROM or clinical outcomes was analyzed.Results The postoperative segmental ROM was (10.8±3.2)°，the preoperative segmental ROM was (10.4±3.3)° without statistical significance(P>0.05).The postoperative disc height was (7.0±0.9) mm，the preoperative disc height was (4.6±1.0) mm with statistical significance(P<0.05).Patients with less than 4 mm of preoperative disc height had a mean 0.7° increase in flexion-extension ROM after cervical arthroplasty(P<0.05)，whereas patients with greater than 4 mm of preoperative disc height had no change in flexion-extension ROM(P>0.05).The postoperative ROM of patients with greater than 6 mm of postoperative disc height was 11.3°，the postoperative ROM of those with less than 6 mm of postoperative disc height was 8.8° with statistical significance(P<0.05).The postoperative ROM of patients with less than 8 mm of postoperative disc height was 11.2°，the postoperative ROM of those with greater than 8 mm of postoperative disc height was 9.1° with statistical significance(P<0.05)，however，there is no significant difference in postoperative JOA and NDI between them(P>0.05).No correlation could be found between disc height and the postoperative ROM、JOA or NDI.Conclusion Patients with less than 4 mm of preoperative disc height benefit more in ROM after Prestige LP cervical disc replacement.The optimal postoperative intervertebral disc height range to maximize ROM is between 6 and 8 mm，however，the optimal range has no effect on clinical outcomes.

artificial cervical disc replacement；intervertebral height；range of motion；clinical outcomes

1008-5572(2015)04-0289-04

R681.5+5

B

2014-11-11

婁紀剛(1988- )，男，研究生在讀，四川省成都市四川大學華西醫(yī)院骨科，610041。

*本文通訊作者：劉浩