朱建福，王曉露，李婷，王旭，劉壽坤

(1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院十區(qū)創(chuàng)傷骨病科，福建 福安355000；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院病理科，福建 福安355000)

個(gè) 案

Sauvé-Kapandji術(shù)治療陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)掌側(cè)脫位1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

朱建福1，王曉露1，李婷2，王旭1，劉壽坤1

(1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院十區(qū)創(chuàng)傷骨病科，福建 福安355000；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院病理科，福建 福安355000)

下尺橈關(guān)節(jié)脫位大部分為背側(cè)脫位，臨床上不易漏診，而下尺橈關(guān)節(jié)掌側(cè)脫位少見[1]，而臨床醫(yī)生對于該疾病的臨床表現(xiàn)及X線片的閱經(jīng)驗(yàn)不足往往造成漏診，進(jìn)而發(fā)展為陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)掌側(cè)脫位，因而更為少見[2-3]。2011年5月福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院十區(qū)創(chuàng)傷骨病科收治1 例下尺橈關(guān)節(jié)陳舊性掌側(cè)脫位患者，并行Sauvé-Kapandji術(shù)進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男，40 歲，入院前4周，在打漁時(shí)被繩索勒傷右腕部，至右腕部腫痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)生給予草藥外敷，3周后腫脹好轉(zhuǎn)，但仍無法干活，來我院行右腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片提示右側(cè)下尺橈關(guān)節(jié)關(guān)系紊亂(見圖1)，首診醫(yī)師未給予準(zhǔn)確診斷，于傷后4周來我科就診?；颊咴V腕部疼痛，前臂旋轉(zhuǎn)受限。

圖1 右腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示右側(cè)下尺橈關(guān)節(jié)關(guān)系紊亂

查體：右腕部畸形，壓痛，伸屈受限，右前臂固定于旋后位，旋轉(zhuǎn)受限，右手各指活動良好，感覺、血運(yùn)良好。復(fù)查：右腕關(guān)節(jié)CT示右側(cè)下尺橈關(guān)節(jié)掌側(cè)脫位，尺骨莖突骨折(見圖2)。

考慮患者從受傷到我院就診時(shí)已有4周，右側(cè)下尺橈關(guān)節(jié)脫位為陳舊性，無法行閉合手法復(fù)位。決定行Sauvé-Kapandji手術(shù)。取尺側(cè)腕屈肌與尺側(cè)腕伸肌之間縱行切口，保護(hù)尺神經(jīng)背支。尺骨遠(yuǎn)端保留1～1.5 cm，截掉尺骨1.5 cm骨段，去除下尺橈關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨，將尺骨段中的松質(zhì)骨植于下尺橈關(guān)節(jié)之間，2枚螺釘固定下尺橈關(guān)節(jié)，去除尺骨截骨近端部分骨膜，防止骨化和再愈合。

圖2 右腕關(guān)節(jié)CT示右側(cè)下尺橈關(guān)節(jié)掌側(cè)脫位

2 結(jié) 果

術(shù)后石膏托固定3周(見圖3)，去除石膏后開始逐漸主動鍛煉旋轉(zhuǎn)功能及腕部伸屈功能。術(shù)后3個(gè)月開始從事原來工作，并逐漸恢復(fù)至原來工作狀態(tài)。經(jīng)30個(gè)月隨訪患者前臂旋轉(zhuǎn)功能基本恢復(fù)，腕部無明顯疼痛，仍從事打漁工作。右腕關(guān)節(jié)正側(cè)片顯示下尺橈關(guān)節(jié)已融合，尺骨截骨近端萎縮，未發(fā)生再愈合，同時(shí)未發(fā)生尺骨撞擊橈骨(見圖4)。

圖3 術(shù)后復(fù)查X線片提示下尺橈關(guān)節(jié) 復(fù)位良好，內(nèi)固定位置良好

3 討 論

創(chuàng)傷性下尺橈關(guān)節(jié)掌側(cè)脫位非常罕見，最早由Desualt于1877年報(bào)告[4]。容易漏診，其中約50%的病例早期不能得到確診[5-6]，發(fā)展為陳舊性脫位，閉合復(fù)位無法獲得成功，需手術(shù)治療。

3.1 下尺橈關(guān)節(jié)掌側(cè)脫位損傷機(jī)制 下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性由三角纖維軟骨復(fù)合體、下尺橈關(guān)節(jié)掌側(cè)及背側(cè)韌帶共同維持，尺骨頭被限制在橈骨的尺骨切跡內(nèi)，其運(yùn)動軌跡是橈骨圍繞尺骨頭的旋轉(zhuǎn)。旋前時(shí)背側(cè)韌帶緊張，旋后時(shí)掌側(cè)韌帶緊張。當(dāng)極度旋前或旋后時(shí)，造成背側(cè)韌帶或掌側(cè)韌帶及三角纖維軟骨復(fù)合體破裂，出現(xiàn)尺骨頭向背側(cè)脫位或掌側(cè)脫位。臨床上，下尺橈關(guān)節(jié)背側(cè)脫位常見，而掌側(cè)脫位罕見，筆者認(rèn)為其可能與橈骨的尺骨切跡解剖有關(guān)，橈骨尺骨切跡的前緣較大而尖銳，后緣較小而鈍，下尺橈關(guān)節(jié)面向背側(cè)傾斜約30°[7]，因此前方對尺骨頭的骨性覆蓋較背側(cè)大。當(dāng)要發(fā)生下尺橈關(guān)節(jié)掌側(cè)脫位時(shí)，需要更為強(qiáng)大的旋后暴力使其克服掌側(cè)韌帶及三角纖維軟骨復(fù)合體的制約，跨越尺骨切跡前緣并交鎖于該位置。

3.2 下尺橈關(guān)節(jié)掌側(cè)脫位的治療 急性下尺橈關(guān)節(jié)掌側(cè)脫位如能早期獲得診斷，通過手法閉合復(fù)位，石膏托固定于旋前位5～6周可獲得滿意效果[8-9]。即使存在難復(fù)性的下尺橈關(guān)節(jié)掌側(cè)脫位，也可通過切開復(fù)位[10]，而陳舊性掌側(cè)脫位，無法行手法復(fù)位，單存切開復(fù)位后果難以預(yù)測。陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)掌側(cè)脫位因其罕見，因此目前對該損傷的治療經(jīng)驗(yàn)也較少，借鑒下尺橈關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定，可行尺骨頭切除或各種韌帶重建手術(shù)等，但前者仍存在尺骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定以及握力下降，適用于老年患者及對腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)要求不高的患者，而后者術(shù)后需要長時(shí)間固定而且最終仍無法獲得穩(wěn)定的腕關(guān)節(jié)[11]，因此均無法適用于年輕并對腕關(guān)節(jié)功能要求較高的患者。Sauvé-Kapandji術(shù)式1936年由Sauvé和Kapandji提出，其優(yōu)點(diǎn)：a)恢復(fù)前臂的旋轉(zhuǎn)功能優(yōu)于尺骨頭切除，保留尺骨頭及周圍韌帶，有利于腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定。b)術(shù)后固定時(shí)間短，有助于患者術(shù)后恢復(fù)。但目前將該方法用于治療下尺橈關(guān)節(jié)陳舊性掌側(cè)脫位的文獻(xiàn)報(bào)告仍有限。Saito等[3]應(yīng)用Sauvé-Kapandji術(shù)治療3 例慢性下尺橈關(guān)節(jié)掌側(cè)脫位患者，術(shù)后腕部均疼痛消失，并恢復(fù)至原來工作狀態(tài)。王謙等[12]也應(yīng)用Sauvé-Kapandji術(shù)治療3 例下尺橈關(guān)節(jié)陳舊性掌側(cè)脫位，獲得平均2.3年的隨訪，腕關(guān)節(jié)的活動度、疼痛程度及握力情況均獲得良好的恢復(fù)。本例患者采用Sauvé-Kapandji手術(shù)，術(shù)后患者疼痛消失，3個(gè)月回歸原來工作崗位，通過兩年多隨訪，患者仍從事原來工作，腕部手術(shù)病史未影響其工作狀態(tài)。其術(shù)后恢復(fù)情況與上述文獻(xiàn)所獲得結(jié)果相似。因此根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)合本例患者術(shù)后結(jié)果，Sauvé-Kapandji手術(shù)治療陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)掌側(cè)脫位，效果滿意。

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2014-10-27

朱建福(1983- )，男，主治醫(yī)師，福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院十區(qū)創(chuàng)傷骨病科，355000。