閔紅巍，劉克敏，徐峰，顧蕊，亓攀

(首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院骨關(guān)節(jié)康復(fù)科，北京 100068)

關(guān)節(jié)鏡下骨刺切除結(jié)合射頻消融術(shù)治療跟痛癥

閔紅巍，劉克敏*，徐峰，顧蕊，亓攀

(首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院骨關(guān)節(jié)康復(fù)科，北京 100068)

目的 探討關(guān)節(jié)鏡下骨刺切除結(jié)合射頻消融技術(shù)治療跟痛癥的臨床效果。方法 回顧性分析2011年1月至2013年1月共18 例頑固性跟痛癥患者的臨床資料，所有患者都接受了關(guān)節(jié)鏡下骨刺切除結(jié)合射頻消融技術(shù)治療。分別采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)和美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)后足評(píng)分對(duì)患者術(shù)前和術(shù)后患足的疼痛和功能進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 本組均獲隨訪，隨訪時(shí)間10～16個(gè)月，平均12個(gè)月。VAS平均評(píng)分從術(shù)前的(7.17±0.38)分降至術(shù)后的(2.01±0.16)分，AOFAS后足功能評(píng)分從術(shù)前的(57.69±10.94)分升至術(shù)后的(86.89±8.19)分，術(shù)前術(shù)后評(píng)分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下骨刺切除結(jié)合射頻消融技術(shù)治療跟痛癥的效果令人滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)節(jié)鏡；射頻消融；治療；跟痛癥

跟痛癥是臨床上常見(jiàn)病、多發(fā)病，多發(fā)生于40～70 歲的中老年人，多為單側(cè)，也可為雙側(cè)。目前治療方法有很多種，包括休息、口服非甾體類(lèi)抗炎藥[1]、夜間夾板、足部支具[2]、牽拉鍛煉[3]、體外沖擊波[4]、皮質(zhì)類(lèi)固醇激素注射[5]及手術(shù)治療。最近，有學(xué)者采用富血小板血漿、人絨毛膜或肉毒素A注射治療跟痛癥取得了一定的療效[6-8]。但尚無(wú)一種切實(shí)有效的療法。筆者自2011年1月至2013年1月對(duì)18 例頑固性跟痛癥患者實(shí)施了關(guān)節(jié)鏡下骨刺切除結(jié)合射頻消融技術(shù)治療，短期隨訪療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況 本組18 例，其中男性8 例，女性10 例；年齡42～67 歲，平均年齡38 歲。左側(cè)10 例，右側(cè)8 例。入選標(biāo)準(zhǔn)為：a)臨床明確診斷為跟痛癥，病史大于12個(gè)月，均為單側(cè)患??；b)均有不同程度的足跟部疼痛，以晨起負(fù)重時(shí)疼痛明顯，晨起步行5 min后采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)自測(cè)疼痛強(qiáng)度大于5分；c)經(jīng)過(guò)系統(tǒng)保守治療(至少兩種以上方法包括理療、外用藥物、肢體鍛煉、局部類(lèi)固醇注射、穿矯形鞋等)6個(gè)月以上效果不佳，且X線片顯示跟骨可見(jiàn)骨贅形成。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)足跟部曾行手術(shù)治療；b)足跟部有過(guò)創(chuàng)傷或骨折病史；c)患足部有開(kāi)放性創(chuàng)口；d)跟骨脂肪墊病變、跟骨高壓癥、神經(jīng)卡壓等引起的跟痛癥；e)神經(jīng)肌肉功能紊亂(痙攣性馬蹄足，如腦癱、中風(fēng)、腦外傷、糖尿病等)；f)體重指數(shù)大于40 kg/m；g)雙側(cè)跟痛癥。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前于患處標(biāo)記疼痛部位。椎管內(nèi)麻醉成功后患者取仰臥位，常規(guī)皮膚消毒、鋪巾。在患側(cè)大腿根部使用氣囊止血帶，在患足跟骨體部?jī)?nèi)側(cè)，跟骨結(jié)節(jié)的前上方和后上方約2 cm處，分別做一1 cm的皮膚切口，以鈍頭穿刺芯鈍性分離皮下組織和跖筋膜，建立一潛在的人工腔隙。按照關(guān)節(jié)鏡下的三點(diǎn)操作原理，將帶鈍頭的關(guān)節(jié)鏡套管指向跟骨骨刺方向刺穿足底組織，并左右擺動(dòng)使鈍頭的末端觸及跟骨骨刺。置入30°直徑4 mm的關(guān)節(jié)鏡。用刨刀和等離子刀清理跟骨骨刺周?chē)蓴_視野的軟組織，完整地暴露跟骨骨刺。關(guān)節(jié)鏡下探查可觀察到跟骨骨刺位于跟骨結(jié)節(jié)的前下方，跖筋膜的深面。跖筋膜緊張、增厚，表面有結(jié)締組織增生。用磨鉆磨除跟骨骨刺至其表面光滑平坦，術(shù)中拍片證實(shí)跟骨骨刺已經(jīng)完整切除。同時(shí)，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下以射頻清理跖筋膜表面增生及退行性變的纖維結(jié)締組織。術(shù)后患側(cè)足部加壓包扎，抬高患肢體減輕腫脹。鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行小腿三頭肌牽伸訓(xùn)練。術(shù)后第1天即可下床行部分負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后2周恢復(fù)正常的負(fù)重活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定 患者治療過(guò)程中及治療后隨訪期間均停用口服鎮(zhèn)痛藥物。采用VAS和美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)后足功能評(píng)分，分別記錄術(shù)前，術(shù)后1周，3、6、12個(gè)月時(shí)患者的VAS(晨起步行5 min)評(píng)分及術(shù)后3、6及12個(gè)月時(shí)AOFAS后足功能評(píng)分。對(duì)手術(shù)前后足部的疼痛和主動(dòng)活動(dòng)、步態(tài)、穩(wěn)定性等進(jìn)行綜合功能評(píng)定[9]。由同一研究組成員對(duì)患者進(jìn)行VAS和AOFAS 后足評(píng)分，以確保評(píng)定方法的一致性。

2 結(jié) 果

本組18 例患者手術(shù)過(guò)程順利，未發(fā)生切口感染和深靜脈血栓等并發(fā)癥。所有患者均獲隨訪，時(shí)間10～16個(gè)月，平均12個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)。術(shù)前VAS疼痛評(píng)分平均(7.17±0.38)分，術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月分別降至(3.35±0.26)分、(2.11±0.16)分、(2.16±0.19)分、(2.01±0.16)分，與術(shù)前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前AOFAS后足功能評(píng)分為(57.69±10.94)分，術(shù)后3、6、12個(gè)月分別升至(86.58±7.61)分、(86.72±7.78)分、(86.89±8.19)分，與術(shù)前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～7。

圖1 手術(shù)切口示意圖 圖2 跟骨骨刺術(shù)前X線片(箭頭所示) 圖3 骨刺切除結(jié)合射頻消融術(shù)后X線片

圖4 關(guān)節(jié)鏡下顯露跟骨骨刺(箭頭所示) 圖5 關(guān)節(jié)鏡下磨鉆磨除跟骨骨刺(箭頭所示) 圖6 關(guān)節(jié)鏡下刨削跖筋膜(箭頭所示) 圖7 關(guān)節(jié)鏡下跟骨骨刺和跖筋膜清除后(箭頭所示)

3 討 論

根據(jù)Bergmann[10]所述Zacharie可能是描述跟痛癥狀的第一人。1860 年他在討論一種足跟部疾病時(shí)寫(xiě)到患者“晨起時(shí)疼痛明顯，在站立、行走1～2 h后疼痛減輕”。這是跟痛癥典型的癥狀，但在當(dāng)時(shí)沒(méi)有認(rèn)識(shí)。跟痛癥的診斷主要依靠病史和臨床表現(xiàn)。本癥起病隱匿，患者無(wú)創(chuàng)傷史，常主訴足跟部疼痛，尤其是晨起剛負(fù)重時(shí)疼痛明顯。在疾病早期，患者行走一段時(shí)間后癥狀有所緩解。在疾病的晚期，疼痛轉(zhuǎn)為慢性持續(xù)性鈍痛。查體時(shí)足跟處無(wú)炎癥表現(xiàn)，常于跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突處有局限性壓痛。輔助檢查：X線片可表現(xiàn)有跟骨骨刺，但是這不一定與患者的癥狀有關(guān)，因?yàn)椴糠譄o(wú)癥狀患者也可出現(xiàn)跟骨骨刺[11]。X線片還能排除跟骨骨囊腫和應(yīng)力性骨折。MRI檢查可見(jiàn)跖筋膜明顯增厚，其內(nèi)有大小不等的信號(hào)增強(qiáng)區(qū)。B超也可以輔助診斷和治療。

多年來(lái)跟痛癥的發(fā)病原因一直有爭(zhēng)論。1900年P(guān)lettner在患者的X線片上偶然發(fā)現(xiàn)跟骨骨刺。此后，越來(lái)越多的學(xué)者報(bào)道了跟骨骨刺的成因及其與跟痛癥之間的關(guān)系[11-13]。目前，一些學(xué)者認(rèn)為跟骨骨刺與跟痛癥無(wú)關(guān)；也有部分學(xué)者認(rèn)為盡管跟骨骨刺與跟痛癥發(fā)病無(wú)關(guān)，但是骨刺形成后，有些患者又會(huì)加重跟痛的癥狀，甚至成為其新的病因。如同頸腰椎骨質(zhì)增生一樣，單純的跟骨骨刺尚不能稱(chēng)其為癥，但當(dāng)跟骨骨刺合并了無(wú)菌性炎癥產(chǎn)生局部癥狀，甚至影響跟骨的負(fù)重時(shí)，則跟骨骨刺即成為致病原因了。因此對(duì)于跟骨骨刺的病因?qū)傩圆荒芤桓欧穸ɑ蚩隙?，?yīng)當(dāng)具體看待。同樣，跟痛癥手術(shù)中跟骨骨刺的處理也存在著爭(zhēng)議。

根據(jù)英國(guó)解剖學(xué)家Hicks的描述：跖筋膜起始于跟骨結(jié)節(jié)前側(cè)的跖側(cè)面，以后分成幾束，終止于跖趾關(guān)節(jié)的跖板、屈肌腱鞘和足趾近節(jié)趾骨的基底部。跖筋膜繞過(guò)諸跖骨頭關(guān)節(jié)面的圓弧部被拉向遠(yuǎn)側(cè)，處于一種恒定的張力之下。跖筋膜緊張可以使足弓升高，并使跖筋膜的起點(diǎn)處受到牽拉。這種反復(fù)的牽拉在跖筋膜起點(diǎn)處造成慢性損傷，發(fā)生囊狀退行性病變。這正是查體時(shí)最常發(fā)現(xiàn)的壓痛點(diǎn)。這種情況與肱骨外上髁炎(網(wǎng)球肘)非常相似，因此有學(xué)者稱(chēng)之為網(wǎng)球跟。由于局部組織受到反復(fù)的牽拉損傷，形成慢性炎癥，使組織胺類(lèi)等炎性物質(zhì)釋放，刺激局部的神經(jīng)血管，產(chǎn)生疼痛等癥狀。

對(duì)于大部分跟痛癥患者，保守治療能取得滿意的療效。如果經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的保守治療6個(gè)月以上，患者的癥狀仍未得到明顯緩解，可考慮手術(shù)治療。手術(shù)方法主要分為開(kāi)放性手術(shù)和微創(chuàng)性手術(shù)兩大類(lèi)。開(kāi)放性手術(shù)包括跖筋膜切斷術(shù)、神經(jīng)松解術(shù)、跟骨骨刺切除術(shù)、跟骨鉆孔減壓術(shù)等。微創(chuàng)性手術(shù)包括關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)、針切法、B超引導(dǎo)下經(jīng)皮切斷術(shù)等。目前對(duì)這些手術(shù)方法缺乏隨機(jī)對(duì)照的研究，故很難判斷哪種方法療效更好。Barrett等[14]報(bào)道652 例由25個(gè)骨科醫(yī)生在關(guān)節(jié)鏡下完成的跟痛癥手術(shù)，成功率高達(dá)97%。關(guān)節(jié)鏡下射頻消融術(shù)是治療跟痛癥的一種新的微創(chuàng)技術(shù)，它可以刺激局部血管生長(zhǎng)，協(xié)助調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和αV整合素等多種生長(zhǎng)因子，改善局部血液供應(yīng)，促進(jìn)跖筋膜的愈合。Tasto等[15]認(rèn)為射頻消融術(shù)引起的抗傷害反應(yīng)是導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛迅速緩解的原因。Weil等[16]對(duì)10 例經(jīng)保守治療無(wú)效的頑固性跟痛癥患者采用射頻消融術(shù)治療，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，90%患者疼痛得到緩解。El shazly等[17]對(duì)22 例跟痛癥患者行關(guān)節(jié)鏡下跖筋膜部分切斷術(shù)，并結(jié)合跟骨鉆孔減壓和跟骨骨刺切除術(shù)，所有患者均取得了較好的療效。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，不少學(xué)者將其應(yīng)用于跟痛癥的治療，在關(guān)節(jié)鏡下可行跖腱膜松解、跟骨骨刺切除、足底神經(jīng)松解減壓等治療，均取得了滿意的療效[18-19]。

對(duì)于保守治療效果較差的頑固性跟痛癥，應(yīng)該考慮到其發(fā)病可能與多種因素有關(guān)，因此術(shù)中應(yīng)特別注意手術(shù)治療的徹底性。本組病例術(shù)中均在關(guān)節(jié)鏡下同時(shí)行跟骨骨刺切除和跖筋膜表面射頻消融治療，同時(shí)消除了跟痛癥形成的幾個(gè)重要因素，取得了滿意的療效。術(shù)中必須切除跟骨結(jié)節(jié)前下方內(nèi)、外兩側(cè)的跟骨骨刺。在筆者這種手術(shù)方式中，首先切除靠近內(nèi)側(cè)的跟骨骨刺。這是因?yàn)閮?nèi)側(cè)跟骨骨刺距離切口較近，便于顯露。另一方面，內(nèi)側(cè)跟骨骨刺切除后有利于外側(cè)跟骨骨刺的顯露與切除。由于跟骨骨刺是跟痛癥發(fā)病的重要因素之一，同時(shí)跟骨骨刺本身對(duì)患者的心理造成很大的影響。因此我們要求徹底切除跟骨骨刺，同時(shí)在術(shù)中拍X線片進(jìn)行確認(rèn)。另外，跖腱膜是足底的重要結(jié)構(gòu)，對(duì)維持足弓、緩解震蕩有重要意義，對(duì)跖筋膜進(jìn)行射頻消融治療，既消除了病因，又保持了跖腱膜的相對(duì)完整。

本術(shù)式與傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)相比，具有以下優(yōu)勢(shì)：a)由于創(chuàng)口只有1～1.5 cm，因此手術(shù)切口和瘢痕小，術(shù)后患者疼痛輕，減輕了患者的痛苦。b)術(shù)后恢復(fù)快，縮短了住院時(shí)間，降低了治療費(fèi)用。c)關(guān)節(jié)鏡下可直視病變位置及程度，使得手術(shù)治療更為直觀和確切。但是，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)需一定的設(shè)備，同時(shí)對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高，要求接受專(zhuān)業(yè)的技術(shù)培訓(xùn)并熟悉足部解剖，否則容易出現(xiàn)脛神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

本研究的不足在于，缺乏術(shù)后長(zhǎng)期隨訪資料，統(tǒng)計(jì)病例也相對(duì)較少。同時(shí)，沒(méi)有設(shè)置對(duì)照組。在將來(lái)，仍需要長(zhǎng)期的隨訪和前瞻性對(duì)照研究來(lái)確定此技術(shù)的有效性。總之，本回顧性研究總結(jié)了關(guān)節(jié)鏡下跟骨骨刺切除結(jié)合射頻消融技術(shù)治療頑固性跟痛癥的臨床效果，術(shù)后短期隨訪療效比較確切，術(shù)后長(zhǎng)期療效有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。

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中國(guó)康復(fù)研究中心科研項(xiàng)目(2011-33)；*本文通訊作者：劉克敏

1008-5572(2015)04-0370-04

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2014-06-25

閔紅巍(1971- )，男，副主任醫(yī)師，首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，100068。