賀莉，全亞洲，王浩

(1.陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院骨科，陜西 西安 710001；2.中國人民解放軍323醫(yī)院影像科，陜西 西安 710001；3.陜西省西安市中心醫(yī)院血液科，陜西 西安 710001)

2例多發(fā)性骨髓瘤誤診原因分析并文獻復習

賀莉1，全亞洲2，王浩3

(1.陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院骨科，陜西 西安 710001；2.中國人民解放軍323醫(yī)院影像科，陜西 西安 710001；3.陜西省西安市中心醫(yī)院血液科，陜西 西安 710001)

目的 分析多發(fā)性骨髓瘤常見誤診原因，以提高對該病的認識，從而減少誤診。方法 回顧分析2 例多發(fā)性骨髓瘤患者診療經(jīng)過。男性1 例，62 歲，以腰背部及雙髖部疼痛為主癥，既往有痛風病史，實驗室檢查有貧血、低蛋白、血沉加快，MRI提示骨質疏松及骨髓異常信號，經(jīng)骨髓穿刺確診。女性1 例，78 歲，以腰背部及胸肋部疼痛為主癥，既往有直腸癌手術史，實驗室檢查有貧血、肝功異常、血沉加快、鐵蛋白升高，MRI提示骨質疏松及胸腰椎壓縮骨折。骨密度提示骨質疏松，核素掃描異常，經(jīng)骨髓穿刺確診。結果 2 例患者均以骨痛為首發(fā)癥狀，實驗室檢查有貧血、腎功能不全、血沉加快、低蛋白等表現(xiàn)，影像學表現(xiàn)為骨質疏松和(脊柱)壓縮骨折，早期被誤診，后經(jīng)過分析實驗室檢查異常原因，重視MRI檢查中骨髓異常信號特征，做骨髓穿刺后明確診斷。結論 多發(fā)性骨髓瘤患者常有骨痛、貧血等癥狀，易被誤診為原發(fā)性骨質疏松，應仔細鑒別，以減少誤診發(fā)生。

多發(fā)性骨髓瘤；誤診；分析

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)于1873年由Rustiky正式命名，是一種單克隆的漿細胞異常增生，致使侵犯骨髓的一種惡性腫瘤，又稱骨髓瘤，漿細胞瘤或Kaheler病。本病以骨髓中異常漿細胞惡性增殖并浸潤骨骼及軟組織為特點，多侵犯顱骨、肋骨、脊柱與長骨近段，偶爾發(fā)生在其他組織。首發(fā)癥狀以骨骼疼痛、貧血、腎功能不全最為常見，多數(shù)患者初次并非血液科就診，造成誤診率高達69.1%[1]。以腰背痛為主要癥狀的血液系統(tǒng)疾病在骨科門診占據(jù)一定比例，這些血液系統(tǒng)疾病起病隱匿，臨床癥狀缺乏特異性，極易被誤診為骨質疏松、腰肌勞損、脊柱壓縮骨折、腰椎間盤突出、強直性脊柱炎等[2]。筆者就臨床遇到的2 例誤診患者總結報告如下，希望引起臨床相關科室醫(yī)生的重視，以減少誤診誤治。

1 病例資料

典型病例1為62 歲男性，陜西省西安市人，于2012年10月18日以“腰部及雙髖部疼痛1年加重1周”為主訴收住西安市中醫(yī)醫(yī)院骨科。既往有痛風病史2年，自服“別嘌醇片”有效。否認家族遺傳病史，否認高血壓、糖尿病史。查體：身高175 cm(既往身高180 cm)，體重60 kg(既往體重70 kg)，艱難步態(tài)，攙扶入病房，貧血貌，腰骶部壓痛(+)，雙髖關節(jié)活動受限，雙側“4”字征(+)，下肢肌力4級，肌張力正常。病史：患者于1年前無明顯原因出現(xiàn)腰部疼痛，起初未重視，后逐漸伴隨右髖部疼痛，曾在當?shù)乜h醫(yī)院就診拍腰椎X線片，未見明顯異常，經(jīng)過外貼膏藥并休息后癥狀可緩解。1周前因勞累后腰部疼痛加重，且伴隨雙側髖部疼痛，以右髖部為主，行走困難，精神差。入院后做胸椎、腰椎、髖關節(jié)MRI提示胸椎、腰椎及股骨骨髓信號彌漫性改變，發(fā)生溶骨性破壞，局部骨質破壞、中斷，伴胸腰椎不均勻骨質疏松(見圖1)。雙能X線吸收測量(dual energy X-ray absorptionmetry，DEXA)骨密度提示腰椎t值為-3.8，髖部t值為-2.9。入院常規(guī)檢查：血常規(guī)提示紅細胞2.62×1012/L(參考值3.5×1012～5.5×1012/L)，血紅蛋白90 g/L(參考值110～160 g/L)，血小板141.4×109/L(參考值100～300/L)，淋巴細胞比率48.04%(參考值20%～40%)，尿常規(guī)：潛血2+，肝功十項中總蛋白98.2 g/L(參考值60～85 g/L)，血清白蛋白24.8 g/L(參考值30～55 g/L)，血清尿酸558 μmol/L(參考值125～410 μmol/L)，血清鈣3.1 mmol/L(參考值2.0～2.9 mmol/L)，血清鉀3.32 mmol/L(參考值3.5～5.7 mmol/L)，血沉123 mm/h(參考值0～15 mm/h)。入院后診斷為骨質疏松，腰椎壓縮骨折，股骨頭無菌性壞死，痛風性腎病，腎性貧血。給予碳酸鈣D3口服600 mg，1次/d，骨化三醇膠丸0.25 μg，2次/d，依降鈣素注射液(斯迪諾)10 U，肌肉注射隔日1次。經(jīng)過治療1周癥狀未減輕，復查腎功六項血清尿酸升高751 μmol/L，尿素22.21 mmol/L(參考值2.5～8.2 mmol/L)，肌酐252 μmol/L(參考值44～124 μmol/L)，血清鉀3.41 mmol/L，血清鈣3.10 mmol/L，內(nèi)生肌酐清除率32.03 mL/min(參考值82～125 mL/min)，尿蛋白定量555 mg/24 h(參考值28～140 mg/24 h)，停服鈣爾奇D及骨化三醇，改依降鈣素注射液為10U，每日1次，使用自制中藥“降氮排毒液”直腸滴注，繼續(xù)治療4 d復查肝功：總蛋白90.5 g/L，白蛋白20.9 g/L，尿素14.27 mmol/L，肌酐179 μmol/L，尿酸308 μmol/L，內(nèi)生肌酐清除率58.44 mL/min，尿蛋白983.37 mg/24 h。轉入腎病科治療3 d后行骨髓穿刺確診為“多發(fā)性骨髓瘤Ⅲ期B”(見圖2)。轉入西安市中心醫(yī)院血液病科繼續(xù)治療。給予調節(jié)免疫、支持對癥治療及VAD方案化療。全身化療治療29 d后病情惡化，出現(xiàn)自發(fā)性肋骨骨折，吸入性肺炎，多臟器功能衰竭，經(jīng)搶救無效死亡。

典型病例2為78 歲女性，江蘇省徐州市人，于2012年4月26日以“腰背部疼痛伴胸脅部疼痛半年加重1周”為主訴入住西安市中醫(yī)醫(yī)院骨科。2002年在外院行“直腸癌切除造瘺手術”。否認家族遺傳病史，否認高血壓、糖尿病史。查體：身高155 cm，體重50 kg，抬入病房，胸廓無畸形，胸廓壓痛(+)，腰椎壓痛(+)，雙髖關節(jié)活動基本正常，下肢肌力5級，肌張力正常。病史：患者于半年前因掛窗簾時不慎扭傷腰部出現(xiàn)腰背部疼痛，在咸陽某醫(yī)院就診，攝全脊柱MRI提示頸椎C5～6，C6～7椎間盤突出，T10、L1椎體壓縮骨折，按照老年性骨質疏松給予“密蓋息”肌肉注射40 U，隔日1次，碳酸鈣D3口服600 mg，1次/d，阿法迪三口服0.25 μg，2次/d。經(jīng)過治療疼痛減輕，后給予胸腰椎外固定支具固定，1周前無明顯原因腰背部疼痛加重伴胸脅部疼痛，入住我科。入院后拍胸腰椎正側位片提示胸腰椎骨質疏松并T10及L1椎體呈雙凹征，DEXA骨密度提示腰椎t值為-4.0，實驗室檢查血常規(guī)提示紅細胞3.14×1012/L，血紅蛋白104 g/L，血小板84×109/L，單核細胞比率14.5%(參考值3%～12%)，尿常規(guī)未見異常，肝功十項中血清堿性磷酸酶正常93 U/L(參考值12～150 U/L)，血清總蛋白92.5 g/L，白蛋白34.4 g/L，血清尿素18.66 mmol/L，血清鈣2.3 mmol/L，血清磷1.3 mmol/L(參考值0.8～1.5 mmol/L)，腫瘤標志物鐵蛋白大于2 000 ng/mL(參考值11～306.8 ng/mL)，血沉67 mm/h。按照老年性骨質疏松給予碳酸鈣D3口服600 mg，1次/d，骨化三醇0.5 μg，1次/d，依降鈣素注射液肌肉注射10 U，隔日1次，并靜脈點滴伊班膦酸鈉(艾本)2 mg/次。治療后腰背部疼痛略有減輕，10 d后復查血常規(guī)、肝功、腎功、電解質未見明顯改變，血沉57 mm/h，但全身骨痛再次加重，前往西安市中心醫(yī)院做同位素骨掃描提示胸骨，T8、T9、T10、L3椎體可見核素濃集灶，多個肋骨可見較規(guī)則“串珠樣”核素增高灶?？紤]多發(fā)性骨病變，建議CT及骨髓穿刺明確診斷。但家屬因個人原因暫時未做，出院后繼續(xù)應用伊班膦酸鈉靜脈點滴2 mg，每月1次，使用兩次后疼痛可緩解，再未繼續(xù)治療用藥。于2013年3月無明顯原因出現(xiàn)便血，在咸陽某醫(yī)院消化科住院，做直腸鏡及胃鏡檢查未見異常，后經(jīng)骨髓穿刺確診多發(fā)性骨髓瘤，建議轉血液科繼續(xù)治療，患者拒絕進一步檢查及治療，自動出院，出院后在當?shù)蒯t(yī)院口服藥物并靜脈點滴止血藥，后便血消失，但一直全身骨痛并乏力，很少能夠下地獨自行走，靠“氨芬羥考酮”等鎮(zhèn)痛藥維持。于2014年4月5日昏迷，經(jīng)搶救無效死亡。

圖1 MRI示骨髓瘤組織侵犯骨髓，發(fā)生溶骨性破壞， 局部骨質破壞、中斷，伴不均勻骨質疏松

圖2 骨髓穿刺病理：骨髓增生明顯活躍，脂肪細胞減少，間質大片漿液性變，漿細胞明顯增生，粒細胞增生受抑(HE，×100)

2 討 論

多發(fā)性骨髓瘤是漿細胞惡性變引起的疾病，多數(shù)患者以骨痛起病，因漿細胞是分泌免疫球蛋白的細胞，所以絕大部分的多發(fā)性骨髓瘤患者的血液和尿液可以檢測到大量異常免疫球蛋白，也就是所謂的M蛋白[3]。本病主要依據(jù)以下3方面實驗室檢查：a)骨髓：出現(xiàn)一定比例的異常漿細胞(骨髓瘤細胞主要為原始漿細胞或幼稚漿細胞)或組織活檢證實為骨髓瘤細胞。b)血清中出現(xiàn)大量單克隆免疫球蛋白(單克隆免疫球蛋白可在血清蛋白電泳的γ區(qū)或β區(qū)或α2區(qū)出現(xiàn)一窄底高峰，又稱M蛋白)或尿單克隆免疫球蛋白輕鏈(即尿本周蛋白)。c)無其他原因的溶骨性病變或廣泛骨質疏松[4]。文中涉及的兩組病例均以腰背部、髖部、胸肋部疼痛等骨痛為首發(fā)癥狀，實驗證明了免疫固定電泳技術是一種特異性、靈敏度、準確性很好的能快速分離及鑒別單克隆M蛋白的最直觀的方法。

臨床上對于本病的誤診原因較多，總結主要有以下幾種誤診情況存在。a)因較多患者臨床主要表現(xiàn)為骨痛、貧血、食欲缺乏，骨痛以脊柱(頸椎、胸椎、腰椎)及髂骨、肋骨為主，均有局限性骨壓痛，亦以腰椎、胸椎、頸椎及肋骨、髂骨壓痛明顯，其中以腰椎壓縮性骨折、胸椎壓縮性骨折及股骨頸骨折表現(xiàn)較多。本組2 例均有胸腰椎壓縮骨折表現(xiàn)。而臨床醫(yī)生對病理性骨折主觀臆斷，存在思維偏差，分析病情缺乏整體觀念，孤立地對待某一臨床癥狀或醫(yī)技檢查，忽視其他表現(xiàn)，是導致誤診的主要原因[5]。b)由于在首診以骨痛為首發(fā)癥狀的患者在骨科門診就診后常規(guī)做X線、CT及MRI檢查，當發(fā)現(xiàn)有椎體壓縮骨折后進一步會做DEXA骨密度測定，當骨密度提示為骨質疏松時，通常被誤診為原發(fā)性骨質疏松。骨質疏松的病理異常包括骨礦物質丟失、骨基質減少、骨髓脂肪成分增加和水分含量降低等改變[6]。多發(fā)性骨髓瘤為骨髓漿細胞惡性增生，侵犯骨髓，致廣泛溶骨性破壞及骨質疏松[7]，盡管都有骨質疏松，但兩者引起不同的骨髓改變。MRI對椎體局部溶骨性破壞及骨皮質中斷征像對多發(fā)骨髓瘤的診斷，具有重要意義，可清楚顯示骨髓及骨皮質變化[8]，有助于鑒別原發(fā)性骨質疏松。首先骨質疏松癥的正常骨髓內(nèi)脂肪增多沉積，伴隨含水量減少，在磁共振下，加權像表現(xiàn)為不均勻斑片狀高信號影，為骨質疏松骨髓內(nèi)脂肪沉積的結果；惡性腫瘤侵犯骨髓，組織中含水量較多，顯示等或高信號背景下不均勻斑片狀的骨髓瘤組織侵潤或置換低信號影；其次，良性骨質疏松，其骨皮質連續(xù)、完整，無骨膜反應；惡性骨髓瘤，其骨皮質中斷、破壞，可見骨膜反應，局部見膨脹性改變。c)多發(fā)性骨髓瘤在臨床有時會和脊柱腫瘤骨轉移相鑒別[9]。據(jù)調查，顱骨及下頜骨病變發(fā)生率，前者均明顯高于骨轉移瘤。而且MM不僅破壞椎弓，還破壞椎弓以外附件，膨脹性骨破壞的CT表現(xiàn)。除對于病史的詢問有助于判斷外，影像學檢查也有相當重要的鑒別意義。骨轉移瘤骨膨脹性改變輕，對臨近軟組織為浸潤性改變，在病變范圍分布不規(guī)則高密度的斑點狀殘留骨或腫瘤骨。d)多發(fā)性骨髓瘤患者(被誤診前做)實驗室檢查發(fā)現(xiàn)有腎功能不全[10]，如血清尿酸、肌酐升高、尿蛋白升高及肌酐清除率下降等，加之部分患者既往有痛風病史，未進行正規(guī)治療及監(jiān)測，更容易在化驗出現(xiàn)腎功能異常時被誤診為慢性腎功能不全，使得治療方面把疾病的一個并發(fā)癥當作主要疾病去分析治療，導致更長時間的誤診，最終延誤病情。第1 例患者在被誤診為原發(fā)性骨質疏松同時被誤診為痛風性腎病，并腎功能不全。因此當患者出現(xiàn)骨痛并腎功能不全，既往無明確慢性腎病史的情況下，一定要想到多發(fā)性骨髓瘤可能，盡早做骨髓穿刺以明確診斷。e)對于無明顯有出血史表現(xiàn)為貧血的患者，有不明原因的血沉加快、血鈣增高、免疫球蛋白增高、白球比例倒置[11]，但無慢性肝病病史且轉氨酶無明顯升高者，經(jīng)過B超排除肝、膽疾病，肝炎系列檢查排除病毒性肝炎及自身免疫性肝炎者，更需要進一步查找貧血原因，高度懷疑血液系統(tǒng)疾病，在蛋白電泳，尿本周蛋白的排查下，盡快做骨髓穿刺以排除是否有MM可能，最重要的是要提高對本病的認識。

總之，多發(fā)性骨髓瘤是一種危害嚴重，死亡率極高的血液系統(tǒng)疾病，由于早期癥狀隱匿，出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)后很難直接到血液科就診，在診治過程中很容易被誤診誤治。加強對疾病的全面認識，詳細詢問病史，認真細致地進行體格檢查，進行全面的實驗室及影像學檢查是防止誤診的關鍵。

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1008-5572(2015)04-0363-04

R733.3

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2014-08-20

賀莉(1973- )，女，副主任醫(yī)師，陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院骨科，710001。